Abstract
Lo scopo del presente caso è di descrivere il trattamento ortodontico-chirurgico di una paziente di 17 anni e 9 mesi con una malocclusione di III classe, scarsa estetica facciale e protrusione mandibolare e del mento. Aveva significative discrepanze anteroposteriori e trasversali, un profilo concavo e una chiusura tesa delle labbra. Intraoralmente, aveva un overjet negativo di 5 mm e un overbite di 5 mm. Gli obiettivi del trattamento erano di correggere la malocclusione, l’estetica del viso e anche di restituire la funzione corretta. Le procedure chirurgiche comprendevano un’osteotomia Le Fort I per l’espansione, l’avanzamento, l’impattazione e la rotazione della mascella per correggere l’inclinazione del piano occlusale. C’erano 2 mm di impattazione della porzione anteriore della mascella e 5 mm di estrusione nella regione posteriore. Un’osteotomia sagittale bilaterale è stata eseguita per consentire la rotazione in senso antiorario della mandibola e la proiezione anteriore del mento, accompagnando il piano occlusale mascellare. La fissazione interna rigida è stata utilizzata senza alcuna fissazione intermascellare. Si è concluso che queste procedure sono state molto efficaci nel produrre un risultato estetico facciale piacevole, mostrando stabilità 7 anni dopo il trattamento.
1. Introduzione
Le discrepanze occlusali e le deformità dentali e facciali moderate e gravi negli adulti di solito richiedono un trattamento combinato con ortodonzia e chirurgia ortognatica per ottenere risultati ottimali, stabili, funzionali ed estetici. Gli obiettivi fondamentali dell’ortodonzia e della chirurgia ortognatica sono quelli di soddisfare i reclami dei pazienti, stabilire risultati funzionali ottimali e promuovere buoni risultati estetici. Per raggiungere questo obiettivo, l’ortodontista e il chirurgo devono essere in grado di diagnosticare correttamente le deformità dentali e scheletriche e stabilire un piano di trattamento adeguato per quel paziente. La malocclusione di classe III è un’anomalia difficile da comprendere. Gli studi condotti per identificare le caratteristiche eziologiche della malocclusione di classe III hanno dimostrato che la deformità non è limitata alle mascelle, ma coinvolge l’intero complesso craniofacciale. La maggior parte dei soggetti con malocclusioni di Classe III hanno combinazioni di componenti scheletriche e dentoalveolari. I fattori che contribuiscono all’anomalia sono complessi.
Nei casi di Classe III scheletrica, può essere difficile ottenere un risultato occlusale eccellente solo con il trattamento ortodontico e mantenere un’occlusione stabile dopo il trattamento. Ci sono tre opzioni di trattamento principali per la malocclusione scheletrica di classe III: modifica della crescita, compensazione dentoalveolare e chirurgia ortognatica. La modifica della crescita dovrebbe essere iniziata prima dello scatto di crescita puberale; dopo, solo due opzioni sono possibili. Pertanto, il trattamento della malocclusione scheletrica di classe III in un adulto richiede la chirurgia ortognatica combinata con il trattamento ortodontico convenzionale che mira a migliorare l’autostima e raggiungere un’occlusione normale e il miglioramento dell’estetica del viso. Proffit et al. hanno scoperto che le caratteristiche psicologiche piuttosto che morfologiche sono probabilmente la ragione principale per cui un individuo decide di accettare o meno la chirurgia. Bell et al. hanno anche sottolineato che la decisione della chirurgia era principalmente legata all’autopercezione dei pazienti.
Il trattamento chirurgico della malocclusione di classe III include, nella maggior parte dei casi, la retrusione mandibolare, la protrusione mascellare, o una combinazione di entrambi. La rotazione mandibolare in senso orario può anche fornire lo stesso risultato della retrusione mandibolare, quando è consentito l’aumento dell’altezza della faccia anteriore inferiore. Pertanto, l’obiettivo di questo articolo è quello di presentare un caso di una malocclusione scheletrica di classe III trattata ortodonticamente. Anche se il problema sembrava essere una mandibola protrusa, la chirurgia ortognatica ha incluso una rotazione in senso antiorario del piano occlusale mandibolare con avanzamento del pogonion, segmentazione della mascella con avanzamento ed espansione, e protrusione chirurgica del mento. I pro e i contro di queste procedure sono discussi.
2. Presentazione del caso
Una donna di 17 anni e 9 mesi, che ha avuto il menarca a 12 anni, è venuta per un trattamento ortodontico allo studio ortodontico privato con le principali lamentele di una scarsa estetica facciale associata alla protrusione mandibolare e del mento. Clinicamente, la paziente non presentava un equilibrio facciale accettabile; il profilo dei tessuti molli era concavo, con chiusura delle labbra tesa. Gli esami intraorali e il calco dentale hanno dimostrato gravi rapporti molari e canini di III classe, (molari di III classe a 3/4 di cuspide sul lato destro e di III classe a cuspide intera sul lato sinistro). L’analisi dello spazio è stata eseguita all’inizio del trattamento per valutare lo spazio, ma non è stata trovata alcuna discrepanza. È stata anche eseguita un’analisi dell’affollamento ed è stato trovato un modello di discrepanza negativo di 1 mm. L’arcata mascellare era costretta, con crossbite anteriore e posteriore, l’arcata mandibolare mostrava un leggero affollamento anteriore, e c’era un overjet negativo di 5 mm e un overbite di 3 mm. Le linee mediane mascellari e mandibolari coincidevano con la linea mediana del viso. I terzi molari mandibolari e il secondo premolare mascellare destro erano impattati (Figure 1, 2, 3 e 11 e Tabella 1).
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Gli obiettivi primari del trattamento erano di correggere il rapporto canino di III classe, overjet e overbite e soprattutto di migliorare l’estetica del viso. Gli obiettivi di trattamento complementari erano di stabilire una buona occlusione funzionale e stabile e di migliorare le caratteristiche del sorriso e l’estetica dentale.
4. Alternative di trattamento
Una delle opzioni di trattamento consisteva nell’estrazione del secondo premolare mascellare destro impattato e dei terzi molari mandibolari, seguita dall’espansione mascellare rapida assistita chirurgicamente per migliorare l’arco mascellare ristretto e l’estrazione dei primi premolari mandibolari. L’uso di mini-impianti come ancoraggio mandibolare aiuterebbe a ridurre l’overjet e a correggere il leggero affollamento anteriore mandibolare, con conseguenti rapporti molari di I e III classe sui lati destro e sinistro, rispettivamente, e rapporti canini di I classe.
L’altra alternativa di trattamento sarebbe l’estrazione del secondo premolare mascellare destro impattato e dei terzi molari mandibolari, seguita da un’espansione mascellare rapida assistita chirurgicamente per migliorare l’arco mascellare ristretto e il setback mandibolare.
La terza opzione includeva l’estrazione del secondo premolare mascellare destro impattato e dei terzi molari mandibolari seguiti da un’espansione mascellare segmentata assistita chirurgicamente associata ad avanzamento e impattazione e rotazione antioraria della mandibola con avanzamento del pogonion e protrusione chirurgica del mento.
Le opzioni di trattamento sono state presentate al paziente e discusse. Poiché la paziente era molto preoccupata di migliorare la sua estetica facciale e la mascella sembrava essere retrusa, la terza opzione è stata scelta perché sarebbe stata eseguita in un solo intervento chirurgico.
5. Progressi del trattamento
La preparazione ortodontica preoperatoria è stata condotta con apparecchi fissi pre-regolati da 0,022 × 0,030 pollici. Dopo l’estrazione del secondo premolare mascellare destro e dei terzi molari mandibolari, sono stati eseguiti il livellamento e l’allineamento con fili di Nitinol e acciaio inossidabile di spessore progressivamente crescente. Dopo il livellamento e l’allineamento, fili d’arco rettangolari in acciaio inossidabile da 0,021 × 0,025 pollici sono stati posizionati nelle arcate mascellari e mandibolari in preparazione alla chirurgia. I ganci Kobayashi furono poi attaccati a tutte le staffe in entrambe le arcate per consentire il posizionamento di elastici intermascellari da 1/4 di pollice dopo la chirurgia (Figura 4). La fase ortodontica prechirurgica è durata 11 mesi.
Le procedure chirurgiche includevano un’osteotomia Le Fort I per espansione, avanzamento, impattazione e rotazione della mascella per correggere l’inclinazione del piano occlusale. C’erano 2 mm di impattazione della porzione anteriore della mascella e 5 mm di estrusione nella regione posteriore. Un’osteotomia sagittale bilaterale è stata eseguita per consentire la rotazione in senso antiorario, accompagnando il piano occlusale mascellare. È stata eseguita un’osteotomia orizzontale della sinfisi mandibolare. Questa genioplastica è stata eseguita a causa dell’impatto che altre osteotomie facciali previste hanno causato sulla prominenza del mento. La fissazione interna rigida con placche e viti in titanio di 2 mm è stata utilizzata senza alcuna fissazione intermascellare (Figura 5).
Durante il periodo post-operatorio, sono stati eseguiti test sensoriali e oggettivi per monitorare le perdite di sensibilità previste. Bianchini, 1995, afferma che la perdita di sensibilità in una chirurgia ortognatica può avvenire parzialmente (parestesia o ipoestesia) o completamente (anestesia), causata da microdanni o compressioni nervose. Queste alterazioni menzionate possono recuperare spontaneamente; tuttavia, se si verifica una lesione completa nel nervo alveolare inferiore, si determina un’anestesia definitiva. Questo deficit di sensibilità può verificarsi nella regione mentale, nella regione dentoalveolare mandibolare e nel labbro inferiore, quando si eseguono osteotomie mandibolari. I test sensoriali sono stati eseguiti utilizzando spazzole sintetiche di vari calibri, mentre i test termici sono stati valutati utilizzando aghi di vari calibri nella regione del labbro inferiore bilateralmente. Il ritorno delle sensazioni normali è stato osservato nel quarto mese dopo l’intervento. Considerando i rapporti del paziente sul miglioramento delle sensazioni, non è stato necessario alcun trattamento speciale. Dopo sette anni, la neurosensibilità era normale, l’apertura della bocca era di 40 mm e le funzioni mandibolari erano totalmente normali.
Dopo la chirurgia ortognatica, è stata eseguita una rifinitura ortodontica per ottenere una migliore interdigitazione dei denti. Il paziente è stato istruito a portare elastici intermascellari verticali per 20 ore al giorno per 45 giorni e poi ridurre gradualmente il tempo di usura. L’equilibratura occlusale è stata eseguita dopo la rimozione dell’apparecchio per perfezionare i contatti interocclusali. Sono stati posizionati un retainer Hawley mascellare e un retainer mandibolare fisso da canino a canino. La durata totale del trattamento è stata di 20 mesi (Figura 8).
Le fotografie del viso dopo il trattamento mostrano un miglioramento del profilo del viso. Il paziente era soddisfatto dei suoi denti, del profilo e della linea del sorriso. L’occlusione finale mostra un rapporto canino di I classe su entrambi i lati e un overjet e overbite normali (Figure 6, 7 e 11).
Gli incisivi mascellari erano inclinati labialmente e leggermente sporgenti, gli incisivi mandibolari erano inclinati lingualmente e retrusi, e c’era una riduzione della convessità facciale (Tabella 1). Il riassorbimento radicolare era minimo (Figura 10). Aumenti trasversali di 4 mm sono stati osservati nella regione intercanina (da 49 mm a 53 mm) e nella regione intermolare (da 63 mm a 68 mm). La sovrapposizione dei tracciati cefalometrici mostra l’avanzamento mascellare e la rotazione mandibolare in senso antiorario, proiettando il mento anteriormente (Figura 11).
Il caso è rimasto stabile 7 anni dopo il trattamento (Figure 10 e 11 e Tabella 1); gli incisivi mascellari e mandibolari avevano un leggero aumento della loro inclinazione buccolinguale positiva. Il profilo molle e il pogonion avevano un lieve avanzamento 7 anni dopo il trattamento, probabilmente a causa di una crescita tardiva della mandibola del paziente. Possiamo vedere solo un piccolo diastema tra gli incisivi centrali mascellari che non dava fastidio al paziente, quindi non è stato preso alcun provvedimento (Figura 9).
6. Discussione
La correzione della costrizione mascellare è una parte importante del piano di trattamento chirurgico-ortodontico. L’osteotomia segmentaria Le Fort I è considerata una procedura efficace per correggere le carenze trasversali. Mentre l’espansione mascellare rapida assistita chirurgicamente (SARME) viene eseguita come primo passo di un approccio in 2 fasi, l’osteotomia segmentaria Le Fort I viene eseguita in concomitanza con l’osteotomia. Poiché l’espansione richiede tempo e un periodo di guarigione postoperatorio è necessario dopo la SARME, l’intero tempo del trattamento ortodontico chirurgico può essere prolungato. Durante la pianificazione del trattamento, alcuni fattori per decidere tra SARME e Le Fort I segmentale dovrebbero essere considerati: la presenza di altri problemi mascellari, l’entità del deficit di larghezza, e la stabilità.
Per quanto riguarda la stabilità, è noto che l’espansione mascellare è il movimento più instabile in chirurgia ortognatica dopo il primo anno post-operatorio. Confronti tra le tecniche di espansione mascellare rapida assistita chirurgicamente (due tempi chirurgici) e l’osteotomia mascellare segmentata (un tempo chirurgico) hanno trovato che non ci sono differenze a lungo termine. Gli studi mostrano una stabilità leggermente maggiore quando l’intervento viene eseguito in un’unica procedura.
È stato necessario eseguire un’osteotomia mascellare Le Fort I, con segmentazione mascellare per consentire l’espansione, l’avanzamento e l’impattazione del mascellare, a causa della costrizione mascellare e dei morsi incrociati posteriori e anteriori. Tuttavia, questa procedura dovrebbe essere evitata quando è necessaria una grande quantità di espansione mascellare, perché lo spessore del tessuto palatale non consente una grande espansione immediata. La chirurgia è stata eseguita in un solo intervento chirurgico, perché diminuisce il tempo complessivo di trattamento e il movimento di espansione è meglio controllato a causa della fissazione interna rigida, che aumenta la stabilità dei risultati chirurgici.
La mascella è stata impattata di 2 mm nella regione anteriore per correggere la grande esposizione degli incisivi, perché l’avanzamento mascellare e l’accesso chirurgico (retrazione di guarigione) aumentano l’esposizione degli incisivi mascellari, dai cambiamenti nella postura del labbro superiore. C’erano anche 5 mm di estrusione nella regione posteriore della mascella. Tuttavia, questa sottile impronta è stata eseguita perché il paziente ha una dimensione verticale aumentata, e se non fosse stata eseguita il paziente avrebbe avuto un profilo ancora più verticale.
Con il riposizionamento chirurgico della mandibola per la correzione di una mandibola prognatica, la tecnica per la correzione chirurgica delle deformità dentofacciali si è sviluppata in una scienza ben definita e una forma d’arte affascinante. L’osteotomia sagittale bilaterale del ramo è attualmente la procedura chirurgica più popolare per la correzione delle deformità dentofacciali che coinvolgono la mandibola. L’osteotomia sagittale bilaterale è stata eseguita per fornire una rotazione in senso antiorario della mandibola e un avanzamento del mento per migliorare i rapporti dentali, scheletrici e dei tessuti molli. L’avanzamento del mento può essere utilizzato per migliorare quasi tutte le anomalie scheletriche. La tecnica è utilizzata principalmente solo per motivi estetici. Inoltre, il suo uso è indipendente dalla cura del paziente con l’aspetto di questa zona del viso. Spesso, il chirurgo deve attirare l’attenzione del paziente sulla necessità della genioplastica quando altre osteotomie facciali sono pianificate a causa dell’impatto che queste osteotomie hanno sulla prominenza del mento.
A causa dell’impatto delle osteotomie facciali pianificate, la mandibola era ruotata in senso antiorario, ed era necessario spostare il mento in avanti per correggere l’altezza del viso e migliorare l’estetica del viso.
Secondo la letteratura, l’avanzamento mascellare è la seconda procedura chirurgica più associata alle ricadute nella chirurgia maxillo-facciale, tanto che la possibilità di ricadute da 2 a 4 mm che si verifica è del 20% o meno. Una stabilità accettabile nelle procedure chirurgiche combinate mascellari e mandibolari si ottiene quando si usa la fissazione interna rigida. Tre procedure chirurgiche sono suscettibili di ricadute da 2 a 4 mm nel 40-50% dei casi: l’arretramento della mandibola, il riposizionamento mascellare inferiore e l’espansione mascellare. La direzione del movimento delle procedure chirurgiche, il tipo di fissazione e la tecnica chirurgica possono influenzare la stabilità della chirurgia ortognatica. La stabilità è migliorata con l’uso della fissazione interna stabile, una volta che accelera la riparazione ossea, permette funzioni mandibolari immediate, evita le complicazioni da blocco maxillomandibolare, e facilita l’igiene orale e l’alimentazione.
Un altro studio ha valutato la stabilità del riposizionamento superiore della mascella utilizzando l’osteotomia Le Fort I in vari intervalli di tempo. Un totale di 61 pazienti sono stati valutati e tutti avevano almeno 2 mm di intrusione di incisivi o molari. È stato osservato che il movimento scheletrico o dentale di 2 mm o più si è verificato in circa il 20% dei pazienti. Durante le prime 6 settimane dopo l’intervento, la mascella ha mostrato una forte tendenza a spostarsi verso l’alto nei pazienti non stabili. Le regioni mascellari posteriori e anteriori tendevano ad essere verticalmente stabili nel 90% e nell’80% dei pazienti, rispettivamente. Orizzontalmente, la mascella era stabile nell’80% dei casi. I cambiamenti avvenuti erano legati a un arretramento della regione mascellare anteriore quando la mascella veniva fatta avanzare chirurgicamente. Dopo le prime sei settimane, la regione posteriore mascellare era stabile verticalmente in tutti i pazienti; tuttavia, nel 20% di essi, i punti cefalometrici della regione anteriore mascellare si sono spostati verso il basso, in direzione opposta al movimento avvenuto durante la procedura chirurgica. Non è stata trovata alcuna prova che la quantità di movimento ortodontico prechirurgico degli incisivi, la segmentazione multipla del mascellare durante la chirurgia, la presenza o l’assenza di mentoplastica e fili di sospensione, e il numero di procedure chirurgiche costituiscano fattori di rischio per la stabilità. Nessuna correlazione statisticamente significativa è stata trovata tra la direzione del movimento chirurgico e la direzione del movimento post-chirurgico. La stabilità nella chirurgia ortognatica è migliorata con l’uso della fissazione interna stabile, poiché accelera la riparazione ossea, permette il ripristino immediato della funzione, e diminuisce le complicazioni del blocco maxillomandibolare, favorendo l’accettazione del trattamento e facilitando l’igiene orale e la nutrizione del paziente.
Immediatamente dopo la chirurgia ortognatica, sono stati introdotti elastici intermascellari verticali per ottenere una migliore interdigitazione dei denti. Il paziente è stato istruito a portare gli elastici per 20 ore al giorno per 45 giorni e poi ridurre gradualmente il tempo di usura.
Il trattamento combinato chirurgico-ortodontico di questo caso ha portato a un significativo miglioramento facciale, dentale e funzionale. Il rapporto dentale raggiunto era buono. Faccialmente, l’equilibrio verticale e l’armonia sono stati ottenuti e questo è forse l’obiettivo più importante raggiunto, perché era la preoccupazione principale del paziente.
Le ricadute scheletriche derivanti dalla chirurgia ortognatica si verificano nei primi mesi dopo l’intervento. La maggior parte dei cambiamenti dei tessuti molli si verificano un anno dopo l’intervento, ma i cambiamenti possono verificarsi fino a 5 anni dopo l’intervento. Il caso presentato non ha mostrato alcuna ricaduta scheletrica 7 anni dopo il trattamento. Un piccolo diastema interincisivo nell’arcata mascellare è stato osservato, ma non ha dato fastidio al paziente, quindi non è stato preso alcun provvedimento, dal momento che il paziente ha scartato il ritiro o un restauro estetico per chiudere il diastema.
In sintesi, il trattamento delle deformità dentofacciali dei giovani pazienti che hanno finito la crescita craniofacciale è complesso, soprattutto quando esistono discrepanze trasversali e sagittali, che richiedono la chirurgia ortodontica e ortognatica per ottenere risultati stabili, funzionali ed estetici. Il trattamento della malocclusione scheletrica di classe III è difficile; tuttavia, un approccio ortodontico-chirurgico per la correzione di questa alterazione è ampiamente accettato dai pazienti. Il camuffamento ortodontico di questa malocclusione richiede una valutazione dettagliata del viso del paziente. Quando l’estetica è compromessa, solo un trattamento ortodontico non è sufficiente. In questi casi, è necessario combinare l’ortodonzia e la chirurgia ortognatica per soddisfare i reclami del paziente e fornire migliori risultati funzionali ed estetici. Nel caso in questione, la rotazione chirurgica in senso antiorario è stata molto efficace nel produrre un risultato estetico facciale piacevole. Nonostante la prima impressione che il caso avesse bisogno di un arretramento mandibolare, la rotazione in senso antiorario ha prodotto un insolito avanzamento del pogonion, proiettando il mento anteriormente, accompagnando il piano occlusale mascellare. Questo protocollo ha mostrato buoni risultati occlusali ed estetici, mostrando stabilità 7 anni dopo il trattamento.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano che non c’è conflitto di interessi riguardo alla pubblicazione di questo articolo.