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Punto/Contrappunto

Gli ospiti che discutono: Sayed E Wahezi, MD, Andrew Lederman, MD, Eric H Elowitz, MD Feature Editor: Jaspal Ricky Singh, MD

Che cos’è la radicolopatia?

La radicolopatia è una condizione causata da un nervo compresso o irritato nella spina dorsale che può causare dolore, intorpidimento, formicolio o debolezza lungo il percorso del nervo. La radicolopatia può verificarsi in qualsiasi parte della colonna vertebrale, ma è più comune nella parte bassa della schiena (radicolopatia lombare) e nel collo (radicolopatia cervicale). I pazienti coinvolti in lavori pesanti o sport di contatto sono più inclini a sviluppare la radicolopatia rispetto a quelli con uno stile di vita più sedentario.

I dischi spinali si trovano tra ogni vertebra della spina dorsale, agendo come ammortizzatori quando il corpo si muove. Un disco è composto da una superficie esterna dura e fibrosa, con una sostanza interna morbida e gelatinosa.

Un movimento violento può ferire i dischi spinali lombari, o uno sforzo ripetitivo può danneggiarli gradualmente nel tempo. Con una lesione lieve, il disco può essere stirato o pizzicato. Con una lesione più grave, la superficie esterna può essere indebolita, permettendo alla sostanza all’interno di spingere verso l’esterno. Questo è noto come rigonfiamento o ernia del disco. L’ernia del disco riduce la quantità di spazio nel canale spinale e comprime il nervo in uscita. I medici chiamano questa “radicolopatia meccanica”

Con ulteriori danni, la superficie esterna può strapparsi e il liquido del disco all’interno può fuoriuscire. Questo strappo è chiamato ernia completa o estrusione. Il materiale del disco può quindi irritare i nervi vicini (noto come neurite infiammatoria) quando escono dal midollo spinale. I medici si riferiscono a questa condizione come “radicolopatia chimica”.

Come viene diagnosticata la radicolopatia?

La diagnosi di radicolopatia inizia con una storia medica e un esame fisico. Durante l’anamnesi, il medico fa domande sul tipo e la posizione dei sintomi, da quanto tempo sono presenti, e cosa li fa migliorare o peggiorare.

Conoscendo l’esatta posizione dei sintomi del paziente, il medico cerca di determinare il nervo che è responsabile. Vengono eseguiti test neurologici per determinare la perdita di sensazioni e funzioni motorie. Riflessi anormali e debolezza muscolare possono indicare una fonte di radicolopatia. Anche l’imaging può essere fatto.

Le radiografie semplici possono spesso vedere la presenza di trauma o osteoartrite e i primi segni di tumore o infezione. Una risonanza magnetica (MRI) o una tomografia assiale computerizzata (CAT) esamina i tessuti molli, i nervi, i muscoli, ecc. intorno alla spina dorsale per determinare la possibile compressione dei nervi. In alcuni casi, il medico può ordinare un elettromiogramma (EMG), che può mostrare se c’è un danno al nervo.

Come viene trattata la radicolopatia?

La maggior parte dei sintomi della radicolopatia passano con un trattamento conservativo – per esempio, farmaci antinfiammatori, terapia fisica, trattamento chiropratico, ed evitando attività che sforzano il collo o la schiena. I sintomi spesso migliorano entro 6 settimane a 3 mesi. Se i sintomi della radicolopatia non migliorano con i trattamenti conservativi, i pazienti possono beneficiare di un’iniezione epidurale di steroidi (ESI), che riduce l’infiammazione e l’irritazione del nervo. Leggi di più sulle ESI.

Se i sintomi continuano nonostante tutte le opzioni di trattamento di cui sopra, la chirurgia può essere un’opzione. L’obiettivo della chirurgia è quello di rimuovere la compressione dal nervo colpito. A seconda della causa della radicolopatia, questo può essere fatto con una diskectomia o micro-diskectomia. Una diskectomia rimuove la parte del disco che ha erniato e che sta comprimendo un nervo. In un intervento di micro-diskectomia (o microdecompressione) della colonna vertebrale, una piccola porzione del disco e del materiale del disco che impatta la radice del nervo viene rimossa per fornire più spazio al nervo per guarire.

Nel numero di giugno 2015 di Pain Management & Rehabilitation Journal, tre medici hanno condiviso opinioni diverse sul trattamento della radicolopatia lombosacrale con debolezza muscolare e perdita di riflessi. Il caso di un paziente è presentato qui, seguito da un dibattito sul miglior piano di trattamento. I dottori Sayed Wahezi e Andrew Lederman sosterranno che un piano di trattamento conservativo aiuterà il paziente a recuperare la piena funzionalità. Il dottor Eric H Elowitz suggerisce che la chirurgia fornirà il miglior risultato.

Il piano di trattamento di Logan è in discussione perché la ricerca attuale supporta sia l’intervento non chirurgico che quello chirurgico.

Logan ha una debolezza persistente e il suo dolore sta passando. Raccomandiamo un ESI perché Logan ha probabilmente una radicolite chimica. I sintomi dolorosi sono già diminuiti, e il recupero motorio probabilmente seguirà. Se la causa fosse un nervo compresso, il dolore probabilmente persisterebbe.

Un disco rigonfio è un’ernia contenuta, mentre un’ernia completa è estrusa (o che fuoriesce). Con un’ernia del disco estrusa, il nucleo gelatinoso non crea una compressione significativa del nervo, ma piuttosto un’irritazione chimica. La risoluzione dei sintomi può avvenire da sola o con le ESI, ma gli studi dimostrano che i pazienti con ernia del disco completa hanno una migliore possibilità di recupero rispetto a quelli con dischi rigonfi.

Il caso di Logan è un esempio di ernia del disco completa. L’ernia del disco è la causa della debolezza muscolare di Logan. Capire la composizione del materiale del disco estruso è fondamentale per capire il nostro caso.

Il materiale del disco erniato è principalmente la sostanza simile al gel che ammortizza le vertebre. A causa della sua composizione chimica, questo materiale promuove l’infiammazione. Quando entra in contatto con la radice del nervo, si verifica il dolore al nervo. Dimostreremo che i sintomi di Logan indicano la radicolite chimica come causa della sua radicolopatia.

Come nel caso di Logan, la radicolopatia con debolezza muscolare è probabilmente causata da una conduzione nervosa difettosa. La radicolite chimica causa danni ai nervi a causa del contatto diretto del materiale spesso del disco con i nervi, causando infiammazione e diminuendo la normale trasmissione neurale. Il nervo guarisce quando l’ernia del disco si allontana dal nervo e gli irritanti chimici se ne vanno. La radicolite chimica di solito risponde bene al trattamento conservativo, mentre la radicolite meccanica può non farlo.

Un’ernia completa del disco, come nel caso di Logan, spesso migliora senza chirurgia a causa dell’assorbimento del materiale del disco nel corpo. Nella pratica clinica, la maggior parte delle ernie del disco con debolezza muscolare sono causate da nervi infiammati, piuttosto che dalla compressione. Infatti, i sintomi della maggior parte dei pazienti migliorano con il solo trattamento conservativo. Anche se la presenza di debolezza muscolare come risultato di un’ernia del disco può essere un segno di gravità, la letteratura non supporta in modo conclusivo la necessità immediata di un intervento chirurgico.

Le iniezioni di steroidi epidurali (ESI), la terapia fisica, e la medicina antinfiammatoria orale sono necessarie nel trattamento della radicolopatia chimica perché tutte aiutano a ridurre l’infiammazione. Le ESI diminuiscono l’irritazione chimica alle radici nervose vicine.

Alcuni ricercatori hanno anche dimostrato l’efficacia delle ESI senza steroidi, il che supporta la teoria che diluire o “lavare via” il materiale che induce l’infiammazione adiacente a un nervo potrebbe anche ridurre i sintomi. La terapia fisica può migliorare il flusso sanguigno spinale così come il flusso cerebrospinale, aggiungendo al concetto di lavaggio. Infine, la medicina antinfiammatoria orale migliora l’infiammazione locale.

La decisione di eseguire un intervento chirurgico è clinica; dobbiamo considerare il tipo di ernia, parziale o completa, così come lo stato del dolore del paziente. L’evidenza supporta una prova di terapia conservativa quando c’è una debolezza lieve (maggiore di 3 su 5) prima di considerare l’intervento chirurgico perché la durata dei sintomi prima dell’intervento non cambia il tasso di recupero motorio post-operatorio.

Nel caso di Logan, ha una radicolite chimica con debolezza muscolare lieve. La sua risonanza magnetica, che mostra un’estrusione del disco, e il suo dolore che è andato via da solo, sostengono entrambi questa diagnosi. Un ESI può ridurre l’infiammazione locale, portando infine alla risoluzione della sua radicolite chimica.

Nel nostro attuale ambiente di medicina attenta ai costi, dobbiamo considerare il costo dei servizi che offriamo ai nostri pazienti. Un’analisi dei costi testa a testa favorisce i trattamenti conservativi e non chirurgici, compresi l’ESI, la terapia fisica e potenzialmente i farmaci orali, per questo paziente.

Le estrusioni del disco spesso migliorano da sole, quindi il caso di Logan non è insolito. Una prova di ESI ha più possibilità di migliorare i risultati a breve termine che peggiorare quelli a lungo termine. Inoltre, gli altri fattori di Logan supportano la terapia conservativa: la giovane età, i nuovi sintomi, la debolezza muscolare lieve e il numero limitato di muscoli coinvolti, tutti favoriscono una buona prognosi senza intervento chirurgico.

Se avessimo in cura questo paziente, monitoreremmo attentamente la debolezza di Logan e programmeremmo Logan per una ESI. A questo punto, ci sentiamo a nostro agio a guardare la funzione neurologica di Logan, e se non c’è un ritorno della forza o addirittura una progressione della debolezza nelle successive 4-6 settimane, prenderemmo in considerazione un intervento chirurgico.

La gestione della condizione di Logan può essere abbastanza controversa. Anche se la sua debolezza muscolare può talvolta apparire banale all’esaminatore, può avere un impatto negativo sulla funzione e l’immagine di sé nei pazienti attivi. L’ernia del disco lombare, uno dei problemi più comuni visti dai medici, può produrre dolore alla schiena e altri sintomi, tra cui dolore agli arti inferiori, intorpidimento e debolezza.

Le raccomandazioni di trattamento per un paziente con ernia del disco sono basate sull’esame fisico iniziale, così come le immagini della risonanza magnetica. Le opzioni terapeutiche includono la terapia fisica, gli EPI, i farmaci antinfiammatori orali steroidei e non steroidei, e la chirurgia. Anche se l’ernia del disco lombare è comune, non esiste uno standard per la tempistica e l’ordine di queste opzioni terapeutiche.

Logan è un uomo giovane e attivo con radicolopatia. Non è in grado di eseguire un sollevamento del tallone con una sola gamba e la sua risonanza magnetica indica un’ernia del disco estruso con compressione della radice del nervo S1. I pazienti con debolezza muscolare sono chiaramente più preoccupati per il trattamento rispetto a quelli che presentano solo dolore. Infatti, Logan non ha più dolore. Nel trattamento dei pazienti con ernia del disco e radicolopatia, gli obiettivi del trattamento possono variare. Le aspettative del paziente, l’età e il livello di attività giocano tutti nella terapia proposta.

Anche se la maggior parte dei pazienti con ernia del disco dovrebbe essere inizialmente trattata in modo non chirurgico, un intervento chirurgico precoce può essere indicato in pazienti selezionati. Credo che, nel caso di Logan, una microdiskectomia minimamente invasiva sarebbe il trattamento migliore.

Esiste una variazione significativa nei tassi di diskectomia. Lo Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT) ha valutato l’efficacia della chirurgia in pazienti con ernia del disco lombare. I pazienti idonei sono stati assegnati ai gruppi di trattamento chirurgico o non chirurgico; tuttavia, i pazienti potevano passare da un gruppo all’altro. I pazienti sia nel gruppo non chirurgico che in quello chirurgico hanno ottenuto un miglioramento sostanziale in 2 anni. Uno studio di follow-up dei pazienti a 4 anni ha trovato che quelli che si sono sottoposti alla chirurgia hanno ottenuto un miglioramento maggiore rispetto ai pazienti che non si sono sottoposti alla chirurgia.

Nel nostro scenario, Logan ha una debolezza muscolare causata dall’ernia del disco estruso. Ci sono pochi studi in letteratura che affrontano specificamente il momento della chirurgia in questi pazienti. Gli studi hanno valutato il recupero della funzione motoria dopo una microdiskectomia.
In generale, c’è stato un recupero completo della forza muscolare nell’84% dei pazienti con debolezza muscolare lieve e nel 61% con debolezza muscolare grave. Per quanto riguarda la tempistica dell’intervento, tutti i pazienti con un deficit grave sottoposti a intervento entro 1 mese dall’inizio della debolezza hanno avuto un recupero completo, in contrasto con quelli sottoposti a intervento dopo 70 giorni, dove la maggior parte ha avuto un recupero incompleto della forza muscolare. Questo risultato sarebbe a favore di un intervento chirurgico precoce nei pazienti con un deficit grave.

Una revisione dei pazienti con debolezza muscolare che hanno subito un intervento chirurgico ha mostrato un miglioramento significativo della forza. Il recupero massimo si è verificato entro 6 settimane nella maggior parte dei pazienti.

Nella valutazione dei pazienti con radicolopatia e debolezza muscolare, prendo in considerazione diversi fattori. Chiaramente, il grado di debolezza così come il suo impatto funzionale su Logan devono essere soppesati. Si può supporre che Logan sia un giovane uomo di alto livello funzionale che troverebbe insoddisfacente anche una lieve debolezza muscolare residua e la perdita dei riflessi. In un tale paziente, sarei molto più incline a raccomandare un intervento chirurgico prima piuttosto che dopo per decomprimere la radice del nervo.

Un altro fattore sono i risultati della risonanza magnetica. Propenderei più per un intervento chirurgico precoce nei pazienti con un’ernia del disco o un frammento estruso che sta causando una significativa compressione della radice del nervo. Nei pazienti con ernie più piccole o con una compressione meno evidente delle radici nervose, mi sentirei più a mio agio con misure non chirurgiche inizialmente.

Un altro fattore a favore della chirurgia nel caso di Logan è la natura sicura e minimamente invasiva delle moderne microdiskectomie. Questo intervento viene eseguito in ambulatorio e la maggior parte dei pazienti può tornare al lavoro entro una settimana. I tassi di recidiva sono bassi, generalmente nell’intervallo del 3-5%, e il tasso di complicazioni è estremamente accettabile.

Chiaramente, il trattamento di qualsiasi paziente con un’ernia del disco lombare deve essere personalizzato alla sua presentazione clinica e con un chiaro obiettivo in mente. Per Logan, l’obiettivo sarebbe un miglioramento della sua forza motoria per prevenire una disabilità permanente. Come tale, raccomanderei una microdiskectomia precoce piuttosto che un trattamento non chirurgico per massimizzare le sue possibilità di un recupero completo. Con la decompressione precoce, la radice del nervo avrebbe l’opportunità di guarire e il trattamento successivo, come la terapia fisica, potrebbe avere maggiori possibilità di successo nel recuperare la sua forza. In definitiva, la decisione dovrebbe essere condivisa dai medici coinvolti e da Logan con una chiara comprensione degli obiettivi del trattamento.

Keywords

Nevo compresso: A volte chiamato nervo schiacciato, questa condizione è causata quando un disco spinale si indebolisce o si lacera e fa pressione su un nervo spinale.

Funzione motoria: La capacità dei nervi di trasmettere impulsi sensoriali e motori al corpo.

Radiculite: Terminologia usata per descrivere i sintomi neurologici avvertiti quando un nervo è pizzicato, compresso, irritato o infiammato.

Radicolopatia: Un insieme di condizioni in cui uno o più non funzionano correttamente, con conseguente dolore, debolezza, intorpidimento o difficoltà nel controllo di muscoli specifici.

Nevo spinale: Un nervo che trasporta segnali motori, sensoriali e autonomi tra il midollo spinale e il corpo. Ci sono 31 paia di nervi spinali, uno su ogni lato della colonna vertebrale.

Vertebre: Le ossa che compongono la colonna vertebrale. Tra ogni vertebra si trova un disco.