Alai

La trasmissione del RSV sembra avvenire tramite il contatto con secrezioni infette attraverso la diffusione da mano a mano o fomiti e goccioline respiratorie, con un periodo di incubazione di 3-5 giorni. Le secrezioni aerosolizzate sembrano essere meno importanti nella trasmissione del RSV; quindi, l’attenzione al lavaggio delle mani e la pulizia delle superfici ambientali sono importanti per prevenire la trasmissione del RSV.

Nel contesto ospedaliero, l’isolamento dei pazienti infettati dal RSV come gruppo e l’uso di maschere e camici durante lo stretto contatto con i bambini infetti sono importanti per controllare la diffusione nosocomiale. La trasmissione del RSV nelle unità pediatriche ha dimostrato di essere un problema significativo. Nonostante una buona igiene ambientale, è probabile che l’infezione da RSV si verifichi con una frequenza significativa.

Immunoglobuline

I prodotti a base di immunoglobuline con alti titoli di anticorpi anti-RSV si sono dimostrati vantaggiosi se somministrati mensilmente per la profilassi in gruppi selezionati di neonati ad alto rischio. Il costo elevato della somministrazione di questi prodotti (circa $5,000-6,000 per bambino all’anno) ha portato al dibattito su quali bambini dovrebbero ricevere tale profilassi.

L’immunoglobulina RSV per via endovenosa (RSV-IGIV) è un prodotto di immunoglobulina umana policlonale in pool preparato da donatori con titoli elevati di anticorpi RSV. Quando viene somministrato a neonati ad alto rischio con prematurità o malattia polmonare cronica, ha prodotto una diminuzione significativa dell’ospedalizzazione legata al RSV. Inoltre, i neonati trattati hanno avuto un decorso ospedaliero meno grave se ricoverati con malattia da RSV, meno ricoveri per altre infezioni respiratorie e meno casi di otite media rispetto ai destinatari del placebo.

RSV-IGIV richiede la somministrazione endovenosa (IV) a una dose di 750 mg/kg mensili durante la stagione RSV (in genere, da novembre a maggio o aprile nei climi temperati). La necessità di un’infusione mensile per via endovenosa e di un carico di liquidi ha limitato il numero di bambini che potevano essere protetti. Come conseguenza di questa limitazione, così come la licenza di palivizumab da parte della US Food and Drug Administration (FDA) nel 1998, RSV-IGIV non viene più prodotto.

Oggi, la protezione passiva contro RSV si ottiene con successo attraverso l’iniezione dell’anticorpo monoclonale umanizzato anti-RSV palivizumab al dosaggio di 15 mg/kg/mese per via intramuscolare (IM) al mese. Questo prodotto ha dimostrato una riduzione del 55% dell’ospedalizzazione per RSV nei neonati prematuri nati a meno di 35 settimane di gestazione che avevano meno di 6 mesi di età cronologica e nei neonati con displasia broncopolmonare che avevano meno di 24 mesi di età cronologica.

Uno studio separato in neonati più giovani di 2 anni che avevano una malattia cardiaca congenita emodinamicamente significativa ha anche dimostrato la sicurezza e l’efficacia della profilassi con palivizumab in questa popolazione ad alto rischio; i successivi studi post-marketing hanno continuato a dimostrare l’efficacia. Nel novembre 2005, una preparazione liquida stabile del farmaco è diventata disponibile, sostituendo la forma liofilizzata usata in precedenza. Il dosaggio e la concentrazione della preparazione liquida non sono cambiati.

Palivizumab è approvato per la profilassi dei bambini ad alto rischio di malattia grave da RSV. Gli studi clinici hanno dimostrato efficacia e sicurezza nei neonati prematuri di età inferiore ai 6 mesi e in quelli con malattia polmonare cronica dell’infanzia e cardiopatia congenita di età inferiore ai 2 anni all’inizio della stagione RSV. I neonati con immunodeficienza o grave malattia neuromuscolare non sono stati studiati insieme a questi prodotti, perché il numero di tali pazienti è limitato.

Le linee guida dell’American Academy of Pediatrics (AAP) per la profilassi RSV hanno cercato di affrontare questi problemi classificando le indicazioni per la terapia preventiva in base al grado di prematurità o al fattore di rischio. Fino a quando non saranno disponibili i risultati di ulteriori studi di follow-up e di impatto economico, le linee guida dell’AAP forniscono un approccio razionale per selezionare i candidati alla profilassi RSV. Secondo la modifica del 2009 di queste linee guida, i seguenti sono candidati alla profilassi con palivizumab:

• Neonati di età inferiore ai 24 mesi che hanno una cardiopatia congenita emodinamicamente significativa (lesioni cianotiche o acianotiche) o che hanno una malattia polmonare cronica e sono senza ossigeno o farmaci polmonari per meno di 6 mesi all’inizio della stagione RSV

• I neonati prematuri nati a 28 settimane di età gestazionale o meno che hanno meno di 1 anno di età cronologica all’inizio della stagione RSV; una volta che il trattamento è iniziato, deve continuare per tutta la stagione e non fermarsi all’età di 1 anno

• Lattanti prematuri nati a 29-32 settimane di età gestazionale che hanno meno di 6 mesi di età cronologica all’inizio della stagione RSV; una volta che il trattamento è iniziato, deve continuare per tutta la stagione e non fermarsi all’età di 6 mesi

• I neonati nati a 32-35 settimane di età gestazionale che hanno meno di 3 mesi di età cronologica all’inizio o durante la stagione RSV e che (a) frequentano un asilo nido o (2) hanno 1 o più fratelli o altri bambini più giovani di 5 anni che vivono permanentemente nella stessa famiglia; la profilassi dovrebbe essere fornita solo fino a 3 mesi di età

Le linee guida dell’AAP evidenziano la frequentazione di asili nido, fratelli in età scolare, l’esposizione a inquinanti ambientali, anomalie congenite delle vie aeree e gravi disturbi neuromuscolari come fattori di rischio aggiuntivi primari per questi pazienti.

Secondo le raccomandazioni aggiornate dell’AAP nel 2014, la profilassi con palivizumab per RSV dovrebbe essere limitata ai neonati nati prima delle 29 settimane di gestazione e ai neonati con malattie croniche come la cardiopatia congenita o la malattia polmonare cronica.

• Neonati prematuri nati prima di 29 settimane, 0 giorni di gestazione che hanno meno di 1 anno di età cronologica all’inizio della stagione RSV.
• Neonati prematuri nati prima di 32 settimane, 0 giorni di gestazione che hanno meno di 1 anno di età cronologica all’inizio della stagione RSV con malattia polmonare cronica (CLD) della prematurità definita come necessità di più del 21% di ossigeno per almeno 28 giorni dopo la nascita.
• Neonati più giovani di 24 mesi che hanno una cardiopatia congenita acianotica emodinamicamente significativa che richiede farmaci per l’insufficienza cardiaca o avrà bisogno di un trapianto di cuore o neonati con ipertensione polmonare da moderata a grave. La decisione di profilassi è neonati con malattia cardiaca cianotica può essere fatta in consultazione con cardiologo pediatrico come il beneficio di profilassi palivizumab in malattia cardiaca cianotica in sconosciuto.
• Un neonato con fibrosi cistica con evidenza clinica di CLD e/o compromissione nutrizionale nel primo anno può essere considerato per la profilassi. L’uso continuato della profilassi con palivizumab nel secondo anno può essere considerato per i neonati con manifestazioni di malattia polmonare grave (precedente ospedalizzazione per esacerbazione polmonare nel primo anno o anomalie sulla radiografia del torace o tomografia computerizzata del torace che persistono quando sono stabili) o peso per lunghezza inferiore al 10° percentile.

Altre raccomandazioni aggiornate includono quanto segue:

• Dare ai neonati che si qualificano per la profilassi nel primo anno di vita non più di cinque dosi mensili di palivizumab (15 mg/kg per dose) durante la stagione RSV

• Nel secondo anno di vita, la profilassi con palivizumab è raccomandata solo per i bambini che hanno avuto bisogno di ossigeno supplementare per 28 giorni o più dopo la nascita e che continuano a necessitare di un intervento medico (ossigeno supplementare, corticosteroidi cronici o terapia diuretica).

• I medici possono considerare la profilassi per i bambini più giovani di 24 mesi se saranno profondamente immunocompromessi durante la stagione RSV.

Rietveld et al hanno analizzato dati retrospettivi per esaminare il rapporto costo-efficacia dell’immunizzazione passiva con palivizumab contro RSV. I loro risultati hanno mostrato che il rapporto costo-efficacia variava sostanzialmente in base alle caratteristiche del bambino e ai mesi stagionali. I costi ospedalieri evitati dal palivizumab erano alti. Gli autori hanno raccomandato una politica di profilassi restrittiva che includerebbe solo i bambini con displasia broncopolmonare nei mesi ad alto rischio.

Simoes et al, in uno studio che ha coinvolto neonati pretermine che avevano ricevuto palivizumab e non sono stati ricoverati per RSV o che non hanno mai ricevuto palivizumab, hanno seguito i loro soggetti in modo prospettico per 24 mesi, a partire da un’età media di 19 mesi; i soggetti sono stati valutati per wheezing ricorrente dal custode o rapporto medico. Gli investigatori hanno trovato che le incidenze del wheezing ricorrente e del wheezing ricorrente diagnosticato dal medico erano significativamente inferiori nei soggetti trattati con palivizumab, anche dopo l’aggiustamento per le potenziali variabili di confondimento.

In uno studio più recente di bambini più giovani di 2 anni con sindrome di Down, che sono a rischio significativo per l’infezione da RSV, il trattamento prospettico con palivizumab è stato associato a una riduzione di 3,6 volte nel rapporto del tasso di incidenza per l’ospedalizzazione legata al RSV. I ricercatori hanno confrontato il numero di eventi RSV tra 532 bambini con sindrome di Down che hanno ricevuto profilatticamente palivizumab e 233 bambini non trattati. In totale, sono stati documentati 31 (23 non trattati, 8 trattati) ricoveri correlati a RSV.

Un anticorpo monoclonale di seconda generazione, il motavizumab, con maggiore affinità per l’RSV rispetto al palivizumab, è stato recentemente studiato.

In uno studio multinazionale in doppio cieco, il motavizumab è stato confrontato con il palivizumab in 6635 neonati pretermine con malattia polmonare cronica della prematurità. I 2 farmaci avevano tassi simili di ospedalizzazione per RSV. Con il motavizumab è stata osservata una riduzione significativa (riduzione relativa del 50%) delle LRTI ambulatoriali, specifiche per RSV, assistite dal medico. I neonati prematuri che assumevano motavizumab avevano meno infezioni respiratorie ambulatoriali di quelli che assumevano palivizumab, l’attuale standard di trattamento. Tuttavia, a causa della mancanza di una migliore prevenzione dell’ospedalizzazione con motavizumab e di un aumento delle reazioni cutanee in questo gruppo, motavizumab non è stato approvato dalla US Food and Drug Administration (FDA) in questo momento e il produttore ha deciso di non perseguire la licenza in questo momento. Un anticorpo monoclonale più recente con emivita estesa è attualmente in fase di sperimentazione clinica.

Vaccinazione

Ad oggi, i tentativi di sviluppare un vaccino contro il RSV non hanno avuto successo. Un vaccino RSV inattivato in formalina è stato sviluppato negli anni ’60. Anche se le risposte sierologiche iniziali a questo vaccino sembravano promettenti, i bambini che lo hanno ricevuto hanno sviluppato una malattia più grave quando sono stati esposti all’infezione naturale da RSV, e sono stati riportati diversi decessi. Una serie di eventi recenti ha accelerato lo sviluppo del vaccino, cioè a) la letteratura sul carico di RSV nei neonati e negli anziani, b) il successo di palivizumab nei neonati ad alto rischio, c) l’identificazione di nuovi epitopi pre F RSV come bersagli del vaccino. Oggi ci sono circa 60 candidati vaccini in studi preclinici e clinici (fase 1-3). Le varie piattaforme utilizzate per lo sviluppo del vaccino includono: vaccini vivi attenuati, basati su particelle, su subunità e su vettori. La maggior parte dei vaccini candidati illude l’immunità alla proteina F di pre-fusione. Questi sono in fase di valutazione per la potenziale immunizzazione di bambini piccoli, anziani e anche per la somministrazione a donne incinte durante l’ultimo trimestre per aumentare i livelli di anticorpi anti-RSV trasferiti al bambino. Sono stati fatti notevoli progressi, ma un vaccino pronto per l’uso nella pratica clinica è probabilmente ancora lontano 5-10 anni.

Integrazione di vitamina D

In uno studio prospettico di coorte di nascita che ha valutato le concentrazioni di 25-idrossivitamina D (25-OHD) nel plasma del sangue cordonale in 156 neonati, i neonati nati con concentrazioni di 25-OHD inferiori a 50 nmol/L avevano un rischio 6 volte maggiore di RSV LRTI nel primo anno di vita rispetto ai neonati con concentrazioni di 25-OHD di 75 nmol/L o meno. Questi risultati indicano che la carenza di vitamina D nei neonati sani è associata a un aumento del rischio di RSV LRTI nel primo anno di vita. L’integrazione di vitamina D durante la gravidanza può migliorare l’RSV LRTI durante l’infanzia.