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Le infezioni del piede sono tra le cause più frequenti di ospedalizzazione legate al diabete e il solito predecessore immediato di amputazione dell’estremità inferiore in questi pazienti (1). L’infezione di solito inizia nei tessuti molli ulcerati, ma può diffondersi contiguamente all’osso sottostante (2). Nel complesso, circa il 20% dei pazienti con un’infezione del piede diabetico (e oltre il 60% di quelli con infezioni gravi) ha un’osteomielite sottostante, che aumenta notevolmente il rischio di amputazione dell’estremità inferiore (4). Infatti, la gestione ottimale dell’osteomielite del piede diabetico è ampiamente considerata l’aspetto più difficile e controverso della gestione delle infezioni del piede diabetico (5-7).

Nell’era preantibiotica, l’unica opzione per trattare l’osteomielite era la resezione chirurgica di tutto l’osso necrotico e infetto. Poiché i chirurghi temevano un’ulteriore diffusione dell’infezione su per l’arto in quella che allora era chiamata “gangrena diabetica”, la maggior parte delle procedure erano amputazioni importanti (spesso sopra il ginocchio) (8). L’avvento della terapia antibiotica ha portato a una marcata riduzione della mortalità (9-11) e della necessità di amputazioni maggiori (10,11) nei pazienti con infezioni del piede diabetico. La terapia antibiotica era in gran parte considerata aggiuntiva alla chirurgia, ma negli ultimi due decenni sono apparsi rapporti di pazienti con osteomielite del piede diabetico apparentemente guariti dalla terapia antibiotica con poca o nessuna resezione chirurgica (12), portando alcuni a riesaminare la convinzione che la chirurgia fosse quasi sempre necessaria per questa forma di osteomielite cronica (13).

Ci sono potenziali vantaggi, così come svantaggi, sia per il trattamento medico che chirurgico dell’osteomielite del piede diabetico (Tabella 1). In alcune situazioni cliniche, è chiaro che l’uno o l’altro approccio è più appropriato (Tabella 2), ma nella maggior parte dei casi la questione di quale approccio dovrebbe essere selezionato per ogni singolo paziente è stata difficile da rispondere sulla base di prove solide. Gli studi disponibili, che sono tutti serie di casi con difetti di progettazione chiave, hanno dimostrato risultati ragionevolmente buoni sia con la chirurgia conservativa iniziale (14-16) che con la terapia medica iniziale (17-19); la scelta si è spesso basata sulla formazione specialistica e sulle preferenze del medico curante. Le linee guida pubblicate di recente sulla gestione delle infezioni del piede diabetico illustrano l’attuale stato di incertezza. Quelle prodotte dall’International Working Group on the Diabetic Foot suggeriscono che “gli studi disponibili non forniscono informazioni per informare quali casi possono richiedere un intervento chirurgico” (20), mentre quelle dell’Infectious Diseases Society of America affermano che “i medici possono considerare l’utilizzo di strategie principalmente chirurgiche o principalmente mediche per il trattamento dell’osteomielite del piede diabetico in pazienti adeguatamente selezionati” (1). Quindi, quale approccio adottare è una questione in vero equilibrio. Ora, fortunatamente, ci sono nuovi dati su cui fare una scelta.

In questo numero, Lázaro-Martínez et al. (21) presentano i risultati di uno studio comparativo randomizzato del trattamento medico iniziale rispetto al trattamento chirurgico per l’osteomielite del piede diabetico. È lodevole che abbiano condotto un tale studio, poiché il disegno presenta problemi sostanziali, soprattutto con considerazioni etiche e garantendo un approccio chirurgico uniforme. In questo studio in un unico sito, un chirurgo del piede di grande esperienza ha eseguito tutte le procedure chirurgiche. Il risultato primario che hanno selezionato è stato il tasso e il tempo fino alla “guarigione” (epitelizzazione completa) dell’ulcera o della ferita chirurgica in coloro che si sono sottoposti all’intervento. Hanno confrontato i 24 pazienti valutabili nel gruppo antibiotico e i 22 nel gruppo chirurgico e hanno notato che i tassi di guarigione (75,0 vs. 86,3%, rispettivamente) e il tempo di guarigione (7 vs. 6 settimane, rispettivamente) non erano significativamente diversi. Non c’erano anche differenze significative nei tassi di eventi avversi o necessità di chirurgia post-trattamento nei due gruppi.

I punti di forza di questo studio includono il fatto che hanno interrotto la terapia antibiotica per 2 settimane prima di randomizzare i pazienti, ottenuto campioni di tessuto profondo per la cultura, e modificato la loro terapia antibiotica secondo i risultati della cultura. Le lesioni del piede dei pazienti sono state valutate in modo appropriato, i pazienti hanno ricevuto una cura adeguata della ferita e gli investigatori hanno misurato i marcatori infiammatori del siero all’arruolamento e dopo la guarigione.

Questo studio ha anche diversi limiti, alcuni dei quali sono sostanziali. Mentre l’osteomielite è stata diagnosticata da una combinazione convalidata di radiografie semplici più il test “probe-to-bone” (22), il criterio standard per questa diagnosi è ancora la cultura ossea e l’istologia. I campioni ossei sono stati messi in coltura dai pazienti che hanno subito un intervento chirurgico, ma i risultati sono forniti solo per specie batterica, non per paziente. Inoltre, gli investigatori hanno escluso i pazienti con infezioni gravi, malattia arteriosa periferica, scarso controllo glicemico e diverse patologie comuni. Non è sorprendente, quindi, che tra i 156 pazienti valutati solo un terzo fosse idoneo all’inclusione. Questo non solo limita la generalizzabilità dello studio, ma ha anche lasciato una popolazione di studio relativamente piccola (52 pazienti). Così, la scoperta di nessuna differenza statisticamente significativa tra i pazienti trattati medicalmente e chirurgicamente è soggetta alla possibilità di mancare una vera differenza (un errore di tipo 2). Inoltre, anche se i pazienti con infezioni di tutte le parti del piede erano ammissibili, solo quelli con osteomielite dell’avampiede hanno finito per soddisfare i criteri di arruolamento. Pertanto, questi risultati si applicano solo a una minoranza di pazienti con osteomielite del piede diabetico.

Un’altra questione da notare è che tutti i pazienti nel gruppo chirurgico avevano avuto una terapia antibiotica sistemica (di durata variabile) fino a 2 settimane prima della randomizzazione e per 10 giorni dopo l’intervento. Quindi, dovremmo considerare correttamente questo braccio dello studio come una terapia “principalmente” chirurgica. La durata della terapia scelta per i pazienti trattati con antibiotici è stata di 90 giorni, a meno che la guarigione non sia avvenuta prima.

Purtroppo, ci sono dati limitati su cui decidere per quanto tempo trattare l’osteomielite cronica (23); mentre 4-6 settimane (o anche meno) possono essere sufficienti, nelle serie di casi pubblicati i pazienti sono stati generalmente trattati per ≥3 mesi, come nello studio attuale. Un’ulteriore preoccupazione è che tutti i pazienti arruolati sono stati seguiti solo per 12 settimane dopo il trattamento. Alcuni dati suggeriscono che la maggior parte delle recidive si verificano entro questo periodo (24), ma molti esperti sostengono la necessità di un minimo di 1 anno di follow-up per garantire la cura dell’osteomielite (1,7).

Un’ulteriore preoccupazione è che il punto finale principale in questo studio era la “guarigione” (cioè la ferita sovrastante dei tessuti molli), con la necessità di un intervento chirurgico o la recidiva dell’ulcera come punti finali secondari. Idealmente, vorremmo sapere che l’infezione dell’osso è stata veramente sradicata, anche se assicurarlo con una coltura ossea non sarebbe pratico. È rassicurante che i marcatori infiammatori del siero siano scesi nella maggior parte dei pazienti che sono stati considerati guariti, ma sarebbe stato ancora più convincente se i test di imaging di follow-up avessero ulteriormente confermato la risoluzione dell’infezione ossea. Infine, l’analisi primaria in questo studio avrebbe dovuto essere sulla popolazione intention-to-treat, piuttosto che quelli che sono rimasti dopo sei soggetti arruolati e randomizzati abbandonato. Facendo così avrebbe dato un tasso di guarigione del 72,0% per il gruppo di antibiotici e 70,4% per il gruppo, sottolineando la somiglianza nei risultati.

Quindi, abbiamo risposto alla domanda se principalmente terapia medica o chirurgica è meglio per osteomielite del piede diabetico? Questi dati, nonostante i loro difetti, certamente supportano quelli di precedenti studi retrospettivi nel dimostrare che la terapia antibiotica da sola può essere curativa. Ma è fondamentale selezionare i pazienti giusti se si sceglie questa strada: quelli senza infezioni gravi o necrotizzanti dei tessuti molli o malattia arteriosa periferica e forse solo quelli con coinvolgimento dell’avampiede. Tra le questioni rimanenti da affrontare nel trattamento dell’osteomielite del piede diabetico ci sono una migliore definizione del sottogruppo di pazienti per i quali la chirurgia può essere inutile e la determinazione della durata ottimale e del percorso della terapia antibiotica. Lo studio di Lázaro-Martínez et al. (21) rappresenta più di un “piccolo passo”, ma un’indagine più ampia che eviti le carenze di questa sarà necessaria per fare un “salto gigante”. Non sono stati segnalati potenziali conflitti di interesse rilevanti per questo articolo.

• © 2014 dell’American Diabetes Association.