Il trattamento della malocclusione di Classe II negli adolescenti si è sempre basato sulla modifica della crescita. La maggior parte delle modalità di trattamento, come gli apparecchi funzionali, sono diretti a fermare o reindirizzare la crescita mascellare e contemporaneamente stimolare la crescita mandibolare.1-3 D’altra parte, nei pazienti adulti con gravi malocclusioni di Classe II, che generalmente coinvolgono mandibole estremamente deficitarie, la chirurgia ortognatica è spesso l’unico trattamento possibile.
Anche se il camouflage può essere tentato estraendo i premolari, gli obiettivi dei tessuti molli possono essere impossibili da raggiungere. Anche così, uno studio recente ha dimostrato che la soddisfazione del paziente con il trattamento di camuffamento era simile a quella ottenuta con l’avanzamento mandibolare chirurgico.4 Nei pazienti di Classe II con discrepanze scheletriche da lievi a moderate, la compensazione dentale può essere il trattamento di scelta. Le procedure di trattamento comuni per questi pazienti includono la svasatura degli incisivi, la riduzione dei denti interprossimali e le estrazioni.
Il trattamento di un paziente adulto di Classe II richiede una diagnosi accurata e un piano di trattamento che coinvolga considerazioni estetiche, occlusali e funzionali.5-7 Gli obiettivi del trattamento devono includere il reclamo principale del paziente, e il piano di meccanica dovrebbe essere individualizzato in base agli obiettivi specifici del trattamento.
All’Università del Connecticut, abbiamo progettato fili ortodontici multifunzionali in grado di eseguire contemporaneamente diversi movimenti ortodontici dei denti. Poiché sia il sistema di forza che gli effetti collaterali di questi fili “intelligenti” sono ora ben compresi, possiamo di solito evitare la necessità di copricapo ed elastici di Classe II.
Questo articolo descrive il nostro trattamento di pazienti adulti di Classe II, divisione 2 che richiedono estrazioni premolari. I casi di Divisione 2 sono spesso caratterizzati da gravi morsi profondi, incisivi centrali e inferiori superiori inclinati lingualmente e incisivi laterali mascellari svasati labialmente. Questi pazienti tendono anche a mostrare problemi con i piani occlusali superiori e inferiori, come le profonde curve di Spee. Il drappeggio dei tessuti molli delle labbra spesso si conforma alla malocclusione, così che le labbra possono essere ridondanti con un profondo solco mentolabiale. A causa del morso profondo e della sopraeruzione degli incisivi mascellari, i margini gengivali dei denti anteriori mascellari sono di solito disallineati, e gli incisivi mandibolari lingualmente inclinati possono avere margini gengivali eccessivamente alti (Fig. 1).
Il protocollo di trattamento per questi pazienti include l’estrazione dei premolari superiori per alleviare l’affollamento, con contemporanea correzione del morso profondo mediante intrusione degli incisivi superiori e/o inferiori. Le meccaniche di intrusione vengono eseguite con un arco preformato in nichel titanio Connecticut Intrusion Arch8 (CIA) o con fili in titanio beta CNA. La chiusura dello spazio è realizzata con fili a fungo CNA o CNA T-loop.
Fili d’intrusione
I fili d’intrusione preformati CIA in nichel titanio forniscono una forza di 35-40g in pazienti con una lunghezza media dell’arco e una dentatura completa. I fili CIA corti sono usati nei casi di estrazione dove gli spazi sono già stati chiusi, e i fili lunghi sono usati nei casi di non estrazione.
La lunghezza del filo è determinata dalla posizione del momento piegato in esso. Per un’attivazione ideale della forza, la curva dovrebbe essere 3-5 mm mesiale al tubo ausiliario del primo molare quando il filo è inserito (Fig. 2). Per produrre livelli di forza più elevati di 50-60g, che potrebbero essere desiderabili in alcuni pazienti adulti, i fili in titanio CNA beta preformati possono essere attivati posizionando le curve di momento davanti ai tubi molari. Le curve possono essere aumentate o diminuite per variare l’entità della forza.
La porzione anteriore dell’arco di intrusione è legata ad un segmento anteriore nei bracket incisivi (di solito .017″ × .025″ in acciaio inossidabile), a seconda degli obiettivi dentali anteroposteriori. Uno degli aspetti multifunzionali dei fili di intrusione è che possono essere usati per svasare gli incisivi quando necessario. Poiché gli incisivi centrali superiori sono inclinati lingualmente nei pazienti di classe II, divisione 2, l’arco d’intrusione non dovrebbe essere inizialmente fissato distalmente ai tubi molari, in modo che gli incisivi possano essere svasati prima della loro intrusione (Fig. 3). Il filo può poi essere cinched indietro di 2-3 mm distalmente ai tubi molari per l’intrusione degli incisivi. È anche importante legare inizialmente l’arco di intrusione al segmento anteriore tra i due incisivi centrali. Questo permette al punto di attacco del filo di essere il più anteriore possibile rispetto al centro di resistenza degli incisivi. Una volta che le inclinazioni delle radici degli incisivi sono state corrette, l’arco di intrusione può essere legato al segmento anteriore ai due incisivi laterali e tra gli incisivi centrali.
Meccanica di retrazione dei canini
Dopo l’intrusione degli incisivi, i denti anteriori possono essere ritratti in uno dei due modi: retrazione in massa dei sei denti anteriori, o una procedura in due fasi che comprende la retrazione dei canini seguita dalla retrazione dei quattro incisivi. In questo articolo, solo il metodo a due fasi sarà descritto.
Un filo d’arco di base in acciaio inossidabile è usato per far scorrere i canini distalmente. Per evitare che il morso incisivo si approfondisca a causa del cambiamento di inclinazione dei canini (Fig. 4), un arco di intrusione può essere legato sopra il filo di acciaio inossidabile (Fig. 5).L’arco di intrusione è legato a livello degli incisivi laterali e tra gli incisivi centrali, fornendo un momento distale di ribaltamento della corona sui molari per controllare efficacemente la perdita di ancoraggio distale spesso associato alla meccanica di scorrimento (Fig. 6). Questa meccanica è ideale per i casi in cui l’ancoraggio è critico e, negli adulti, può eliminare la necessità di un headgear o di elastici di II classe. Con una forza intrusiva sugli incisivi e un momento sui molari, il filo d’arcata di base non defletterà troppo, come si vede spesso nella meccanica di scorrimento a causa dell’attrito generato dalla retrazione dei canini.
Fili a chiusura spaziale Mushroom-Loop
In questa fase, nella maggior parte dei pazienti, i quattro incisivi hanno bisogno di traslazione o di un movimento differenziale controllato delle loro corone e apici radicolari. Per il movimento di traslazione, si raccomanda un rapporto momento/forza elevato e costante di circa 10:1.9 Se il rapporto è troppo basso, come è comune con la meccanica dei fili dritti, le corone degli incisivi si sposteranno lingualmente, riducendo l’overjet e dando un’impressione errata di una discrepanza nelle dimensioni del dente quando gli spazi distali degli incisivi laterali sembrano essere enormi. Per correggere questo effetto collaterale, o si deve riaprire il morso o si devono torcere gli incisivi, creando uno stress inutile agli apici radicolari e allungando i tempi di trattamento.
Il filo ad arco preformato a fungo che chiude lo spazio produce un rapporto momento-forza ideale. La forma a fungo dell’ansa non interferisce con il tessuto gengivale e un’ansa attivata non si distorce, migliorando così l’erogazione della forza. Per i brackets .022″, un filo CNA .017″ × .025″ viene fornito preformato con le anse a fungo a distanze standardizzate di 26-46mm con incrementi di 2mm (Fig. 7A). Questa misura rappresenta la distanza tra le superfici distali degli incisivi laterali attraverso la linea mediana.
Una volta che il filo d’arco adeguato è stato selezionato, viene preattivato fuori dalla bocca per ottenere il giusto rapporto momento-forza. In primo luogo, le gambe di entrambe le anse a fungo vengono accuratamente separate di circa 3 mm. Ulteriori curve a timpano possono essere posizionate mesialmente, se necessario, per aumentare il momento anteriore (torque), e distalmente all’ansa a fungo per aumentare il momento di ancoraggio (Fig. 7B). Successivamente, il torque sulle gambe distali viene eliminato. Il filo d’arco viene quindi posizionato nella bocca e impegnato attraverso l’arco da primo molare a primo molare (Fig. 8). Si aggiunge un altro 1mm di attivazione, per un totale di 4mm.
L’ansa non deve essere riattivata fino a quando almeno 3mm di spazio sono stati chiusi, mantenendo così un rapporto momento-forza più costante. Dopo che gli spazi sono completamente chiusi, il filo dovrebbe essere lasciato in bocca per una o due visite aggiuntive, in modo che i momenti residui possano essere utilizzati per correggere le inclinazioni radicolari assiali dei denti anteriori e posteriori (Fig. 9A). Questo elimina completamente la necessità di raddrizzare la radice e le molle di serraggio e riduce significativamente il tempo di trattamento.
Finitura e ritenzione
La fase di finitura del trattamento comporta semplicemente l’uso di fili coordinati .017″ × .025″ o .018″ × .025″ CNA. Piccole curve possono essere inserite in questi fili di beta titanio per dettagliare l’allineamento e l’occlusione. La fase di rifinitura è di solito breve a causa del corretto posizionamento degli incisivi dopo la retrazione (Fig. 9B).
Nei pazienti adulti, una contenzione Hawley mascellare modificata wraparound è ideale, perché non c’è interferenza nell’occlusione. Si raccomanda un retainer inferiore incollato 3-3. È importante sottolineare che l’intrusione è un movimento stabile10; tuttavia, ci si deve aspettare una piccola ricaduta dell’overbite, poiché la sua correzione comporta una certa estrusione buccale posteriore.
Relazione di un caso
Una donna di 26 anni si è presentata con il reclamo principale di “i miei denti sporgono” (Fig. 10A). Aveva un profilo moderatamente convesso dei tessuti duri e molli a causa di una mandibola retrusiva. Una malocclusione di Classe II, divisione 2 era associata ad un grave overjet e ad un morso profondo al 100% dovuto ad incisivi superiori moderatamente sopraelevati e ad incisivi inferiori eccessivamente sopraelevati. Gli incisivi superiori erano eretti e gli incisivi inferiori normalmente inclinati. Entrambe le arcate presentavano un affollamento da lieve a moderato.
L’obiettivo del trattamento in questo caso era di mantenere i profili dei tessuti duri e molli. Nella dimensione verticale, l’obiettivo era di intrudere gli incisivi mascellari per migliorare il rapporto labbro-incisivo e raggiungere un piano occlusale piatto. Gli incisivi inferiori dovevano essere leggermente intrusi, ma l’estrusione dei segmenti buccali posteriori era indesiderabile. Nella dimensione anteroposteriore, gli obiettivi del trattamento erano di mantenere le posizioni delle corone degli incisivi superiori e spostare le radici lingualmente. Gli incisivi inferiori richiedevano un’intrusione minore così come la svasatura. Le posizioni dei molari, la larghezza dell’arco e le linee mediane dovevano essere mantenute.
I primi premolari superiori sono stati estratti per alleviare l’affollamento. Un arco di intrusione in nichel titanio di .017″ × .025″ è stato posizionato per svasare e intrudere simultaneamente gli incisivi superiori. L’ancoraggio del gruppo A11 (critico) è stato mantenuto con l’arco di intrusione durante la retrazione cuspidale, usando la meccanica di scorrimento su un filo d’arco in acciaio inossidabile da .016″ × .022″ (Fig. 10B,C). Le anse a fungo in un filo di CNA da .017″ × .025″ sono state preattivate come descritto sopra (Fig. 10D). I momenti posteriori nei fili a fungo hanno aiutato a mantenere l’ancoraggio durante la retrazione degli incisivi superiori.
L’affollamento mandibolare è stato risolto allineando l’arcata inferiore. La rifinitura è stata realizzata in due visite con fili in titanio coordinati superiori e inferiori di .017″ × .025″ CNA beta (Fig. 10E).
Conclusione
Il trattamento della malocclusione di classe II, divisione 2 negli adulti è sempre impegnativo. L’applicazione di sani principi biomeccanici per eseguire il piano meccanico è il modo più sicuro per ottenere risultati prevedibili con effetti collaterali minimi. L’apparecchio mostrato in questo articolo è abbastanza versatile da essere applicato in una varietà di situazioni con solo piccole alterazioni. Utilizzando i concetti biomeccanici qui presentati e un set di fili d’arco progettati con obiettivi specifici in mente, il clinico può raggiungere gli obiettivi desiderati.