OJAI, CA-La benzodiazepina clonazepam può essere un farmaco efficace per la prevenzione dell’emicrania in pazienti che sono refrattari alle cure convenzionali, secondo la ricerca presentata al primo annuale cooperativa mal di testa del Pacifico Winter Meeting. Morris Maizels, MD, ha riportato le prove preliminari basate sulla sua serie di casi che si è concentrata sull’uso di clonazepam, che è anche usato per alleviare l’ansia, come profilassi primaria del mal di testa.
“In assenza di buoni studi clinici, clonazepam potrebbe essere considerato per la terapia in pazienti che prima hanno fallito almeno tre classi di terapie preventive standard,” ha detto il dottor Maizels, del Dipartimento di medicina familiare presso Kaiser Permanente a Woodland Hills, California. “La fisiopatologia dell’emicrania non è completamente compresa, anche se il Dr. Maizels ha suggerito che il sistema limbico ha probabilmente un ruolo significativo nell’espressione dell’emicrania, come influenze limbiche (ad esempio, comportamenti del paziente, fattori di stress e traumi precedenti) costantemente modulare le vie del dolore. Il concetto della sindrome del dolore limbicamente aumentata è stato utilizzato per spiegare il complesso di sintomi in un sottoinsieme di pazienti con dolore cronico, che comprende il dolore atipico e refrattario con disturbi di umore, sonno, energia, libido, memoria/concentrazione, comportamento e intolleranza allo stress. Tuttavia, il dottor Maizels ha affermato che può essere un modello efficace per alcuni pazienti con emicrania pure.
“La gente spesso parla di emicrania come un disturbo dello spettro, pensando allo spettro della cefalea tensiva all’emicrania,” ha detto il dottor Maizels. “Io penso che l’emicrania sia un disturbo dello spettro, da episodico a cronico. Più cronica e refrattaria è l’emicrania, più è probabile che ci siano influenze limbiche.”
Screening per le comorbidità psichiatriche
Ansia e depressione sono ben documentate come condizioni altamente comorbide nei pazienti con emicrania. I criteri del DSM-IV per l’ansia e la depressione condividono tre componenti – fatica, insonnia e scarsa concentrazione – che sottolineano l’importanza di uno screening uniforme dei pazienti con emicrania per entrambi i disturbi. Se i pazienti fossero sottoposti a screening solo con test per la depressione, il dottor Maizels ha suggerito, l’ansia potrebbe essere mal diagnosticata come depressione.
Per distinguere chiaramente l’ansia dalla depressione, il dottor Maizels e colleghi hanno sviluppato e utilizzano la General Medical Anxiety and Depression Scale, uno strumento di screening non ancora validato che separa gli elementi cognitivi della depressione, gli elementi cognitivi dell’ansia e gli elementi somatici. Il dottor Maizels l’ha definito “una TAC psicologica” che può aiutare a determinare se il paziente è principalmente ansioso, depresso o somatico. “Qualunque sia il metodo di screening che si usa, cercare la depressione ma non l’ansia è un po’ come prendere la pressione sistolica ma non preoccuparsi di prendere la pressione diastolica”, ha affermato.
Efficacia del Clonazepam
I dati definitivi che supportano l’uso delle benzodiazepine per il sollievo dal dolore cronico possono essere insufficienti; tuttavia, una revisione della letteratura sul dolore cronico in un contesto clinico suggerisce che i farmaci possono avere un potenziale ruolo nel trattamento. Per quanto riguarda l’uso del clonazepam in particolare, il dottor Maizels ha notato: “sembra essere comunemente usato. Ma non c’è mai stato davvero un buon studio per dirci da un punto di vista scientifico se ha efficacia.”
Una delle poche prove esistenti di una benzodiazepina come prevenzione del mal di testa era uno studio crossover che ha coinvolto 34 pazienti. Anche se gli autori hanno concluso che il clonazepam non era significativamente più efficace del placebo, i pazienti che hanno ricevuto 1 mg di clonazepam hanno sperimentato una riduzione del 50% della frequenza del mal di testa, rispetto a una riduzione dell’8% nel gruppo placebo. Tuttavia, al momento dello studio, non c’era alcuna designazione di cefalea da uso eccessivo di farmaci. Inoltre, la presenza di ansia e/o depressione non è mai stata determinata. “È chiaro che questo studio non è mai stato adeguatamente alimentato per mostrare davvero un vantaggio rispetto al placebo”, ha detto il dottor Maizels.
Impatto del Clonazepam nella pratica clinica
Il dottor Maizels ha notato che ci sono ovvie limitazioni agli studi open-label, ma ha affermato: “C’è anche un certo valore nel suggerire la possibilità di una nuova terapia per illustrare ciò che può essere alcuni meccanismi sottostanti di azione…. Gli emicranici non sono una popolazione uniforme, e ci può essere qualche sottopopolazione di emicranici che rispondono in modo diverso alle diverse terapie”. Durante gli ultimi anni, il dottor Maizels ha trattato circa 250 pazienti con clonazepam. Ha evidenziato tre casi per illustrare l’esperienza clinica.
Il caso indice del dottor Maizels era una donna di 28 anni che ha avuto mal di testa per otto anni, e le diagnosi cliniche hanno suggerito che aveva distimia e ansia subclinica. Non rispondeva ai farmaci comunemente prescritti, ma un anno dopo la sua consultazione iniziale, disse che aveva preso 0,25 mg/giorno della prescrizione di clonazepam di un amico per due settimane. Durante questo periodo, non aveva avuto alcun mal di testa e il suo benessere era migliorato. Per i cinque anni successivi, il dosaggio è stato aumentato a 2 mg/giorno. “Lei arriva felice”, ha detto il dottor Maizels. “Questo è il modo in cui ho iniziato questo percorso”
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