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Il dolore alla spalla rappresenta una parte significativa delle lesioni muscoloscheletriche. Le lesioni della cuffia dei rotatori, in particolare, possono essere dolorose e debilitanti, portando alla disabilità cronica e alla perdita del lavoro.

Le lesioni muscoloscheletriche (MSK) sono una delle condizioni di dolore più comuni viste nella pratica clinica. Nel 2004, è stato stimato che le lesioni MSK rappresentavano 510 miliardi di dollari in costi medici diretti e altri 339 miliardi di dollari in tempo perso e produttività. 1 Il Bureau of Labor Statistics ha recentemente riportato che 387.800 dipendenti hanno perso il lavoro a causa dei disturbi MSK nel 2011.

Il dolore alla spalla rappresenta una parte significativa delle lesioni MSK e tipicamente si colloca tra i primi tre disturbi MSK visti negli studi medici. Nel 2006 ci sono state oltre 7,5 milioni di visite mediche per il dolore alla spalla e le stime attuali indicano che 440 milioni di giorni lavorativi sono stati persi specificamente a causa del dolore alla spalla e delle lesioni alla cuffia dei rotatori.2 Le lesioni alla cuffia dei rotatori, in particolare, possono essere dolorose e debilitanti, portando a disabilità cronica e perdita del lavoro. Nel settore manifatturiero, dove il movimento degli arti superiori e i traumi cumulativi sono più probabili, l’incidenza (nuovi casi) del dolore alla spalla è maggiore che nella popolazione generale.

E’ chiaro che una maggiore vigilanza deve essere considerata per le lesioni alla spalla sul posto di lavoro, che includerebbe un approccio di sorveglianza per quei lavoratori con lesioni esistenti. L’obiettivo in questo tipo di iniziativa di monitoraggio sarebbe la prevenzione di ulteriori traumi attraverso interventi precoci e non invasivi.

L’uso di ultrasuoni diagnostici (DUS) potrebbe figurare in modo prominente in questo tipo di programma di prevenzione e/o intervento precoce – e già lo fa con alcuni grandi datori di lavoro. È in questo contesto di dolore collettivo, disabilità e costi generati dalla gestione delle lesioni alla spalla che esaminiamo il valore della DUS.

Ultrasuoni diagnostici

L’uso della DUS come fonte di imaging per aiutare a guidare il processo diagnostico nella valutazione della spalla è cresciuto esponenzialmente negli ultimi anni. Invece di essere l’alternativa più economica al “gold standard” della risonanza magnetica (MRI), l’evidenza attuale supporta l’uso della DUS come un accurato test di imaging primario per le lesioni MSK. In effetti, sia la risonanza magnetica che la DUS sono test eccellenti per assistere nella diagnosi degli strappi della cuffia dei rotatori (RCT) della spalla.3 Tuttavia, l’aggiunta di un agente di contrasto alla risonanza magnetica probabilmente fa pendere il tasso di accuratezza e la precisione diagnostica leggermente a favore della risonanza magnetica. Quindi, perché usare la DUS? La DUS ha il vantaggio di un dimostrato rapporto costo-efficacia, facilità d’uso e conformità del paziente.

Prevalenza della RCT

Perché concentrare l’attenzione sulla prevalenza? La prevalenza è solitamente definita dal numero di persone con la malattia rispetto al numero di persone a rischio, e determinata in un singolo punto nel tempo. Molto è stato scritto sulla prevalenza RCT con valori apparentemente molto diversi riportati in letteratura. È evidente che la prevalenza riportata in uno studio dipende dalla popolazione reale in esame. Le varie stime puntuali riportate in letteratura riflettono i vari sottoinsiemi di raggruppamenti di popolazione che sono disponibili per gli investigatori. Per esempio, ci si aspetta che la prevalenza di RCT sintomatici sia maggiore in una popolazione di uomini che lavorano in una catena di montaggio e di età superiore ai 45 anni rispetto alle loro controparti più giovani di età inferiore ai 30 anni, riflettendo una disparità relativa attribuibile a un singolo fattore di rischio. Presumibilmente, lo stato fisiologico di un tendine umano è un culmine di fattori che includono usura, fattori genetici, stato nutrizionale e salute generale del sistema MSK delle persone, per citarne solo alcuni.

Ci sono altri fattori di rischio che sono stati associati a un rischio più elevato del normale per lo strappo della cuffia dei rotatori, tra cui il lavoro ripetitivo, il lavoro pesante, la delaminazione della cuffia dei rotatori legata all’età (malattia della cuffia dei rotatori), il sesso, la disfunzione posturale, l’aggancio acromiale (scala Bigliani), la fragilità/decondizionamento e la malattia metabolica.4 La diagnosi preoperatoria di una RCT dipende da diversi fattori chiave, tra cui le capacità dello strumento diagnostico e l’esperienza/abilità dell’interprete. Di conseguenza, la letteratura riporta diversi indici di accuratezza diagnostica durante l’uso della DUS per rilevare le RCT e li stratifica persino, in alcuni casi, in base alla categoria professionale come radiologo, chirurgo ortopedico, chiropratico, podologo, fisioterapista e fisiatra. La segnalazione delle prestazioni dei professionisti serve effettivamente a diverse funzioni importanti:

• Riporta i tassi di accuratezza specifici della professione (competenza)
• Identifica la capacità di uno specifico gruppo di professionisti (capacità)
• Aiuta a convalidare le rivendicazioni dei gruppi professionali su un test o una tecnologia (utilità)
• Fornisce dati utili per i responsabili delle politiche professionali nel fare pressione per espandere l’ambito di pratica specifico della professione.

Ragionamento per i test

Il presupposto generale che tutti gli RCT portino a dolore e disfunzione è stato sfidato ripetutamente. Ora comprendiamo che non tutto ciò che appare “danneggiato o anormale” è sintomatico. Nei casi in cui abbiamo una lacerazione parziale del tendine attraverso processi non traumatici, come nella delaminazione della cuffia dei rotatori legata all’età, è del tutto possibile e molto probabilmente “probabile” che ci sia poco o nessun dolore – anche quando gli sforzi sono fatti sulla spalla. Ci aspetteremmo una mobilità molto scarsa e capacità di generare forza in questa spalla, ma non necessariamente dolore.

Al contrario, una condizione più acuta e meno grave come uno sforzo potrebbe plausibilmente generare molti più segnali di dolore, portando alla debolezza attraverso l’inibizione riflessa dell’articolazione come risultato del dolore e del gonfiore. Tutto questo preambolo non è per sminuire il valore di un test diagnostico; piuttosto è per aiutare a chiarire perché c’è così tanta variazione nel modo in cui vengono riportati gli indici di validità in riferimento alla rilevazione ultrasonografica di RCT nella spalla. Dopo tutto, c’è qualche aspetto di un test diagnostico che influisce sulla sua utilità più della capacità di quel test di rilevare accuratamente la lesione di interesse? Costo, disponibilità, accettazione del paziente, fattibilità e altri fattori sono certamente importanti, ma alla fine della giornata, se il test soffre di scarse capacità intrinseche di misurazione come l’affidabilità e la validità, allora l’utilità di quel test diventa compromessa.

Una spalla viene esaminata per varie ragioni come dolore, debolezza, deformità, gonfiore, e/o deficit di movimento. A volte solo uno di questi è presente, altre volte sono tutti presenti. Il motivo per cui i medici non si basano solo sulle immagini per stabilire una diagnosi è che il dolore, la debolezza o i deficit di movimento (ROM) della spalla non sono attributi che possono essere necessariamente catturati in un’immagine. Non possiamo vedere il dolore né abbiamo un metodo universalmente accettato e concordato per misurare oggettivamente il dolore.

I deficit di mobilità e la debolezza sono domini misurati indirettamente attraverso dispositivi di misurazione della forza e del movimento, che si basano sul coinvolgimento del paziente, compreso lo sforzo, la motivazione, la comprensione e la conformità da ottenere. Come risultato della nostra incapacità di misurare molti dei segni e dei sintomi che i pazienti presentano, tendiamo a riempire le informazioni mancanti con ipotesi basate sui nostri molti anni di formazione ed esperienza. Per esempio, sarebbe ragionevole supporre che un RCT sia doloroso, ma ora sappiamo che ci sono altrettante, se non di più, spalle asintomatiche RCT-compromesse.4 Studi che selezionano popolazioni più ampie di spalle dolorose e non dolorose hanno identificato questo modello.

Un’altra scoperta interessante è che in una revisione di studi cadaverici e radiologici, che presumibilmente dovrebbero contenere sia soggetti sintomatici che asintomatici, la prevalenza radiologica degli strappi supera la prevalenza cadaverica.5 Penso che questo risultato sia utile da tenere a mente perché potrebbe segnalare un paio di punti importanti: c’è un errore di misurazione in qualsiasi test che spiega in parte la sovra lettura dei test, e il mancato riconoscimento di questo primo punto potrebbe portare a una diagnosi eccessiva e alla successiva conclusione errata di ordinare ulteriori test/interventi costosi e rischiosi.

Valutazione della cuffia dei rotatori

I livelli di ossigeno sembrano essere un determinante critico della guarigione in spalle ferite e post-chirurgiche. Recenti ricerche hanno chiarito il ruolo dei monitor di ossigeno (O2) applicati esternamente come un predittore immediato e futuro della salute e del recupero della cuffia dei rotatori, specialmente nelle spalle riparate chirurgicamente.6 Pertanto, qualsiasi metodo in grado di dimostrare l’efficacia dei costi nel monitoraggio dei livelli di O2 del tendine della cuffia dei rotatori avrà probabilmente un’elevata utilità nella medicina clinica e nella riabilitazione.

I recenti test preliminari del dispositivo di valutazione dello shock Inspectra O2 (Hutchinson Labs), che è tipicamente utilizzato nei centri traumatologici di livello I per misurare rapidamente le concentrazioni di O2 in pazienti gravemente feriti o compromessi, hanno mostrato una promessa nelle impostazioni di riabilitazione clinica. Il dispositivo ha dimostrato sia l’alta affidabilità del test/re-test che la reattività (cioè la capacità di rilevare misure significative di cambiamenti clinicamente importanti).7 L’induzione della perfusione della cuffia dei rotatori mediante l’applicazione di calore superficiale (impacco idrocollatore), l’esercizio mirato della spalla (contrazioni concentriche) e l’energia di compressione acustica sono tutti destinati ad aumentare la perfusione del letto capillare della cuffia dei rotatori (flusso sanguigno), che può essere misurato da questo dispositivo di misurazione esterna di O2.

DUS ha dimostrato la capacità di essere un accurato strumento di imaging funzionale nella diagnosi differenziale della valutazione RCT.8-13 Sembra esserci una gerarchia diagnostica in termini di vari metodi disponibili per valutare i tendini della cuffia dei rotatori, rispetto alle dimensioni dello strappo, con interventi chirurgici aperti e casi post mortem che forse forniscono le migliori valutazioni (verifica) dello strappo della cuffia dei rotatori e utilizzati come standard di riferimento (gold standard) per valutazioni comparative. Utilizzando l’analisi di correlazione (PPMCC), Bryant et al hanno confrontato le dimensioni stimate della RCT con i risultati all’operazione aperta in 33 pazienti consecutivi con una diagnosi presunta di RCT. Le stime dell’artroscopia della dimensione della lacerazione erano meglio correlate alla dimensione reale della lacerazione (coefficiente di correlazione di Pearson r = 0,92; P <.001). La risonanza magnetica (r = 0,74; P <.001) era simile all’ecografia (r = 0,73; P <.001).14

Le proprietà psicometriche della DUS sono state ben stabilite, comprese l’affidabilità e la validità del test/re-test.15,16 Lo svantaggio più citato della DUS è stato la sua dipendenza dalla formazione e dall’esperienza dell’operatore. Studi successivi che hanno esaminato l’affidabilità inter-test hanno confermato il valore dell’esperienza con un crescente accordo inter-osservatore all’aumentare del livello di esperienza. L’unica eccezione potrebbe essere quando radiologi inesperti di ecografia MSK sono confrontati con le loro controparti esperte. Allora, l’accordo inter-osservatore (valore Kappa) è alto, con entrambi i gruppi che mostrano un’accuratezza comparabile.17 Per quanto riguarda l’ecografia MSK diagnostica ci sono due punti da portare a casa; il primo è che la DUS può essere altamente accurata come test diagnostico; il secondo è che si può raggiungere un’alta accuratezza solo con formazione formale ed esperienza.

Esempi di RCT

Figure 1 e 2, entrambe rappresentano scansioni di una spalla con una RCT. La lacerazione è visualizzata come una regione focale ipo-ecoica (più scura) rispetto al tessuto circostante, che è una combinazione di aree bianche (macchiate) e scure uniformemente distribuite (omogenee), che rappresentano il tessuto sano. Questa differenza relativa di ecogeneità è uno degli indicatori caratteristici o distintivi, in questo caso, della perdita di densità fibrillare del tendine. L’ecografia è utile nel rilevare sia le lacerazioni parziali che quelle a tutto spessore, insieme alle comorbidità associate come la borsite subacromiale/subdeltoidea, la tendinite bicipitale del capo lungo, e le rotture del muscolo deltoide.

Scansioni normali in entrambe le viste ad asse corto e lungo (Figure 3 e 4) mostrano i vari strati comunemente incontrati quando si scansiona la patologia della spalla. Le irregolarità nell’anatomia normale sono identificate dall’ecografista in quanto hanno un aspetto distinto e/o un modello unico di artefatto. La comprensione della biofisica della trasmissione dell’energia acustica spiega gli artefatti visti nell’ecografia MSK. Questi possono essere previsti sulla base di una comprensione fondamentale di come le onde sonore interagiscono con la morfologia variabile del tessuto. La DUS può essere l’unico metodo di imaging in cui l’errore o il rumore nel sistema può effettivamente aumentare la probabilità di fare la diagnosi corretta per un gruppo selezionato di patologie.

Conclusione

L’imaging a ultrasuoni è accurato, accessibile praticamente per qualsiasi pratica, ben tollerato dai pazienti, non ha effetti avversi noti, trasportabile, rimborsabile, fornisce dati in tempo reale, ed è funzionale. Si tratta di una lista impressionante di vantaggi, che continuerà ad aumentare la popolarità di questo test di imaging. La DUS può essere usata semplicemente come strumento di imaging per aiutare in una diagnosi differenziale, o come strumento di educazione del paziente per dimostrare e fornire un feedback visivo sull’attivazione dei muscoli del nucleo in un paziente con dolore lombare secondario all’insufficienza del nucleo.

Un’altra applicazione crescente è l’uso della DUS nella ricerca. La DUS può essere usata come misura di risultato per confermare se c’è stata una guarigione nei tessuti molli come risultato di un particolare intervento. Viene anche usata come strumento di sorveglianza per monitorare gli effetti di certe esposizioni sul posto di lavoro, come lo stress ripetitivo alla catena di montaggio, sui tessuti molli degli arti superiori. La capacità di visualizzare e misurare effettivamente uno strappo, una cisti, una massa, una raccolta di fluidi, un corpo estraneo – insieme all’anatomia normale comparativa come tendini, legamenti, spessore dei muscoli, diametri dei nervi, ecc – fornisce uno strumento potente nella misurazione del cambiamento di stato. La capacità di dimostrare e quantificare il cambiamento è un principio centrale della medicina basata sull’evidenza. Le misure prima e dopo ci permettono di misurare quantitativamente e riportare oggettivamente le caratteristiche del tessuto bersaglio come un tendine, un ematoma o un versamento borsale. Fino alla DUS, queste erano astrazioni senza dimensione nella maggior parte dei contesti clinici. Ora sono varianti concrete e misurabili nella condizione umana, e se possiamo misurarle, possiamo cambiarle.

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