Alai

Abstract

Sfondo e obiettivi. I fattori eziologici coinvolti nell’eziologia dell’autismo rimangono sfuggenti e controversi, ma entrambi i fattori genetici e ambientali sono stati implicati. Lo scopo di questo studio è stato quello di valutare i livelli e possibili fattori di rischio ambientale e fonti di esposizione a mercurio, piombo e alluminio nei bambini con disturbo dello spettro autistico (ASD) rispetto ai loro controlli corrispondenti. Metodi. Cento bambini ASD sono stati studiati rispetto a 100 controlli. Tutti i partecipanti sono stati sottoposti a valutazione clinica e misurazione di mercurio, piombo e alluminio attraverso l’analisi dei capelli che riflette l’esposizione passata. Risultati. I livelli medi di mercurio, piombo e alluminio nei capelli dei pazienti autistici erano significativamente più alti dei controlli. I livelli di mercurio, piombo e alluminio erano positivamente correlati al consumo di pesce da parte della madre, alla vicinanza di stazioni di servizio e all’uso di pentole di alluminio, rispettivamente. Conclusione. I livelli di mercurio, piombo e alluminio nei capelli dei bambini autistici sono superiori ai controlli. L’esposizione ambientale a questi metalli pesanti tossici, in momenti chiave dello sviluppo, può svolgere un ruolo causale in autismo.

1. Introduzione

Lo spettro autistico descrive una serie di condizioni classificate come disturbi del neurosviluppo nella quinta revisione del Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali della American Psychiatric Association 5a edizione (DSM-5). Questi disturbi sono caratterizzati da deficit sociali e difficoltà di comunicazione, comportamenti e interessi stereotipati o ripetitivi, problemi sensoriali e, in alcuni casi, ritardi cognitivi.

L’aumento della prevalenza degli ASD non può essere completamente spiegato dai progressi nella diagnostica o da improvvisi cambiamenti genetici. C’è un crescente consenso tra gli scienziati e i clinici che gli ASD derivano da un’interazione tra fattori di vulnerabilità biologica e insulti ambientali o iatrogeni.

Questo indica l’importanza dei fattori ambientali e solleva la possibilità di un ruolo eziologico per le esposizioni tossiche: sia prenatale, postnatale, o in qualche modello cumulativo che combina l’effetto delle esposizioni materna, gestazionale e infantile.

Alcune possibili fonti di avvelenamento da metalli pesanti includono prodotti chimici, fertilizzanti, vernici industriali, materiali da costruzione, pesce ad alto contenuto di mercurio, otturazioni dentali in argento, e conservanti contenenti mercurio (thiomersal) nei vaccini. Il piombo può essere trovato nello sporco vicino alle strade e può ancora essere trovato nella vernice delle vecchie case. I bambini che mangiano trucioli di vernice o quelli con la pica possono sviluppare livelli tossici di piombo.

Geneticamente, i bambini con autismo possono essere meno in grado di disintossicare gli agenti tossici ambientali, e questa incapacità può predisporli a subire danni neurali coerenti con tratti comportamentali autistici.

Le donne con esposizione cronica ai metalli (che hanno accumulato alti livelli di mercurio e altri metalli nei tessuti) possono passare metalli potenzialmente tossici ai loro feti o intossicare i bambini attraverso l’allattamento.

Abbiamo condotto lo studio per esaminare i possibili fattori di rischio e le fonti di esposizione a mercurio, piombo e alluminio nei bambini con disturbo dello spettro autistico e valutare i livelli di metalli pesanti nei capelli di entrambi i gruppi autistici e di controllo.

2. Partecipanti

Questo studio caso-controllo incluso cento bambini autistici (84 ragazzi e 16 ragazze), la loro età variava da 2.5 a 15 anni con media di anni. I bambini sono stati diagnosticati secondo i criteri del DSM-IV TR (2000) da psichiatri pediatrici della Clinica di Psichiatria Infantile, Ospedale dei Bambini, Ain Shams University da dicembre 2011 a dicembre 2014. È stato selezionato un gruppo di controllo, che comprendeva cento bambini sani di età e sesso compatibili. Questi bambini erano amici e vicini di casa, non collegati al gruppo di studio.

Sono stati presi il consenso scritto dei genitori e l’approvazione del comitato di ricerca bioetica. I pazienti sono stati esclusi dallo studio se soffrivano di malattie epatiche o renali, anemia o trattamento in corso per la carenza di ferro, disturbi neurologici progressivi o epilessia instabile. Anche i bambini con amalgama dentale al mercurio, uso precedente di DMSA o altri chelanti sono stati esclusi.

Tutti i bambini ammessi allo studio hanno ricevuto le vaccinazioni infantili di routine.

3. Metodi

Tutti i bambini nello studio attuale sono stati sottoposti a quanto segue: anamnesi dettagliata con particolare attenzione all’anamnesi prenatale o materna, chiedendo informazioni sulle abitudini alimentari materne (il tipo e la quantità di pesce consumato dalla madre durante la gravidanza, in particolare il tonno in scatola e lo sgombro congelato importato (il pesce più economico in Egitto), lavori dentali materni (riempimento o rimozione di amalgama), e se l’immunoglobulina Rho(D) è stata data durante la gravidanza.

L’anamnesi dello sviluppo è stata presa ponendo l’accento su tutte le tappe dello sviluppo (motricità lorda, motricità fine, controllo sfinterico, linguaggio, sviluppo cognitivo e tappe sociali). Inoltre, sono stati annotati i disturbi comportamentali (storia di pica, comportamento stereotipato) e la storia alimentare (allattamento al seno o artificiale, durata, storia dello svezzamento e problemi durante lo svezzamento).

Sono state annotate in particolare le potenziali esposizioni tossiche ambientali, come il distributore di benzina nelle immediate vicinanze della casa del bambino, le abitudini culinarie (tipo di utensili usati, specialmente pentole di alluminio), e l’età della casa dei pazienti (tipo di vernice e tubi dell’acqua).

Inoltre, è stata presa la storia passata delle principali malattie infantili e delle vaccinazioni.

Esame clinico approfondito di tutti i sistemi corporei con particolare attenzione all’esame neurologico.

Tutti i bambini autistici sono stati sottoposti a una valutazione clinica psichiatrica infantile completa per la diagnosi di disturbo dello spettro autistico e l’esclusione di altri disturbi psichiatrici secondo il Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali 4a edizione, revisione del testo (DSM-IV-TR).

La gravità della sintomatologia autistica è stata misurata dalla Childhood Autism Rating Scale (CARS) . Consiste di 15 categorie, ciascuna valutata su una scala a quattro punti. L’individuo è considerato non autistico quando il suo punteggio totale cade nella gamma di 15-29, da lieve a moderato autistico quando il suo punteggio totale cade nella gamma di 30-36, e gravemente autistico quando il suo punteggio totale cade nella gamma di 37-60 . Sulla base della somministrazione di valutazioni multiple, si ottengono intuizioni su vari aspetti dell’autismo.

Valutazione del QI (quoziente di intelligenza) utilizzando la Stanford-Binet Intelligence Scale: le gamme del QI sono le seguenti: 20-30 denota un grave ritardo mentale, 31-49 è un ritardo mentale moderato, 50-70 è un ritardo mentale lieve, 71-89 è sotto la media, 90-109 è un QI normale, e 110-125 è sopra la media.

Raccolta di campioni di capelli. Abbiamo deciso di utilizzare l’analisi minerale dei capelli per valutare l’esposizione ai metalli a lungo termine. Il campionamento dei capelli è una tecnica non invasiva; è il miglior indicatore di un dato minerale nel corpo. Questi campioni sono stati raccolti da casi e controllo da un singolo taglio dalla regione occipitale. I campioni sono stati tagliati a lunghezze di circa 1,5-2 cm utilizzando forbici pulite in acciaio inossidabile. Un minimo di 5-10 mg di capelli è stato richiesto per il test di analisi dei capelli. Sono state utilizzate circa 100 ciocche di capelli (50 mg). La carta adesiva è stata posta sull’estremità delle ciocche di capelli più vicina al cuoio capelluto; la carta è stata contrassegnata con una freccia che indicava l’estremità dei capelli più vicina al cuoio capelluto. I campioni sono stati messi in un sacchetto di plastica sigillato.

Strumentazione. Le misurazioni di piombo e alluminio sono state effettuate con lo spettrometro ad assorbimento atomico elettrotermico Zeenit 700 (Germania) dotato di correzione di fondo Zeeman e campionatore automatico. La tecnica di generazione dell’idruro è stata usata per le misure del mercurio.

3.1. Materiali e reagenti

Le soluzioni di calibrazione sono state preparate da materiali di riferimento certificati di Pb, Hg, e Al di concentrazione 1000 mg/L mantenuti al National Institute of Standards (NIS):(i)acido nitrico concentrato con purezza del 69%,(ii)boroidruro di sodio con purezza del 98%,(iii)idrossido di sodio con purezza del 99%,(iv)fosfato di ammonio monobasico 1% che è preparato per essere usato come modificatore per le misure di piombo con spettrometro di assorbimento atomico elettrotermico (AAS).

3.1.1. Preparazione dei campioni

I campioni di capelli sono stati lavati con acetone puro e tre volte con acqua ultrapura e messi in un forno di essiccazione a 70°C durante la notte. Dopo il raffreddamento, i campioni sono stati catturati in piccoli pezzi di 2 mm di lunghezza. Circa 0,15-0,20 g di campioni di capelli sono stati pesati, mescolati con 2 mL di acido nitrico concentrato e lasciati in un forno a 90°C per 24 ore. Dopo il raffreddamento, i campioni sono stati trasferiti in un pallone di misura da 25 mL e completati con acqua ultrapura. Un’ulteriore diluizione è stata necessaria quando l’intervallo concentrato ha superato l’intervallo di calibrazione. I valori dei test sono stati riportati in mg/kg.

3.1.2. Metodologia statistica

I dati raccolti sono stati rielaborati, codificati, tabulati e introdotti nello Statistical Package for Social Science (SPSS 15.0.1 per windows; SPSS Inc., Chicago, IL, 2001). I dati sono stati presentati e l’analisi adeguata è stata fatta secondo il tipo di dati ottenuti per ogni parametro:(1) Statistiche descrittive: la deviazione standard media (±SD) e il range sono stati usati per i dati numerici parametrici, mentre la mediana è stata usata per i dati numerici non parametrici e la frequenza e la percentuale dei dati non numerici.(2) Statistiche analitiche: Il test t di Student è stato utilizzato per valutare la significatività statistica della differenza tra le medie di due gruppi di studio, il test Mann-Whitney (test U) è stato utilizzato per valutare la significatività statistica della differenza di una variabile non parametrica tra due gruppi di studio, il test ANOVA è stato utilizzato per valutare la significatività statistica della differenza tra più di due medie di gruppi di studio, il test Kruskal-Wallis è stato utilizzato per valutare la significatività statistica della differenza tra più di due variabili non parametriche di un gruppo di studio, il test Chi-quadro è stato utilizzato per esaminare la relazione tra due variabili qualitative, e il test esatto di Fisher è stato utilizzato per esaminare la relazione tra due variabili qualitative quando il conteggio previsto è inferiore a 5 in più del 20% delle cellule.(i) un valore di 0,05 è stato considerato significativo.

4. Risultati

La tabella 1 mostra che il gruppo autistico era composto da 84 ragazzi (84%) e 16 (16%) ragazze; la loro età media era di anni. Il gruppo di controllo consisteva di 74 (74%) ragazzi e 26 (26%) ragazze con l’età media di .04 anni.

C’erano differenze significative per quanto riguarda la quantità di cibo di mare mangiato al mese dalle madri durante la gravidanza (). Inoltre, ci sono state differenze significative per quanto riguarda l’esposizione ad altri rischi ambientali in gravidanza come l’esposizione materna all’immunoglobulina D (anti-D), amalgama dentale, pittura, età vecchia casa, e il fumo materno (, 0.001, 0.001, e 0.0001, rispettivamente). Ma non c’erano differenze significative nell’infanzia per quanto riguarda la vaccinazione (), Tabella 1.

Tabella 2 mostra un aumento significativo dell’età materna del gruppo autistico rispetto ai controlli (). Inoltre ci sono state differenze statisticamente significative nella durata media dell’allattamento al seno come pazienti autistici avevano meno durata di allattamento al seno rispetto ai controlli (), Tabella 2.

La figura 1 mostra che i bambini autistici avevano punteggi di QI più bassi rispetto ai controlli ().

Figura 1

Confronto tra casi e controlli per quanto riguarda il punteggio del QI, test t di Student.

Confronto tra casi e controlli per quanto riguarda i livelli di metalli pesanti mostra che i livelli medi dei tre metalli pesanti tossici nei capelli erano significativamente più alti tra i casi ASD studiato rispetto ai controlli (, 0.023, e 0.0001 per i livelli medi di mercurio, piombo e alluminio, rispettivamente), Tabella 3 e figure 2 e 3.

Figura 2

Livelli medi di piombo e mercurio nei capelli in entrambi i gruppi.

Figura 3

Livello medio di alluminio nei capelli in entrambi i gruppi.

Esaminando la relazione tra fattori di rischio ambientale e livelli di metalli pesanti tossici tra i casi abbiamo trovato il seguente: c’era una relazione significativa tra il consumo di pesce nel paziente e i livelli di mercurio; anche le stazioni di benzina vicine influenzato i livelli di piombo, mentre l’uso di pentole di alluminio aumentato il livello di alluminio nei pazienti autistici studiati (, 0.047, e 0.04, rispettivamente), Tabelle 4, 5 e 6.

Un risultato importante nello studio attuale è stata l’assenza di associazione significativa tra la gravità delle manifestazioni autistiche, come misurato dalla scala CARS, nei casi e il livello di metalli pesanti, Tabella 7.

5. Discussione

Lo studio attuale è stato condotto su 100 bambini autistici; la loro età variava da 2,5 a 15 anni con una media . L’84% di loro erano maschi e il 16% erano femmine, con un rapporto maschio/femmina di 4 : 1.

Sul confronto tra i livelli di piombo, mercurio e alluminio nei capelli dei pazienti autistici e i controlli, i livelli erano significativamente più alti tra i casi che i controlli (, 0.023, e 0.0001, rispettivamente).

In accordo con questi risultati sono stati Fido e Al-Saad in Kuwait, Al-Ayadhi in Riyadh, e El sheshtawy et al. in Egitto.

Secondo Geier et al. , 58 articoli di ricerca fornito prove empiriche pertinenti alla questione di un legame tra una diagnosi ASD e uno o più esposizioni a metalli tossici; 74% degli studi esaminati ha mostrato una relazione significativa tra una diagnosi ASD ed esposizione a metalli tossici. Questi investigatori hanno concluso che l’equilibrio degli studi supporta un legame tra diagnosi di ASD e l’esposizione a metalli tossici.

Contrariamente a questi risultati alcuni studi hanno riferito che non vi era alcuna correlazione tra un carico corporeo più elevato di metalli tossici e una diagnosi di ASD, Abdullah et al. e Albizzati et al. . Inoltre, Holmes et al. e Kern et al. trovato che i modelli di escrezione dei capelli di metalli pesanti tra i bambini autistici erano significativamente ridotti rispetto al controllo.

Per quanto riguarda Mercurio (Hg). Nello studio attuale, il livello medio di mercurio dei pazienti autistici (mg/kg) era significativamente più alto di quello dei controlli (mg/kg) con; questo era coerente con altri studi che valutano l’aumento del carico di mercurio corpo / tossicità in soggetti con diagnosi di spettro autistico.

Nel presente studio abbiamo correlato alcuni fattori di rischio associati alla tossicità del mercurio e i nostri bambini autistici. Per quanto riguarda il consumo materno di pesce durante la gravidanza, è stato significativamente più alto di quello dei controlli (). E c’era un aumento statisticamente significativo dei livelli di mercurio nei capelli come il consumo di pesce è aumentato (). Questo è in accordo con i risultati di . Inoltre, Fang et al. trovato che la concentrazione di mercurio capelli era positivamente associato con la massa media di pesce consumato settimanalmente, indicando che il consumo di pesce è il principale contributore di capelli Hg.

Il presente studio, anche, ha mostrato che l’uso materno di amalgama dentale era statisticamente più di controlli (). Anche se i livelli di mercurio è aumentato come l’uso materno di amalgama dentale aumentato in pazienti autistici, questo aumento non ha raggiunto la significatività statistica (). Gli studi fatti da hanno trovato che il mercurio dalle otturazioni materne in amalgama ha provocato un aumento significativo della concentrazione di mercurio nei tessuti e nei capelli dei feti e dei bambini appena nati. Inoltre, il carico corporeo placentare, fetale e infantile di mercurio era correlato al numero di otturazioni in amalgama delle madri.

Contrariamente ai nostri risultati ha riferito che non vi era alcuna prova che l’esposizione all’amalgama dentale era associata a funzioni neuropsicologiche alterate.

Anche se c’era un aumento significativo del livello di mercurio nei casi autistici con l’uso materno di Rho (D) immunoglobulina, questo aumento non era statisticamente significativo (). Questa scoperta è stata sostenuta da che ha rivelato una significativa associazione tra l’esposizione totale al mercurio durante il periodo prenatale e postnatale presto da immunoglobuline contenenti thimerosal e la gravità dell’autismo. Inoltre, gli studi fatti hanno dimostrato gli stessi risultati. D’altra parte, ha trovato che l’esposizione prenatale a thimerosal-contenente Rho (D) immunoglobulina non aumenta il rischio di autismo.

Per quanto riguarda il piombo (Pb). Nello studio attuale, il livello medio di piombo nei pazienti autistici ( mg/kg) era significativamente superiore a quello dei controlli ( mg/kg) con . Jiang et al. hanno studiato le concentrazioni di metalli pesanti nei capelli di bambini autistici in età prescolare e hanno trovato che la concentrazione di piombo nei capelli era significativamente elevata.

Lo studio attuale ha mostrato un aumento statistico dei livelli di piombo con una presenza di stazioni di benzina nelle vicinanze (). Questo è in accordo con questo risultato, uno studio fatto da Naeher et al. che ha dimostrato che i livelli di piombo dei bambini che vivono nelle vicinanze di stazioni di servizio erano marginalmente più alti rispetto ai bambini che vivono lontano dalle stazioni di servizio.

Per quanto riguarda l’alluminio (Al). Nello studio attuale, il livello medio di alluminio nei pazienti autistici ( mg/Kg) era significativamente più alto di quello dei controlli ( mg/Kg) con . Questo è in accordo con Tomljenovic e Shaw , che ha dimostrato che Al, un metallo altamente neurotossico e l’adiuvante di vaccino più comunemente usato, può essere un fattore significativo che contribuisce alla crescente prevalenza di ASD nel mondo occidentale.

Per quanto riguarda l’uso di pentole di alluminio, era significativamente più alto nei casi studiati rispetto ai controlli (). Abu-Taweel et al. hanno documentato sperimentalmente che l’esposizione orale perinatale all’Al, compreso l’uso di pentole di alluminio, in particolare durante la gravidanza e il periodo di allattamento, può influenzare lo sviluppo del feto in utero dei topi. Così l’esposizione all’alluminio ha potenziali e duraturi pericoli neurotossici e potrebbe modificare le proprietà del sistema dopaminergico e quindi può cambiare la soglia di quel sistema o altri sistemi correlati in età successive.

Un risultato interessante nel nostro studio è stata l’assenza di relazione statisticamente significativa tra i livelli di mercurio, piombo e alluminio e la gravità dell’autismo. Questo non era coerente con quello trovato che, sulla concentrazione dei capelli di casi autistici rispetto ai controlli, elevate concentrazioni di capelli sono stati notati per i metalli pesanti nei bambini autistici e correlato con la gravità dei sintomi. Inoltre, Adams et al. trovato che il carico corporeo di metalli tossici era significativamente legato alle variazioni nella gravità dell’autismo. I metalli di maggiore influenza erano piombo (Pb), mercurio (Hg), e alluminio (Al). Geier et al. hanno suggerito che l’impatto dei metalli tossici può essere più evidente nei soggetti con diagnosi di ASD da moderata a grave rispetto ai partecipanti con diagnosi di ASD lieve.

Si può sostenere che i bambini con ASD non sono gli unici esposti a metalli potenzialmente tossici; il motivo per cui i pazienti autistici mostrano una maggiore concentrazione di metalli potenzialmente tossici nei tessuti può essere il risultato di una maggiore capacità di accumulare tossine, che a sua volta porta ad un’alterazione dei processi biochimici. Inoltre, i bambini con disturbi dello spettro autistico visualizzato livelli più bassi di elementi nutrizionali calcio, rame, cromo, manganese, magnesio, ferro, selenio e cobalto. Poiché i bambini autistici visualizzare cattive abitudini alimentari, i bassi livelli di tessuto può essere spiegato da un inadeguato apporto nutrizionale.

Pertanto, si ritiene che i pazienti ASD hanno problemi con il percorso chimico che permette loro di disintossicare i metalli per alleviare diversi cluster di sintomi autistici. L’evidenza mostra che i bambini autistici mostrano un maggiore accumulo di tossine che potrebbe non derivare semplicemente da un’eccessiva esposizione, ma da una marcata incapacità di elaborare ed eliminare le tossine dal corpo. Tale meccanismo potrebbe portare ad un back-up di metalli pesanti tossici e tossine chimiche e aumenta l’attività dei radicali liberi nel corpo.

Adams et al. ha osservato che i percorsi di escrezione dei metalli tossici possono variare significativamente tra i soggetti dello studio con diagnosi di ASD da moderata a grave rispetto ai partecipanti con diagnosi di un ASD lieve. Questo può essere di particolare importanza quando si esaminano le concentrazioni di metallo tossico capelli nei bambini piccoli, perché gli studi precedenti hanno suggerito che le concentrazioni tossiche capelli possono essere collegati ai tassi di escrezione di metallo tossico. Prove emergenti supportano la teoria che alcuni ASD possono derivare da una combinazione di suscettibilità genetica / biochimica, in particolare una ridotta capacità di espellere il mercurio (Hg), e l’esposizione a Hg in periodi critici dello sviluppo.

L’esposizione a Hg può causare disfunzioni immunitarie, sensoriali, neurologiche, motorie e comportamentali simili ai tratti che definiscono / associati con ASD, e queste somiglianze si estendono alla neuroanatomia, neurotrasmettitori, e biochimica. L’avvelenamento da piombo in età pediatrica ha effetti deleteri sullo sviluppo di vaste aree cerebrali, comprese quelle implicate nel funzionamento cognitivo, comunicativo e sociale

Il cervello è l’organo più sensibile all’esposizione al piombo. L’avvelenamento da piombo interferisce con il normale sviluppo del cervello e del sistema nervoso del bambino. Il danno biologico da materiale tossico e l’aumento dell’esposizione ambientale in momenti chiave dello sviluppo possono giocare un ruolo causale nell’eziologia dei disturbi autistici e potenzialmente aumenta la gravità dei sintomi autistici.

Nel 2009, Blaylock e Strunecka hanno riferito che l’alluminio causa stress ossidativo all’interno del tessuto cerebrale, esacerbando la presentazione clinica dell’autismo attraverso il peggioramento dell’eccitotossicità e il priming microgliale. Hanno suggerito che i sintomi eterogenei di disturbi dello spettro autistico hanno una connessione con la disregolazione della neurotrasmissione glutamatergica nel cervello insieme con il miglioramento della funzione del recettore eccitatorio da citochine immunitarie proinflammatorie come il processo fisiopatologico sottostante. A questo proposito, le eccitotossine dietetiche compreso l’alluminio possono esacerbare la presentazione clinica peggiorando l’eccitotossicità e il priming microgliale. Questo apre la discussione per l’uso di fattori nutrizionali che riducono l’eccitotossicità e l’infiammazione del cervello come una manovra per alleviare gli effetti neurotossici dell’alluminio.

La limitazione del nostro studio era una dimensione del campione; così una dimensione del campione più grande da più siti è necessaria per migliorare la potenza statistica di questo studio e convalidare o confutare i suoi risultati. Inoltre c’era una distorsione del campione per i controlli: i controlli sono stati scelti tra gli amici e i vicini dei pazienti autistici. Questo ha permesso un facile accesso a una corrispondenza ragionevole di posizione geografica e status socioeconomico, ma non è il metodo più rigoroso.

In conclusione, c’erano livelli più elevati di mercurio metalli pesanti, piombo e alluminio nei capelli dei bambini con autismo rispetto ai controlli; questi alti livelli erano statisticamente correlati positivamente con alcuni fattori di rischio come il consumo di pesce pesante durante la gravidanza, il fumo materno e l’uso di anti-D e pentole di alluminio; tuttavia questi livelli non erano correlati con gravità dell’autismo. Danno biologico da metalli pesanti come una sostanza neurotossica accanto suscettibilità genetica sotto forma di ridotta capacità di espellere i metalli pesanti e / o maggiore esposizione ambientale in momenti chiave dello sviluppo può svolgere un ruolo causale in autismo.

Conflitto di interessi

Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interesse.