Introduzione
Lo shock settico è una condizione pericolosa per la vita e la sepsi grave rappresenta il 20% di tutti i ricoveri in unità di terapia intensiva.1 La sepsi grave si avvicina ai 750.000 casi all’anno negli Stati Uniti e ha un tasso di mortalità medio del 28%.2 Per la rianimazione iniziale, i liquidi per via endovenosa sono raccomandati come terapia di prima linea. Tuttavia, anche gli agenti vasopressori sono fondamentali per raggiungere e mantenere un’adeguata pressione sanguigna e perfusione tissutale e, pertanto, devono essere utilizzati tempestivamente.3 Sakr et al4 hanno riferito che l’agente vasopressore più frequentemente utilizzato durante lo shock settico è la norepinefrina (NE, 80,2%), seguita dalla dopamina (DA, 35,4%) e dall’epinefrina (EN, 23,3%) da sola o in combinazione. Sebbene la NE sia raccomandata come agente di prima linea per il trattamento dell’ipotensione nello shock settico iperdinamico rianimato in volume,5 il vasopressore di seconda linea rimane controverso. Studi precedenti hanno riportato che la NE può avere una superiorità significativa rispetto al DA in termini di sopravvivenza.5-8 Tuttavia, rispetto ad altri vasopressori, come EN, vasopressina (VP), terlipressina (TP) e fenilefrina (PE), i risultati sull’uso della NE non erano diversi. Morelli et al9 hanno riferito che non vi era alcuna differenza in termini di prestazioni cardiopolmonari, trasporto globale di ossigeno ed emodinamica regionale quando la PE veniva somministrata al posto della NE nel supporto emodinamico iniziale dello shock settico. Russell et al10 hanno rivelato che la PE a basse dosi non ha migliorato i tassi di sopravvivenza in contrasto con la NE nei pazienti con shock settico trattati con vasopressori catecolaminici. Inoltre, l’EN è stato raccomandato come agente aggiuntivo alla NE per mantenere un’adeguata pressione sanguigna.5 Recentemente, in uno studio randomizzato controllato (RCT) in un solo centro, la NE integrata dalla dobutamina (DB) è stata confrontata con la NE integrata dall’EN nel trattamento dei pazienti con shock settico.11 Tuttavia, l’efficacia di altri agenti vasopressori o combinazioni di vasopressori rispetto ad altri è limitata. Non è chiaro se l’uso di agenti vasopressori o combinazioni di vasopressori nei pazienti con shock settico si traduca in un vantaggio in termini di sopravvivenza. Le meta-analisi degli agenti vasopressori sono state limitate dal fatto di considerare solo due o tre categorie di agenti vasopressori, non includendo i confronti indiretti e diretti e omettendo gli RCT recenti. Pertanto, abbiamo eseguito una meta-analisi di rete (NMA) considerando i confronti diretti e indiretti degli agenti vasopressori e delle combinazioni di vasopressori nel ridurre la mortalità complessiva dei pazienti con shock settico.
Materiali e metodi
Per eseguire questa meta-analisi sono state utilizzate le linee guida Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA Statement).12
Fonti di informazione e criteri di ammissibilità
È stata effettuata una ricerca nei database PubMed (US National Library of Medicine, Bethesda, MD, USA) e Cochrane Library ed Embase dall’inizio del database al dicembre 2014. I criteri di ammissibilità erano i seguenti: il disegno dello studio deve essere randomizzato controllato, lo studio deve riportare l’esito della mortalità, e lo studio deve valutare pazienti adulti di almeno 18 anni di età.
Strategia di ricerca
Abbiamo usato parole di testo e termini MeSH (medical subject heading) con strategia booleana. La ricerca incrociata è stata fatta in base alle seguenti tre categorie: 1) vasopressori correlati (“vasopressore” o “farmaco vasoattivo” o “catecolamina” o “agente pressorio”); 2) vasopressori diversi (“norepinefrina” o “dopamina” o “epinefrina” o “adrenalina” o “isuprel” o “aleudrin” o “vasopressina” o “terlipressina” o “fenilefrina” o “dopexamina”) 3) malattia (“sepsi” o “infezione” o “shock settico” o “shock” o “sindrome da risposta infiammatoria sistemica” o “SIRS”). La ricerca è stata limitata alla lingua “inglese” e ai soggetti “umani”. Se necessario, è stata effettuata manualmente un’ulteriore ricerca esaminando gli atti delle conferenze e i riferimenti degli articoli di revisione.
Selezione degli studi
Due ricercatori indipendenti (FZ e ZM) hanno effettuato la selezione degli studi. Le differenze tra i due investigatori sono state risolte per consenso o giudicate da un terzo investigatore (XZ). L’accordo tra i due revisori sull’inclusione degli studi è stato eccellente (k=1). Sono stati selezionati studi su pazienti adulti con shock settico che hanno valutato i tassi di mortalità di diversi agenti vasopressori o combinazioni di vasopressori.
Estrazione dei dati
Due ricercatori hanno estratto indipendentemente i dati grezzi utilizzando un modulo standard per ogni studio. Il modulo includeva l’anno di pubblicazione, il tipo di studio, il numero di pazienti, le caratteristiche dei pazienti e i dettagli degli esiti. L’esito principale era la mortalità a 28 giorni. Abbiamo usato il tasso di mortalità dall’unico punto temporale indeterminato o dal punto temporale più vicino quando la mortalità era riportata solo in un punto temporale indeterminato o in più punti temporali, rispettivamente. Inoltre, abbiamo anche valutato gli eventi avversi cardiaci e i parametri emodinamici e metabolici.
Valutazione della qualità
Abbiamo valutato la qualità di ogni studio selezionato per questa meta-analisi utilizzando il punteggio Jadad, che include i seguenti criteri: randomizzazione, occultamento dell’assegnazione del trattamento, cecità del clinico, equilibrio basale tra i gruppi e descrizione dei ritiri e dei dropout.13
Analisi statistica
È stata eseguita una meta-analisi per calcolare le stime dirette degli effetti del trattamento per ogni coppia di agenti vasopressori o combinazioni di vasopressori. In base all’eterogeneità dell’effetto del trattamento tra gli studi utilizzando la statistica I2,14 è stato utilizzato un modello a effetti fissi (P≥0,1) o a effetti casuali (P<0,1). I risultati in termini di odds ratio (OR) per gli esiti dicotomici o di differenza media standardizzata (SMD) per i dati continui sono stati espressi con media e intervalli di confidenza (CI) al 95%. La meta-analisi diretta è stata fatta usando Review Manager, versione 5.1.2 (RevMan; The Cochrane Collaboration, Oxford, UK).
Usando un quadro bayesiano, abbiamo eseguito NMA a effetti casuali per ogni agente vasopressore o combinazione di vasopressori. L’NMA è un recente approccio emergente utilizzato per valutare la dimensione dell’effetto di tutti i possibili confronti a coppie anche se non sono confrontati testa a testa.15 I risultati come gli OR sono espressi con IC al 95%. Questi IC da NMA sono gli analoghi bayesiani degli IC al 95%.15 I modelli hanno avuto 80.000 iterazioni, mentre sono stati utilizzati un burn-in di 40.000 e un thin di 10.16 Sono stati utilizzati priori vaghi.16 È stata valutata tutta la convergenza sulla base dei plot di Brooks-Gelman-Rubin.16 Viene presentato il plot delle probabilità cumulative (cumulative probability vs rank curve). Utilizzando R-project 3.1.1, è stato condotto il test Z per valutare l’inconsistenza dei loop triangolari.17 L’area sotto la curva di probabilità cumulativa rappresenta il rango della probabilità. L’analisi per la NMA è stata eseguita utilizzando WinBUGS1.4.3 (Medical Research Council Biostatistics Unit; www.mrc-bsu.cam.ac.uk/software/bugs/) e R-project 3.1.1 (http://cran.r-project.org/). Il bias di pubblicazione è stato testato tramite funnel plot quando possibile.
Risultati
Selezione degli studi
C’erano 4.280 studi potenzialmente rilevanti, e 49 articoli sono stati recuperati per una valutazione dettagliata. Ventotto articoli sono stati esclusi perché non c’erano confronti sulla mortalità (n=20), nessun paziente con sepsi (n=2), altre indagini sullo shock settico (n=3) e analisi post hoc (n=3). Ventuno studi sono stati inclusi in questa meta-analisi (Figura 1).9-11,18-35 Per valutare i risultati emodinamici, abbiamo estratto la frequenza cardiaca (HR), la pressione arteriosa media (MAP), l’indice di resistenza vascolare sistemica (SVRI), l’indice cardiaco e i dati di mortalità dagli studi di Russell et al10 e Gordon et al.30
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Figura 1 Grafico del quorum della coorte di studio. |
Caratteristiche degli studi
Sono stati identificati quattordici studi monocentrici9,11,18-24,26,29,31,32,34 e sette studi multicentrici10,25,27,28,30,33,35. Le caratteristiche e i criteri di inclusione degli RCT selezionati sono riassunti nella tabella 1. Questi articoli sono stati riportati tra il 1993 e il 2012, e un totale di 3.819 pazienti sono stati inclusi in questo studio. I criteri di inclusione non erano gli stessi per tutti gli studi; tuttavia, tutti i pazienti soddisfacevano la diagnosi di sepsi grave o shock settico (Tabella 1).36 L’età media variava da 18 anni a 70 anni e la percentuale di pazienti maschi variava dal 46% al 77,3%. Il punteggio medio di Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) era 23,8.
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Tabella 1 Caratteristiche degli studi randomizzati inclusi |
Tutti gli studi hanno valutato gli effetti dei vasopressori nei pazienti con shock settico utilizzando un risultato primario come la sopravvivenza, l’emodinamica o il punteggio APACHE II (Tabella 2). Gli agenti vasopressori includono NE,9,10,18-20,23,25,26,28-35 EN,21,22,24,27,28 VP,10,25,30,31,33 DA,18-20,26,34,35 TP,23,31 PE,9,32 NE+DB,11,21,22 NE+EN,11 TP+NE,9 TP+DB,9 e NE + dopexamina (DX) (Tabella 2, Figura 2).24 I dati di mortalità dell’RCT di De Backer et al7,35 sono stati estratti dalla loro meta-analisi.
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Tabella 2 Gli interventi dei diversi vasopressori negli studi randomizzati inclusi |
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Figura 2 Rete di confronti ammissibili per la meta-analisi di trattamento multiplo per la mortalità. |
Rischio di bias negli studi
Sono stati inclusi nell’analisi solo gli RCT. La sequenza di assegnazione randomizzata è stata riportata in tutti gli studi tranne due.22,34 Il cecamento è stato condotto in nove studi.9-11,20,27,30,32,33,35 Il punteggio medio di Jadad era 3,3.
Effetto dei diversi agenti vasopressori sulla mortalità
La mortalità in questi 21 studi era del 50,1% (1.915/3.819). Rispetto al NE, il DA era associato a un aumento della mortalità (OR: 1,24, 95% CI: 1,01, 1,53). Tuttavia, non c’era alcuna differenza significativa nella mortalità nei confronti diretti o indiretti tra altri diversi agenti vasopressori e combinazioni di vasopressori (P>0,05) (Figura 3). Per la probabilità di mortalità, il possibile rango da basso ad alto era NE+DB (area sotto la curva: 0,2648), EN (AUC: 0,3473), TP (AUC: 0,379), NE+EN (AUC: 0.3943), TP+NE (AUC: 0,3967), VP (AUC: 0,4212), TP+DB (AUC: 0,5423), NE (AUC: 0,5752), PE (AUC: 0,6796), NE+DX (AUC: 0,7279), e DA (AUC: 0,7718) (Figure 4 e 5). I test di incoerenza per i due anelli triangolari chiusi non erano significativi (Figura 6). Ciò significa che le stime dirette e indirette avevano effetti simili nel ciclo chiuso.15,17
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Figura 3 Mortalità dei diversi vasopressori nel confronto diretto e nella meta-analisi di rete in termini di mortalità. |
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Figura 4 Classifica per la mortalità. |
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Figura 5 Il grafico della probabilità cumulativa. |
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Figura 6 Inconsistenza per loop triangolari. |
Effetto dei diversi agenti vasopressori sugli eventi avversi cardiaci
Gli studi inclusi hanno confrontato direttamente NE vs DA, NE vs VP, NE vs TP, NE vs PE, TP+NE vs TP+DB, e TP+DB vs EN. Abbiamo eseguito una meta-analisi diretta degli eventi avversi cardiaci, che consistevano principalmente in aritmie e tachicardia. NE ha diminuito significativamente gli eventi avversi cardiaci rispetto a DA (tabella 3). Nessuna differenza significativa negli eventi avversi cardiaci è stata trovata tra altri agenti vasopressori e combinazioni di vasopressori.
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Tabella 3 Confronto diretto di diversi vasopressori sugli eventi avversi cardiaci |
Effetto dei diversi vasopressori sui parametri emodinamici e metabolici
Tredici studi hanno riportato differenze significative nell’effetto sull’emodinamica,10,11,18,20,22-26,29-32 e undici studi hanno riportato differenze significative sui parametri metabolici o sulla funzione d’organo tra agenti vasopressori e combinazioni di vasopressori (Tabella 2).11,18-22,24-26,29,31,33
Quattro studi con dati completi hanno confrontato il trattamento di NE e DA.18-20,26 I risultati hanno rivelato che la NE ha diminuito l’HR (SMD: -2,10; 95% CI: -3,95, -0,25; P=0,03) e l’indice cardiaco (SMD: -0,73; 95% CI: -1,14, -0,03; P=0,004) e ha aumentato lo SVRI (SMD: 1,03; 95% CI: 0,61, 1,45; P<0,0001), ma non c’era una differenza significativa su MAP, consegna di ossigeno (DO2), consumo di ossigeno (VO2) e lattato. Al contrario, rispetto a NE, VP ha diminuito significativamente l’HR (SMD: 0,21; 95% CI: 0,07, 0,34; P=0,003).
Rispetto alla combinazione NE+DB, EN non ha mostrato una differenza significativa in HR, MAP, indice cardiaco, MAP polmonare, DO2, VO2 e lattato (Tabella 4). Tuttavia, la combinazione NE+EN era più efficace della combinazione NE+DB nell’invertire le anomalie dei parametri cardiovascolari, e il gruppo NE+EN aveva MAP, HR, CVP, indice cardiaco, SVRI, frazione di eiezione, volume diastolico ventricolare sinistro, DO2, lattato e produzione di urina significativamente più alti.11
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Tabella 4 Confronto diretto di diversi vasopressori sui parametri emodinamici e metabolici |
Discussione
Ventuno studi che includevano 3.819 pazienti e che confrontavano diversi agenti vasopressori o combinazioni di vasopressori nello shock settico sono stati identificati e inclusi in questa revisione sistematica e NMA degli RCT. Il punteggio medio di Jadad degli studi era 3,3, il che significa che erano di alta qualità. I risultati principali hanno mostrato che, ad eccezione della superiorità di NE rispetto a DA nel confronto diretto, la mortalità dei pazienti trattati con qualsiasi altro agente vasopressore o combinazione di vasopressori non era significativamente diversa. NE era anche associato a una diminuzione degli eventi avversi cardiaci, HR e indice cardiaco, nonché a un aumento di SVRI, rispetto a DA.
La nostra meta-analisi ha rivelato un possibile rango di probabilità di mortalità tra gli undici agenti vasopressori o la combinazione di vasopressori; da basso ad alto, sono NE+DB, EN, TP, NE+EN, TP+NE, VP, TP+DB, NE, PE, NE+DX e DA. Tuttavia, le variazioni nei criteri di inclusione di ogni RCT possono aver influenzato la probabilità di mortalità. Pertanto, questa classifica dovrebbe essere interpretata con cautela.
Il nostro NMA ha valutato gli agenti vasopressori o le combinazioni di vasopressori da confronti sia diretti che indiretti. Questo approccio differisce dalla tradizionale meta-analisi testa a testa. Alcune meta-analisi tradizionali di RCT hanno confrontato solo due o tre agenti vasopressori, come NE, DA e VP.10,35 Tuttavia, non sono mai stati eseguiti altri tipi di confronto. Questo NMA ha confrontato qualsiasi agente vasopressore o combinazione di vasopressori con altri e ha rivelato un possibile grado di probabilità di mortalità.15
Tre fattori supportano la validità interna della nostra analisi. In primo luogo, è stata condotta una ricerca rigorosa ed estesa della letteratura e il numero di studi selezionati è stato superiore a quello delle precedenti meta-analisi incentrate sugli agenti vasopressori e sulle combinazioni di vasopressori per il trattamento dello shock settico. In secondo luogo, gli studi selezionati sono considerati di alta qualità, con un punteggio medio di Jadad di 3,3 punti. In terzo luogo, i test di incoerenza per i loop triangolari non erano significativi; in altre parole, le stime dirette e indirette avevano effetti simili. Questo risultato supporta che il nostro NMA ha un’adeguata omogeneità, che si traduce in una maggiore fiducia nel supporto dei risultati.
La terapia con vasopressori è raccomandata da tutte le principali linee guida di pratica clinica quando la rianimazione con fluidi non riesce a mantenere un’adeguata pressione sanguigna e perfusione degli organi. Tuttavia, diversi agenti vasopressori e combinazioni di vasopressori aumentano la pressione sanguigna attraverso meccanismi diversi, portando all’eterogeneità degli effetti fisiologici.37 NE è l’agente vasopressore di prima linea usato per trattare lo shock settico (grado 1B)5 ed è associato a una minore mortalità rispetto a DA.6,7 Sebbene l’ordine tipico per l’aggiunta di agenti vasopressori sia NE, epinefrina, VP, DA e PE,38 le prove a sostegno di questo ordine sono limitate, tranne che per la superiorità di NE rispetto a DA in termini di mortalità.6,7 NE integrata con EN è la seconda scelta nel trattamento dello shock settico (grado 2B).5 In questa meta-analisi, solo uno studio ha riportato NE+EN vs NE+DB.11 Il grado di probabilità di mortalità ha rivelato che NE+EN aveva un rischio inferiore a NE. La VP non è raccomandata né suggerita (grado UG) ma può essere aggiunta alla NE con l’intento di aumentare la MAP o di diminuire il dosaggio della NE.5,38 La PE, che è usata per stimolare puramente i recettori α-1, è raccomandata quando la portata cardiaca è nota per essere elevata e la pressione sanguigna target non è raggiunta (grado 1C).5 Non è stata trovata alcuna differenza significativa tra PE e altri agenti vasopressori o combinazioni di vasopressori. Risultati simili sono stati trovati anche nel confronto tra altri agenti vasopressori o combinazioni di vasopressori. Recentemente, uno studio ha confrontato gli effetti vasopressori di NE+DB e NE+EN sul supporto cardiovascolare dei pazienti con shock settico.11 Per valutare meglio qualsiasi beneficio di mortalità dal vasopressore iniziale utilizzato, abbiamo anche confrontato le combinazioni di vasopressori NE+DB, TP+NE, TP+DB, NE+EN e NE+DX. I risultati hanno mostrato che la combinazione di vasopressori NE+DB aveva la più bassa probabilità di mortalità, e questo risultato può essere supportato dalla rapida normalizzazione della differenza gastrico-arteriosa (gap PCO2) e del pH intramucoso gastrico.22 Nessun’altra combinazione di vasopressori è superiore a un’altra sia nei confronti diretti che indiretti.
Per gli eventi avversi cardiaci e i parametri emodinamici e metabolici, abbiamo condotto solo confronti diretti perché il piccolo numero di studi non è riuscito a formare un efficace ciclo di analisi di rete. La nostra meta-analisi diretta ha rivelato che gli eventi avversi cardiaci, l’HR e l’indice cardiaco sono diminuiti e l’SVRI è aumentato durante il trattamento con NE rispetto ai risultati del trattamento con DA. Questi risultati supportano l’idea che la NE possa avere effetti più forti sugli α-recettori, determinando un maggiore aumento della SVRI e della pressione sanguigna rispetto alla DA.4,39 Anche se alcuni studi hanno favorito la NE come agente vasopressore più efficace per mantenere una MAP adeguata durante lo shock settico, non è mai stata rilevata una differenza significativa in termini di effetto sulla MAP tra questi due agenti vasopressori.20,40 Nel complesso, NE è probabilmente più efficace di DA nel supporto emodinamico dei pazienti con shock settico.
Uno studio precedente ha riportato che VP potrebbe aumentare SVRI e diminuire l’indice cardiaco rispetto al basale, mentre NE non lo fa.25 La meta-analisi che includeva due studi non ha trovato alcuna differenza significativa negli eventi avversi cardiaci e nei parametri emodinamici e metabolici tra NE e VP.
Statisticamente, con una potenza dell’80% e un livello alfa a due lati di 0,04, per rilevare una differenza relativa del 15% nel tasso di mortalità a 28 giorni, erano necessari almeno 765 soggetti in ciascun gruppo.35 Nella presente meta-analisi, solo i confronti “NE vs VP” (n=1.799) e “NE vs DA” (n=1.408) avevano dimensioni del campione potenzialmente adeguate.
Limitazioni
La nostra analisi ha molti limiti. In primo luogo, solo gli articoli in lingua inglese sono stati inclusi in questo studio, che può aver influenzato i risultati a causa di bias di selezione. In secondo luogo, anche se 21 studi sono stati inclusi in questo studio, la popolazione effettiva di dimensioni del campione in confronti specifici era piccola, e il rischio di falsa attribuzione di effetti positivi dal raggruppamento di piccoli studi è ben noto. Inoltre, le differenze nei criteri di inclusione di ogni RCT possono aver influenzato la probabilità di mortalità. Inoltre, non è stato possibile condurre un’analisi dei bias di pubblicazione. Quindi, non pensiamo che questi risultati costituiscano una ragione per cambiare la pratica clinica, ma piuttosto, sostengono la necessità di ulteriori indagini.
Conclusione
In termini di sopravvivenza, NE può essere superiore a DA. Altrimenti, non ci sono prove sufficienti per suggerire che qualsiasi altro agente vasopressore o combinazione di vasopressori sia superiore a un altro. Rispetto al DA, NE è associato a una diminuzione degli eventi avversi cardiaci, della frequenza cardiaca e dell’indice cardiaco, nonché a un aumento della SVRI. Gli effetti degli agenti vasopressori o delle combinazioni di vasopressori sui pazienti con shock settico richiedono ulteriori indagini mediante RCT su larga scala.
Disclosure
Gli autori non riportano conflitti di interesse in questo lavoro.
|
Levy MM, Dellinger RP, Townsend SR, et al. The surviving sepsis campaign: results of an international guideline-based performance improvement program targeting severe sepsis. Crit Care Med. 2010;38(2):367-374. |
||
|
Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, Clermont G, Carcillo J, Pinsky MR. Epidemiologia della sepsi grave negli Stati Uniti: analisi di incidenza, risultato e costi associati di cura. Crit Care Med. 2001;29(7):1303-1310. |
||
|
Beck V, Chateau D, Bryson GL, et al; Cooperative Antimicrobial Therapy of Septic Shock (CATSS) Database Research Group. Timing of vasopressor initiation and mortality in septic shock: a cohort study. Crit Care. 2014;18(3):R97. |
||
|
Sakr Y, Reinhart K, Vincent JL, et al. Does dopamine administration in shock influence outcome? Risultati dello studio SOAP (sepsis occurrence in acutely ill patients). Crit Care Med. 2006;34(3):589-597. |
||
|
Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al; Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee including The Pediatric Subgroup. Surviving sepsis campaign: linee guida internazionali per la gestione della sepsi grave e dello shock settico: 2012. Crit Care Med. 2013;41(2):580-637. |
||
|
Vasu TS, Cavallazzi R, Hirani A, Kaplan G, Leiby B, Marik PE. Norepinefrina o dopamina per lo shock settico: revisione sistematica degli studi clinici randomizzati. J Intensive Care Med. 2012;27(3):172-178. |
||
|
De Backer D, Aldecoa C, Njimi H, Vincent JL. Dopamina contro norepinefrina nel trattamento dello shock settico: una meta-analisi*. Crit Care Med. 2012;40(3):725-730. |
||
|
Bartel B. Norepinefrina vs dopamina: nuove raccomandazioni per la selezione iniziale del vasopressore nello shock settico. S D Med. 2014;67(5): 200-201. |
||
|
Morelli A, Ertmer C, Rehberg S, et al. Phenylephrine versus norepinephrine for initial hemodynamic support of patients with septic shock: a randomized, controlled trial. Crit Care. 2008;12(6):R143. |
||
|
Russell JA, Walley KR, Singer J, et al; VASST Investigators. Vasopressina contro infusione di norepinefrina in pazienti con shock settico. N Engl J Med. 2008;358(9):877-887. |
||
|
Mahmoud K, Ammar A. Norepinephrine supplemented with dobutamine or epinephrine for the cardiovascular support of patients with septic shock. Indian J Crit Care Med. 2012;16(2):75-80. |
||
|
Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement. Int J Surg. 2010;8(5):336-341. |
||
|
Jadad AR, Moore RA, Carroll D, et al. Assessing the quality of reports of randomized clinical trials: is blinding necessary? Control Clin Trials. 1996;17(1):1-12. |
||
|
Higgins JP, Thompson SG, Deeks JJ, Altman DG. Misurare l’incoerenza nelle meta-analisi. BMJ. 2003;327(7414):557-560. |
||
|
Mills EJ, Ioannidis JP, Thorlund K, Schunemann HJ, Puhan MA, Guyatt GH. Come usare un articolo che riporta una meta-analisi di confronto tra trattamenti multipli. JAMA. 2012;308(12):1246-1253. |
||
|
Rochwerg B, Alhazzani W, Sindi A, et al; Fluids in Sepsis and Septic Shock Group. Rianimazione dei fluidi nella sepsi: una revisione sistematica e meta-analisi di rete. Ann Intern Med. 2014;161(5):347-355. |
||
|
Zhang C, Yan J, Sun F, Liu Q, Guo Y, Zeng X. Differenziazione e gestione dell’omogeneità nella meta-analisi di rete. Chin J Evid Based Med. 2014;14(7):884-888. |
||
|
Marik PE, Mohedin M. The contrasting effects of dopamine and norepinephrine on systemic and splanchnic oxygen utilization in hyperdynamic sepsis. JAMA. 1994;272(17):1354-1357. |
||
|
Ruokonen E, Takala J, Kari A, Saxen H, Mertsola J, Hansen EJ. Flusso sanguigno regionale e trasporto di ossigeno nello shock settico. Crit Care Med. 1993;21(9):1296-1303. |
||
|
Martin C, Papazian L, Perrin G, Saux P, Gouin F. Norepinefrina o dopamina nel trattamento dello shock settico iperdinamico? Chest. 1993; 103(6):1826-1831. |
||
|
Levy B, Bollaert PE, Charpentier C, et al. Comparazione di norepinefrina e dobutamina a epinefrina per emodinamica, metabolismo del lattato, e variabili tonometriche gastriche nello shock settico: uno studio prospettico, randomizzato. Intensive Care Med. 1997;23(3):282-287. |
||
|
Seguin P, Bellissant E, Le Tulzo Y, et al. Effetti dell’epinefrina rispetto alla combinazione di dobutamina e norepinefrina sulla perfusione gastrica nello shock settico. Clin Pharmacol Ther. 2002;71(5): 381-388. |
||
|
Albanese J, Leone M, Delmas A, Martin C. Terlipressina o norepinefrina nello shock settico iperdinamico: uno studio prospettico e randomizzato. Crit Care Med. 2005;33(9):1897-1902. |
||
|
Seguin P, Laviolle B, Guinet P, Morel I, Malledant Y, Bellissant E. Dopexamine and norepinephrine versus epinephrine on gastric perfusion in patients with septic shock: a randomized study . Crit Care. 2006;10(1):R32. |
||
|
Lauzier F, Levy B, Lamarre P, Lesur O. Vasopressina o norepinefrina nello shock settico iperdinamico iniziale: uno studio clinico randomizzato. Intensive Care Med. 2006;32(11):1782-1789. |
||
|
Mathur S, Dhunna R, Chakraborty A. Comparazione di norepinefrina e dopamina nella gestione dello shock settico usando la cardiografia ad impedenza. Indian J Crit Care Med. 2007;11(4):186-191. |
||
|
Annane D, Vignon P, Renault A, et al; CATS Study Group. Norepinefrina più dobutamina contro la sola epinefrina per la gestione dello shock settico: uno studio randomizzato. Lancet. 2007;370(9588):676-684. |
||
|
Myburgh JA, Higgins A, Jovanovska A, Lipman J, Ramakrishnan N, Santamaria J. A comparison of epinephrine and norepinephrine in critical ill patients. Intensive Care Med. 2008;34(12):2226-2234. |
||
|
Morelli A, Ertmer C, Lange M, et al. Effetti dell’infusione simultanea a breve termine di dobutamina e terlipressina in pazienti con shock settico: lo studio DOBUPRESS. Br J Anaesth. 2008;100(4):494-503. |
||
|
Gordon AC, Wang N, Walley KR, Ashby D, Russell JA. Gli effetti cardiopolmonari della vasopressina rispetto alla norepinefrina nello shock settico. Torace. 2012;142(3):593-605. |
||
|
Morelli A, Ertmer C, Rehberg S, et al. Continuous terlipressin versus vasopressin infusion in septic shock (TERLIVAP): a randomized, controlled pilot study. Crit Care. 2009;13(4):R130. |
||
|
Jain G, Singh DK. Confronto tra fenilefrina e norepinefrina nella gestione dello shock settico resistente alla dopamina. Indian J Crit Care Med. 2010;14(1):29-34. |
||
|
Gordon AC, Russell JA, Walley KR, et al. The effects of vasopressin on acute kidney injury in septic shock. Intensive Care Med. 2010; 36(1):83-91. |
||
|
Patel GP, Grahe JS, Sperry M, et al. Efficacia e sicurezza della dopamina rispetto alla norepinefrina nella gestione dello shock settico. Shock. 2010; 33(4):375-380. |
||
|
De Backer D, Biston P, Devriendt J, et al; SOAP II Investigators. Confronto tra dopamina e norepinefrina nel trattamento dello shock. N Engl J Med. 2010;362(9):779-789. |
||
|
Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al; ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. Definizioni di sepsi e insufficienza d’organo e linee guida per l’uso di terapie innovative nella sepsi. Il comitato della conferenza di consenso ACCP/SCCM. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest. 1992;101(6):1644-1655. |
||
|
Hollenberg SM. Terapia inotropa e vasopressoria dello shock settico. Crit Care Clin. 2009;25(4):781-802. |
||
|
Arellano DL, Hanneman SK. Svezzamento del vasopressore in pazienti con shock settico. Crit Care Nurs Clin North Am. 2014;26(3):413-425. |
||
|
Bracco D. Pharmacologic support of the failing circulation: practice, education, evidence, and future directions. Crit Care Med. 2006;34(3):890-892. |
||
|
Reinhart K, Sakka SG, Meier-Hellmann A. Haemodynamic management of a patient with septic shock. Eur J Anaesthesiol. 2000;17(1):6-17. |