Larynx
Anatomicamente, la laringe si estende dalla punta dell’epiglottide al bordo inferiore della cartilagine cricoide. I confini anteriori/superiori della laringe sono le membrane ioepiglottica e tireoidea, che separano l’endolaringe dallo spazio preepiglottico. I confini posteriori della laringe comprendono la mucosa della commissura posteriore, le aritenoidi e lo spazio interaritenoideo.
La cavità laringea si estende dalla punta dell’epiglottide e dai bordi laterali dell’epiglottide fino al bordo inferiore della cartilagine cricoide, che è adiacente e superiore al primo anello tracheale. La laringe può essere divisa in tre comparti anatomici: sopraglottica, glottica e sottoglottica o infraglottica. La laringe sopraglottica si estende dall’epiglottide, compresi gli aspetti linguali e laringei, fino al livello di una linea orizzontale immaginaria che unisce l’apice dei due ventricoli (passando attraverso il margine ventricolare laterale alla sua giunzione con la superficie superiore della vera corda vocale).1 Comprende l’epiglottide, le pliche ariepiglottiche, il vestibolo (noto anche come introito, che è lo spazio sotto l’epiglottide e sopra le pliche vestibolari), e le pliche o bande vestibolari (false corde) fino alla metà superiore del ventricolo. L’epiglottide è divisa, ai fini della stadiazione, in aree sopra-ioidee e infra-ioidee da un piano a livello dell’osso ioide.1 Il ventricolo è la tasca tra la piega vocale (vera corda) e la piega vestibolare. L’estensione laterale superiore o cul-de-sac del ventricolo varia in dimensioni e viene chiamato sacculo.
Il compartimento glottico contiene le superfici superiore e inferiore delle pliche vocali (vere corde vocali), occupando un piano orizzontale, 1 cm di spessore, che si estende inferiormente dal margine ventricolare laterale. L’infraglottide, nota anche come sottoglottide, si estende dal bordo inferiore della glottide al livello del margine cricoideo inferiore.1 Da un punto di vista embriologico e oncologico, la sopraglottide è distinta e separata dal compartimento glottico. Le classificazioni dell’American Joint Committee on Cancer e dell’International Union against Cancer classificano i tumori sulla superficie inferiore della piega vocale come tumori glottici. Il termine transglottico si riferisce a un tumore che coinvolge entrambi i compartimenti sopraglottico e glottico e può anche coinvolgere l’area infraglottica.
La sopraglottide deriva embriologicamente dall’anlage buccofaringeo (archi branchiali 3 e 4); la glottide deriva dall’anlage laringotracheale (archi branchiali 5 e 6). La compartimentazione fasciale e il drenaggio linfatico sono distinti per i compartimenti sopraglottico e glottico. Il colorante iniettato nello spazio sopraglottico rimane confinato e non viaggia verso il tessuto ventricolare o glottico. Allo stesso modo, il colorante iniettato nella glottide non passa superiormente al ventricolo o inferiormente alla mucosa sovrastante la cricoide. Infatti, la mucosa sovrastante questo spazio (spazio di Reinke o la borsa laringea) può scoppiare a causa della distensione del fluido piuttosto che permettere al colorante iniettato di estendersi nel ventricolo o attraversare la commissura anteriore. Questi studi hanno anche confermato che la laringe è divisa in compartimenti destro e sinistro. Questa compartimentazione fasciale supporta la solidità oncologica delle laringectomie parziali conservative (resezioni sopraglottiche, emilaringectomie verticali).
L’esatta sede laringea di un tumore può determinare o influenzare: (1) i sintomi di presentazione, (2) lo stadio alla presentazione, (3) le opzioni chirurgiche e (4) la prognosi del paziente. Anche se la maggior parte dei tumori maligni della sopraglottide e della glottide sono carcinomi a cellule squamose (SCC), i tumori maligni non squamosi si verificano e c’è una predilezione del sito, per questi tumori (ad esempio, tumori salivari, carcinoma neuroendocrino) sono più probabile incontrare nella sopraglottide che nella glottide. I tumori glottici che colpiscono le corde vocali si presentano con cambiamenti nella qualità della voce (cioè, raucedine); i pazienti tendono a cercare presto le cure mediche, quando questi tumori sono relativamente piccoli. I grandi tumori glottici o i tumori glottici bilaterali possono presentarsi con un peggioramento dell’ostruzione delle vie aeree superiori e stridore. I tumori sopraglottici sono di solito più grandi dei tumori glottici prima di diventare sintomatici (Fig. 5.1). I tumori epiglottici possono causare un cambiamento nella qualità vocale (una voce ovattata o “patata bollente”). I tumori alla base dell’epiglottide possono essere asintomatici e sfuggire alla visualizzazione in laringoscopia indiretta (Winkelkarzinom o “cancro nell’angolo”). I carcinomi ventricolari primari sono rari, e la maggior parte dei tumori incontrati qui risultano dall’estensione diretta di tumori primari glottici. I carcinomi ventricolari primari sono degni di nota in quanto spesso rimangono nascosti all’osservatore all’esame diretto della laringe, formando semplicemente un rigonfiamento sotto la mucosa intatta della piega vestibolare.
La maggior parte dei tumori che appaiono infraglottici nascono dalla superficie inferiore della piega vocale e, come già detto, sono considerati e classificati come tumori glottici. I veri tumori primari infraglottici sono rari e comprendono i condrosarcomi cricoidei. Questi tumori tecnicamente nascono nella trachea e hanno un decorso di insorgenza più insidioso, con pazienti che riportano una crescente dispnea da sforzo. I tumori maligni primari della trachea sono estremamente rari; è più probabile incontrare un carcinoma primario dell’esofago che erode nella trachea che trovare una neoplasia primaria nella trachea stessa.
I seni piriformi sono canaletti extralaringei che fiancheggiano la lamina tiroidea. La parete laterale del seno piriforme è la lamina tiroidea; la parete mediale è l’anello cricoideo. Durante la deglutizione, la laringe si solleva e l’epiglottide si sposta inferiormente, coprendo parzialmente l’endolaringe, e le pliche vocali si chiudono. I fluidi vengono deviati lateralmente e inferiormente lungo i seni piriformi nel cricofaringeo aperto, l’ingresso esofageo. I tumori del seno piriforme non sono endolaringei e non provocano sintomi vocali o respiratori; tuttavia, il trattamento può richiedere una laringectomia totale. I tumori sono di solito grandi e ulceranti e producono sintomi solo quando raggiungono dimensioni considerevoli; i pazienti possono riferire un dolore alla deglutizione che si irradia all’orecchio (Fig. 5.2).
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