Alai

Perdita della visione monoculare

La perdita della visione monoculare rappresenta la situazione di test ideale, poiché è difficile per il paziente separare ciò che ogni occhio vede individualmente (Bruce e Newman, 2010; Newman e Biousse, 2014). I pazienti veramente monoculari possono ancora navigare in un nuovo ambiente con facilità finché c’è una visione utile nell’occhio non colpito. Tuttavia, l’osservazione ha un ruolo nel paziente NOVL che lamenta una perdita della vista monoculare. Per esempio, questi pazienti possono tentare di chiudere un occhio durante l’esame per simulare il loro reclamo di perdita della visione monoculare (Bruce e Newman, 2010; Newman e Biousse, 2014). Mettere una benda sull’occhio buono (con un cerotto) di un paziente con presunta perdita visiva monoculare profonda e osservare il comportamento del paziente durante il colloquio può essere utile. Il successo di molti dei test che saranno presentati nel resto di questo capitolo dipende, in parte, dalla capacità dell’esaminatore di usare giochi di prestigio, battute appropriate e depistaggi, proprio come un illusionista svia il pubblico con movimenti delle mani o del corpo o distrae il pubblico con battute abilmente coinvolgenti (Bruce e Newman, 2010; Newman e Biousse, 2014).

Similmente, l’uso di occhiali con lenti colorate (una lente verde e una rossa) o occhiali con lenti polarizzate in direzioni diverse può aiutare a smascherare il paziente NOVL. L’uso di tabelle oculari appositamente progettate con lettere verdi e rosse alternate, nel primo caso, o con lettere polarizzate, nel secondo caso, può consentire all’esaminatore di testare la visione in ogni occhio separatamente senza la conoscenza del paziente (Levy e Glick, 1974; Bruce e Newman, 2010; Newman e Biousse, 2014). Nel caso dell’utilizzo di lenti colorate, il paziente sarà in grado di vedere solo le lettere rosse attraverso la lente rossa e quelle verdi attraverso la lente verde. Allo stesso modo, le lenti polarizzate lasciano passare solo la luce proiettata sullo stesso asse delle lenti e non si vedrà alcuna luce se l’asse della luce è a 90° dall’asse di polarizzazione delle lenti.

Il test della stereopsi e/o l’uso di occhiali con lenti colorate o polarizzate sono scelte eccellenti nel paziente NOVL che riporta una diminuzione della visione in un solo occhio, perché lavorano su principi che in genere non sono noti ai nostri pazienti. Permettono al paziente di tenere entrambi gli occhi aperti, ma in realtà testano ogni occhio individualmente senza alterare/manipolare la visione nell’occhio “che vede meglio”, sono quantificabili e possono essere replicati accuratamente tra gli esaminatori.

Una scheda oculare tascabile di nuova concezione, sviluppata per l’uso con pazienti sospettati di NOVL, contiene oggetti di dimensioni progressivamente decrescenti, ma l’acuità visiva minima necessaria per vedere gli oggetti più grandi sulla scheda è la stessa dell’acuità visiva necessaria per vedere gli oggetti più piccoli. I pazienti con perdita visiva organica sono in grado di identificare tutti gli oggetti sulla carta degli occhi, mentre i pazienti con NOVL hanno la tendenza a identificare solo gli oggetti più grandi (Mojon e Flueckiger, 2002; Pula, 2012).

Un altro test quantificabile per determinare la visione nell’occhio riferito peggiore è quello di appannare (aggiungere una lente moderatamente alta più davanti) l’occhio “che vede meglio”, riducendo effettivamente la visione in tale occhio. La migliore visione ottenuta dal paziente sarà quindi uguale alla visione dell’occhio “cattivo” non appannato (Miller, 1973; Kramer et al., 1979; Smith et al., 1983; Keltner et al., 1985; Thompson, 1985; Bienfang e Kurtz, 1998). Sebbene l’appannamento richieda tipicamente l’uso di un forottero, un’attrezzatura specializzata usata per la rifrazione nelle pratiche oftalmologiche, tenere una lente sciolta davanti al paziente ha lo stesso effetto. In alternativa, gli occhiali da appannamento possono essere fatti da occhiali da lettura da banco, dove una lente di un paio di occhiali da lettura a potenza moderatamente alta (ad esempio, + 3,50 D) viene rimossa e sostituita con una lente plus a bassa potenza (ad esempio, + 0,25 D) o una lente senza alcun potere refrattivo (plano). Questi occhiali possono poi essere messi al paziente per ottenere una misura quantificabile della visione dall’occhio in questione. Questi test hanno il vantaggio non solo di essere in grado di confutare la disfunzione dell’occhio coinvolto, ma di dimostrare in modo quantificabile il grado di funzione in quell’occhio, permettendo così all’esaminatore di diagnosticare NOVL.

Esistono anche manovre meno quantitative, come il test del prisma o il test del campo visivo binoculare. Nel test del prisma un oggetto, come ad esempio una lettera sul grafico dell’occhio, viene presentato al paziente e ogni occhio viene occluso in modo sequenziale. L’oggetto scelto per il test dovrebbe essere l’oggetto più grande che il paziente riferisce di essere in grado di vedere con l’occhio “buono” ma non con l’occhio “cattivo”. Un prisma (ad esempio, un prisma 4-D) viene posto verticalmente sopra l’occhio “buono” e al paziente viene chiesto se vede due oggetti (Bienfang e Kurtz, 1998; Golnik et al., 2004; Chen et al., 2007; Bruce e Newman, 2010; Pula, 2012; Newman e Biousse, 2014). Se il paziente vede due oggetti, allora l’esaminatore ha dimostrato una visione utile nell’occhio “cattivo”. Un paziente veramente monoculare non sarebbe mai in grado di vedere due oggetti in un test del prisma.

Una variante di questo test comporta l’occlusione dell’occhio “cattivo” e la bisezione dell’asse visivo dell’occhio “buono” con un prisma che produce diplopia monoculare nell’occhio “buono”. Al paziente viene poi chiesto di aprire l’occhio “cattivo” e il prisma viene rapidamente spostato per coprire completamente l’occhio “buono” (idealmente, senza che il paziente sia consapevole che il prisma è stato spostato). Nei pazienti con una visione estremamente scarsa in un occhio, non sarà presente alcuna diplopia. Tuttavia, un paziente con NOVL dichiarerà comunque di avere diplopia (Incesu, 2013). Questa è un’utile variante del test del prisma, ma comporta qualche gioco di prestigio e può essere scoperto dal paziente astuto con NOVL. Anche se questi test sono abilità utili da avere, una premessa è che l’occhio “cattivo” deve avere una visione profondamente peggiore dell’occhio “buono”. Questi test non sono utili per i pazienti che lamentano una sottile perdita della vista in un occhio.

In pazienti che dichiarano una visione peggiore di 20/400 in un occhio, un nistagmo optocinetico (OKN) può essere usato per valutare la visione nell’occhio “cattivo”. Una volta occluso l’occhio “buono”, il tamburo OKN viene fatto ruotare davanti al paziente. La presenza di un’appropriata fase veloce e lenta del nistagmo in risposta al tamburo OKN nell’occhio “cattivo” dimostra un’acuità visiva di almeno 20/200 (Weller e Wiedemann, 1989; Bienfang e Kurtz, 1998; Bruce e Newman, 2010; Newman e Biousse, 2014).

Il test del campo visivo binoculare, un altro test meglio utilizzato con pazienti che lamentano una profonda perdita della vista monoculare, funziona mappando il punto cieco fisiologico sul test formale del campo visivo. Con entrambi gli occhi aperti il punto cieco fisiologico non dovrebbe essere evidente sul display del campo visivo. Tuttavia, se un occhio ha una perdita visiva profonda, allora il punto cieco sarà presente, anche con entrambi gli occhi aperti. L’avvertenza è che la mappatura del punto cieco anche con un occhio occluso richiede che il paziente abbia una buona fissazione sul bersaglio specificato per tutta la durata del test. Se il paziente non è in grado di fissare l’obiettivo, il punto cieco non sarà mappato anche in una persona con una buona acuità visiva (Bruce e Newman, 2010; Newman e Biousse, 2014).

Il test delle risposte pupillari è essenziale nei pazienti con perdita visiva monoculare. La mancanza di un difetto pupillare afferente relativo (RAPD o pupilla di Marcus Gunn) implica il funzionamento del sistema visivo dalla retina al chiasma ottico. Le malattie oculari responsabili della perdita visiva profonda sono evidenti all’esame. Quando l’esame oculare è normale, una profonda perdita visiva monoculare suggerisce una neuropatia ottica e una RAPD dovrebbe essere evidente. I disturbi retinici occulti non devono essere trascurati in questa situazione. Posteriormente al chiasma ottico, fino al livello del corpo genicolato laterale, una lesione del tratto ottico produrrà una sottile RAPD controlaterale (Bruce e Newman, 2010; Newman e Biousse, 2014).

I test descritti nella seguente sezione sulla perdita visiva binoculare possono essere applicati anche ai pazienti con perdita visiva monoculare; tuttavia, nei pazienti con perdita visiva monoculare, l’occhio “buono” deve essere occluso per provare la visione utile nell’occhio “cattivo”. I pazienti astuti con NOVL possono adattare le loro risposte all’occhio da testare. Un attento depistaggio e un gioco di prestigio sono a volte necessari per ottenere un esame affidabile in queste situazioni.