Alai

L’accesso vascolare per i pazienti in emodialisi ha un impatto significativo sulla morbilità e mortalità dei pazienti con malattia renale allo stadio terminale (ESRD). Anche se sono stati fatti miglioramenti significativi nel numero di pazienti con accesso tramite fistola arterovenosa (AVF) negli Stati Uniti, l’80% dei pazienti negli Stati Uniti che iniziano l’emodialisi hanno un accesso tramite catetere. Mentre le malattie cardiovascolari sono la principale causa di morte nei pazienti con ESRD, la seconda causa più comune è l’infezione. La mortalità è comune nel primo anno dopo l’inizio dell’emodialisi da batteriemia e sepsi da accesso catetere. Il ritardo nel posizionamento dell’AVF porta ad una maggiore affidabilità dell’accesso con catetere che contribuisce significativamente alla morbilità, alla mortalità e al costo della fornitura dell’emodialisi.

Il momento del posizionamento dell’AVF ed evitare l’accesso con catetere è fondamentale per il successo della transizione dalla malattia renale cronica (CKD) alla ESRD con emodialisi. È stato sviluppato un sistema di stadiazione per la CKD, che ha identificato interventi specifici per migliorare la salute e gli esiti dei pazienti con ESRD. Mentre queste fasi sono state un mezzo efficace di comunicazione tra le discipline, non sono state in grado di determinare il momento ottimale per l’accesso AVF. Più semplicemente, la stadiazione della CKD non predice il momento in cui iniziare la dialisi. Ci sono stati altri tentativi di definire il momento migliore per il posizionamento dell’accesso. Oliver et al. hanno seguito un’ampia coorte di pazienti con creazione precoce (almeno 4 mesi prima di aver bisogno della dialisi), appena prima (1-4 mesi) e tardiva (entro 1 mese dall’inizio della dialisi). Hanno trovato che la creazione di AVF almeno 4 mesi prima di iniziare la dialisi è stata associata al più basso rischio di sepsi e di morte.

Gli anziani, i diabetici e le donne forniscono sottoinsiemi unici di pazienti con un rischio maggiore quando si inizia la dialisi. Negli individui con CKD avanzata, in particolare gli anziani, le donne o quelli con condizioni comorbide multiple, la velocità di filtrazione glomerulare stimata (eGFR) basata sulla creatinina sierica può essere fuorviante a causa della dipendenza della creatinina sierica dalla generazione di creatinina dalla massa muscolare. Il tasso di declino della funzione renale può essere più lento con l’aumentare dell’età e questo può essere dovuto alla diminuzione della massa muscolare negli anziani. L’inizio della dialisi e la clearance dell’urea devono essere definiti separatamente per questa popolazione di pazienti. Questo fatto può contribuire al tasso complessivo di pervietà dell’AVF primaria, che è inferiore in questi gruppi ad alto rischio. I pazienti ESRD con età avanzata e accesso AVF possono morire prima della necessità di utilizzare l’accesso. In singoli casi, la necessità di iniziare la dialisi può essere ritardata a causa delle preferenze del paziente. Linee guida per una dieta stretta possono prolungare l’inizio dell’emodialisi, consentendo il posizionamento di un AVF o di un innesto artero-venoso (AVG) con successo. Dobbiamo considerare le condizioni generali di co-morbidità, l’aspettativa di vita, l’età e le preferenze del paziente quando si fa riferimento all’accesso per emodialisi permanente.

I giapponesi hanno chiaramente risultati superiori per il posizionamento di AVF rispetto ad altri paesi. I dati DOPPS dal 2012 al rapporto annuale 2014 mostrano che il 91% dei pazienti prevalenti in Giappone in emodialisi hanno un AVF, il 75% ha un AVF prima di iniziare l’emodialisi, mentre l’84% dei pazienti incidenti che iniziano l’emodialisi hanno AVF. La cosa più sorprendente è che in Giappone, il 94% dei pazienti con AVF sono incannulati in meno di 4 settimane. L’incannulamento precoce non sembra essere associato al fallimento dell’AVF e può diminuire il tempo di esposizione all’accesso del catetere. Un recente studio di Masahito et al. ha fornito la prova che potrebbe essere meglio aspettare l’avanzamento della CKD prima di posizionare l’accesso. Questo studio ha seguito la storia naturale della pervietà dell’AVF quando l’accesso è stato posizionato allo stadio 5 della CKD. Un’analisi secondaria ha confermato che l’età più avanzata e le donne hanno esiti peggiori. È interessante rivedere l’esperienza dell’accesso per emodialisi giapponese per quanto riguarda l’incannulamento, la dimensione del calibro di incannulamento e il flusso sanguigno. Le linee guida per il Giappone 2011 raccomandano che l’AVF sia costruito almeno 2-4 settimane prima della puntura iniziale. Nel caso di un AVG, il tempo dalla costruzione alla puntura iniziale dovrebbe essere di 3-4 settimane. I risultati dell’accesso in Giappone superano di gran lunga quelli di altri paesi e dobbiamo prendere lezioni da questa esperienza per migliorare i risultati dell’accesso per i pazienti ESRD in altre parti del mondo.

Prima del posizionamento dell’accesso, una prima importante domanda che dobbiamo definire è: qual è il momento ottimale per iniziare l’emodialisi? Le linee guida cliniche della KDIGO affermano che la dialisi dovrebbe essere iniziata quando sono presenti uno o più dei seguenti sintomi: sintomi o segni attribuibili all’insufficienza renale (sierosite, anomalie acido-base o elettrolitiche, prurito); incapacità di controllare lo stato di volume o la pressione sanguigna; un progressivo deterioramento dello stato nutrizionale refrattario all’intervento dietetico; o deterioramento cognitivo. Questo si verifica spesso ma non invariabilmente nell’intervallo di GFR tra 5 e 10 mL/min/1,73 m2 . Queste linee guida, che sono piuttosto ampie, non sono basate su prove di qualità e sono soggette all’opinione clinica individuale e alle preferenze del paziente. Per affrontare questa complessa questione, Cooper et al. hanno condotto uno studio clinico prospettico su 828 pazienti adulti in 32 centri in Australia e Nuova Zelanda randomizzando i pazienti a iniziare il trattamento dialitico prima (10-14 mL/min/1.73 m2; n = 404) o dopo (5-7 mL/min/1.73 m2; n = 424). La clearance media della creatinina al momento dell’inizio della dialisi nei gruppi precoce e tardivo era 12,0 e 9,8 mL/min/1,73 m2 (eGFR 9,0 vs 7,8 mL/min/1,73 m2). Non c’è stata alcuna differenza significativa nel tempo alla morte, agli eventi cardiovascolari, infettivi o alle complicazioni della dialisi. Questo studio ha dimostrato che l’inizio della dialisi non può essere basato solo sulla misurazione della funzione renale. Senza un algoritmo clinico comprovato, è necessario adottare un approccio individualizzato al momento dell’inizio della dialisi, poiché sono coinvolti molti fattori di confondimento.

È necessario ridefinire e aggiornare le linee guida per l’inizio della dialisi e i tempi di posizionamento dell’accesso. Finché non comprendiamo la progressione naturale dell’insufficienza renale nelle ultime fasi della CKD, non possiamo ragionevolmente prevedere quando posizionare l’accesso. Una raccomandazione è quella di valutare l’andamento della perdita di eGFR e posizionare l’accesso quando la pendenza o il tasso di cambiamento aumenta in modo sostanziale. Un altro approccio sarebbe quello di convalidare un punteggio predittivo per l’uremia che includa i seguenti parametri: eGFR basato sulla creatinina, proteinuria, stato nutrizionale e sintomi clinici. Sono stati sviluppati algoritmi, ma non sono utilizzati nella pratica clinica. Come nefrologi, abbiamo la responsabilità primaria di garantire che l’accesso sia posizionato e sia funzionale prima di iniziare la dialisi. Sappiamo che alcuni pazienti hanno una funzione renale che rimane stabile nel tempo, mentre altri progrediscono rapidamente. Abbiamo bisogno di studi clinici retrospettivi e prospettici lanciati che guardino al declino percentuale dell’eGFR prima del posizionamento dell’accesso piuttosto che continuare con la guida data dai sistemi di stadiazione della CKD. Abbiamo bisogno di un nuovo approccio fresco per definire meglio quando iniziare la dialisi e quindi il posizionamento dell’accesso vascolare. Questo progresso nella cura del paziente con ESRD in emodialisi apporterà importanti miglioramenti nel risultato di questa popolazione di pazienti.

Dichiarazione di divulgazione

L’autore ha contribuito al contenuto intellettuale durante la stesura del manoscritto e accetta la responsabilità per il lavoro complessivo assicurando che le questioni relative all’accuratezza o all’integrità di qualsiasi parte del lavoro siano adeguatamente indagate e risolte. L’autore non ha interessi finanziari da rivelare.

Contatti autore

Articolo / Dettagli pubblicazione

Copyright / Drug Dosage / Disclaimer

Copyright: Tutti i diritti riservati. Nessuna parte di questa pubblicazione può essere tradotta in altre lingue, riprodotta o utilizzata in qualsiasi forma o con qualsiasi mezzo, elettronico o meccanico, comprese fotocopie, registrazioni, microcopie, o con qualsiasi sistema di archiviazione e recupero delle informazioni, senza il permesso scritto dell’editore.
Dosaggio dei farmaci: Gli autori e l’editore hanno compiuto ogni sforzo per assicurare che la selezione e il dosaggio dei farmaci indicati in questo testo siano in accordo con le raccomandazioni e le pratiche correnti al momento della pubblicazione. Tuttavia, in vista della ricerca in corso, dei cambiamenti nei regolamenti governativi e del flusso costante di informazioni relative alla terapia farmacologica e alle reazioni ai farmaci, il lettore è invitato a controllare il foglietto illustrativo di ogni farmaco per qualsiasi cambiamento nelle indicazioni e nel dosaggio e per le avvertenze e le precauzioni aggiunte. Questo è particolarmente importante quando l’agente raccomandato è un farmaco nuovo e/o poco utilizzato.
Disclaimer: Le dichiarazioni, le opinioni e i dati contenuti in questa pubblicazione sono esclusivamente quelli dei singoli autori e collaboratori e non degli editori e dei redattori. L’apparizione di pubblicità e/o riferimenti a prodotti nella pubblicazione non è una garanzia, un avallo o un’approvazione dei prodotti o servizi pubblicizzati o della loro efficacia, qualità o sicurezza. L’editore e i redattori declinano ogni responsabilità per eventuali danni a persone o cose derivanti da idee, metodi, istruzioni o prodotti menzionati nel contenuto o nelle pubblicità.