この質問に対する答えは、救出妄想、初心者のエラー、転移/逆転移の行き詰まり、一度始めたタスクを完了させる意欲や必要性、権力の問題、放棄に関する葛藤、治療者や患者のナルシスト、サディスト、エロスの力学などの幅広い問題を包含しています。 多くの場合、これらの困難は、境界線の侵害を通じて自らを演出している。 さらに，患者は場合によっては，自殺の脅し，暴力，訴訟，その他の苦情など，終結に抵抗するためのさまざまな戦略を用いることがある。
終結は治療の適切な終わり方であるが，同時にダイアド内の両当事者の感情にも挑戦する。
今日の環境では難しいが、長期的な治療が不適切ということはない。
ここで紹介するケースは、筆者らが実際に遭遇したケースを複合したものである。
ケースはパーソナリティ障害の患者を対象としているが、解雇問題は幅広い条件で起こりうる。
ケース中の斜体の部分は、悪い結果の核となった考え方や姿勢を示すことを意図しているが、問題はもちろんこの一例よりはるかに広範囲にわたる。 彼女は精神科医のS医師に対し，以前の2人のセラピストが十分なサポートをせず，自分のうつ病を十分に理解してくれなかったので，フラストレーションから治療を打ち切ったと話している。 彼女は、S医師が以前の治療者に連絡を取ることを拒否し、その記録が今回の治療に「毒」を盛らないか心配しています。 S医師は、記録があろうとなかろうと、自分が治療できない患者はいないと感じ、以前の治療者によって誤って扱われたらしい現在のうつ状態から彼女を救い出すことを決意する。 S医師は、自宅の玄関を入ったところにある自宅のプライベートオフィスで彼女を治療することに同意した。
治療の初期に、Jさんは、S医師が奇跡の人であり、自分を決して見捨てないことを願い、祈っていると話す。
やがてJさんは、S医師に対して、遅刻したらセッションを延長すること、セッションの時間を遅い時間に変更すること、一回おきにセッションのために家に来ることを要求するようになる。 S医師は、最初はこれらの要求をすべて拒否していたが、最終的には、以前の治療者のように失望させるセラピストにはなりたくないと願い、すべてを承諾する。 ある時、彼女はワインを勧めたが、彼はそれを最初は拒否し、次に受け入れた。 そして、プールで泳ごうと誘われたとき、彼はその場を離れる決心をする。
後日、再び訪問するよう厳しい態度で誘われたが、倫理的な理由から拒否する。 患者は激怒し、自宅での治療しかできないと主張し、結局のところ、彼は以前来たことがあり、本当に心配しているならば、もう一度来るだろうと言うのである。 それでも来ないので、すぐに電話をかけ直してくれないなら自殺すると、何度もメッセージを残している。 S医師は、相談することは弱さの表れであると考え、相談することを拒否する。 S医師が電話をかけてきたとき、彼女は脅迫の意味を否定し、”彼の忠誠心を試している “と述べた。 彼女は、お互いに抱き合って終わったセッションや、”Love “という署名入りの手紙や電子メールを、まるで “あなたはここまで来たのよ “と言うかのように、はっきりと思い起こさせる。
S医師は患者に手紙を書き、彼女の電話や嫌がらせによって治療がうまくいかなくなったため、他のセラピストに移ることが彼女のためになると信じていることを伝えました。 彼は、3回のセッションの終了と30日分の薬の提供を申し出ています。 患者からの返事は、逆恨み、脅迫、他のセラピストや原告弁護士との相談の報告、そして決して彼女を見捨てないという約束を思い出させる内容で埋め尽くされています。 彼女は、さりげなく、登録委員会からの苦情、民事訴訟、倫理違反の申し立てで彼を脅している。 もし彼が拒否すれば、謝罪の手紙と全額返金によって義務を果たすことができます。
ここで紹介したケースの状況がいかに早く制御不能に陥ったかを認識するのに、専門的な訓練は必要ありません。 明らかに、解雇の決定が非常に遅くなると、”take “に失敗することが多いのです。 6
自己愛的な問題と救出妄想
臨床医は、他人を助けるために医療現場に入り、そうすることで満足感を得ている。 彼らは自分自身が役に立っている、有能であるという感覚を持っている。 しかし、こうした賞賛に値する態度は、病的なナルシシズムや救済幻想へと迷い込んでしまうことがある。 インフォームド・コンセントは治療活動の中核をなすものであり、最初に明確に立つべきである。
この事例の患者は、自分の過去の記録が治療に入ることを拒否した。 患者が過去の記録を入手する許可(あるいは最低限、以前の治療者と話す許可)を拒否した場合、この問題について積極的に議論するきっかけとなるはずです。 特に、患者が以前の治療における問題に注意を促した場合、最終的には治療の継続を断念することになるかもしれない。 多くの不吉な落とし穴や治療の誤りや行き詰まりが、失敗した以前の治療の記録やそれに関する発言によって明らかにされるかもしれないのである。 もちろん、以前の治療者を探し出し、記録を入手することは、彼らが記録を残していたと仮定すれば、非常に困難である。
S医師は、患者の過去の記録を入手できないにもかかわらず、大仰でおそらく反恐怖的な態度から治療を進めることにした。 また，「私がこの患者を救う」という救助願望や，「彼らは失敗したが，私は失敗しない」という過去の治療者に対する競争心も，この決断に一役買ったと考えられる。
転移・逆転移
患者の初期の理想化転移は、治療者による相互的な自己理想化で満たされた。 この相互作用は、いわゆるマジックバブル7を生み出す可能性がある。この概念的な領域は、スーパー患者と不思議な医師を含む相互称賛の社会から始まる。
S医師は、責任ある終了と紹介があればそのような不正行為を避けることができるにもかかわらず、見捨てられるのを避けるために、いわば後方に身をかがめ、それについて患者が主観的に感じていないにもかかわらず、対人転移に由来するサディスティックな感情をめぐる何らかの動的対立を推論することができる。 相談に乗ったセラピストは、もし自分が治療を打ち切るとしたら、患者の怒りを恐れることをしばしば報告する。 8
攻撃性に加えて、性欲が終結を遅らせる役割を担っている可能性がある。
転移・逆転移の問題の一般的な誘因は、治療者の生活における個人的な危機、例えば、重病、離婚、愛する者の死などである。 9
よくある落とし穴
ここまでやったのに……………。 上に紹介したケースには、よく遭遇する特徴があり、特に注目する価値があります。 一つは、「あなたはもうここまでやったのだから……」というアプローチで、患者が、ある境界線はすでに越えてしまったので、さらなる違反が必要である、あるいは要求されていると指摘するものである。 このような状況では、過去の境界線の侵犯に対するセラピストの罪悪感が、継続に同意する原動力となることがあります。
「ここまでやったんだから」という言葉に出会った相談者の臨床家は、「変わるには遅すぎる」という相補的な反応を報告します。 現実には、自分のアプローチを変え、指示通りに終了させたり紹介したりするのに遅すぎるということはないが、実際にはその対応では不幸な結果を避けることはできないかもしれない。 9014>
対人関係サディズム(Countertransference sadism) 「行き過ぎた」距離は、しばしば非常に望ましくない結果につながる。 患者の要求に対して、その対応が患者の感情を挫折させたり、怒らせたり、傷つけたりすることを知りながら「ノー」と言えるのは、治療者が他人に苦痛を与えることになるため、サディスティックな感情を心地よく感じていることが必要である。 9014>
権力と支配の問題も終結の難しさを説明しているかもしれない。 セラピストの中には、患者に対する権力の座を手放すことに抵抗があり、そのため保持し続ける人もいる。
相談恐怖症。 私たちが相談を受けたかなりの数のケースで、治療者が相談を受けることを非常に嫌がり、その結果、リスク管理の主権原則である “決して一人で悩まない “という原則に違反していることが明らかになりました。 この消極性は経験的に3つの主な原因から生じています。セラピーですでに起こったことに対する恥や罪悪感、詳細が明らかになった場合の（理事会や倫理委員会への）報告結果への恐れ、さらに残念なことに、コンサルタントがセラピストにその関係から離れるように言うのではないかという恐れ、です
Failure to maintain termination. 柔軟性と交渉への意欲は良いセラピーの特徴ですが、必要かつ適切な終了は、たとえ患者からの心理的・その他の圧力があっても、ケースの例のように変わることを約束した上で、それを撤回するよう維持されるべきです。 患者によっては、その後の治療を拒否することによって、現在の治療者に圧力をかけようとするかもしれませんが、それは患者の選択です。 相談は治療者の決意を強化するのに役立つかもしれない
文書化の問題。 しかし、私たちの経験では、記録は二通りに分かれる。 患者による不適切な行動や、十分な時間と援助を受けてもそのような行動を改善できなかったことを記録することは、過失や遺棄の主張に反論する上で非常に有用である。 患者との間で交わされたすべての手紙や電子メールを記録に含めることで、損害を与える可能性のある資料を隠していると思われるのを防ぐことができる。 しかし、セラピストからの電子メールや手紙に、不適切なトーン、過度の内輪受け、親密さの暗示、愛想の表現などがあると、保護というよりむしろ損害を与えることになる
The need to finish. 強迫観念が強くないセラピストでも、始めたことを終わらせたいと思うのは理解できることです。 このような考え方は、必要な終了に対する強い抑止力として働きます
疑わしきは罰せず。 インフォームド・コンセントのために、まず同盟に基づく、境界を尊重する治療関係を交渉する努力が常になされるべきである。 職業的限界の明確な説明は自由に行われるべきである。 身体的攻撃や患者による深刻な脅威が、治療の突然の中止を必要とする場合を除いて、ほとんどの終結は、事前に議論され、交渉され、専門的なプロセスで実行されるべきである。
推奨事項
療法士と患者の関係の複雑さを考えると、この簡単なレビューは特定の既知の問題点を指摘するだけで、問題全体を包括的にカバーすることはできない。
良いセラピストになろうと努力する私たちは皆、役に立ちたい、つらい時も患者に寄り添いたい、一度始めた仕事はやり遂げたい、患者が自分の臨床ニーズを満たすのを助けたい、と思っているはずです。 しかし、すべての人を助けることはできませんし、場合によっては、やめることも必要かもしれません。 特に、持続的な関係性に大きく依存する分野では、別れるということは、実は難しいことなのです。 しかし、ある時点では、それが必要なのです。 誰もがすべての人に接することができるわけではありませんし、誰もが接することができるわけでもありません。 ここに記した問題意識は、患者との本質的な不一致に悩む臨床医にとって有益なものであろう。 特に精神医学に適用される注釈付き医療倫理原則の第6節には次のように書かれている10:
医師は、適切なケアを提供する際に、緊急時を除き、誰にサービスを提供するか、誰と付き合うか、ケアを提供する環境を自由に選択することができるものとする。
同様の規定は、他の行動医学の専門分野にもある。
あるアプローチでは、治療の開始時に、時間通りのセッション、緊急時の電話の制限、過去の記録の公開、今後の境界を尊重するアプローチなどの基本事項を治療計画として記述させる。 この計画には、患者の同意が必要です（そして、通常は同意されます）。 もしこの計画に違反した場合、セラピストは患者が合意した治療計画に違反していることを説明し、その条件下ではセラピストは治療を継続することができません。 このようなアプローチは、インフォームド・コンセントを契約の中心とするものであり、そうあるべきである。
相談の回避は、特に問題である。 自分の仕事を精査にさらすことに躊躇することは誰にでもあることだが、相談することの重要性と明確な価値は、助言としてだけでなく、保護として、研修生には強調し、実務家同士の仲間には奨励する必要がある。 恐れをなして相談するかどうかは別として、相談することを恐れてはならない。 相談を拒否する患者には、そのアドバイスに従うよう強く促すべきである。 (
危機に瀕した臨床家が見失うことがあるのは、次のような点です：もしあなたが、どんな手段であれ、自分自身のケアの基準を下回って実践していると自覚するならば、必要なケアの基準を上回っているとして自分の実践を守ることはできません。 9014>
このような状況において、経験豊富な医療法弁護士、それも精神医学の問題に詳しい弁護士からのアドバイスほど貴重なものはありません。 貴重なアドバイスに加えて、弁護士は患者に終了通知書を書き、患者がやめることを拒否したり、脅したり、過剰に電話をかけたり、嫌がらせやその他の犯罪行為に当たるほど留守番電話をいっぱいにしたりした場合に介入することができます
要するに、臨床家は場合によっては、最高の治療法は手放すことだと認識しなければなりません
1. Levinson H. Psychotherapy: Termination of some salient issues. ソーシャル・ケースワーク。 1977;58:480-489.
2. Hynan DJ. 心理療法の終了に影響を与えるクライアントの理由と治療中の経験。 1990;46:891-895.
3. Hiatt H. The problem of termination of psychotherapy.心理療法終了の問題. Am J Psychother. 1965;19:607-615.
4. Martin ES, Schurtman R. Termination anxiety asit affects the therapist. Psychotherapy. 1985;22:92-96.
5. デワルドPA. 心理療法の終結。 精神医学ディグ。 1967;28:33-43.
6. Gutheil TG, Brodsky A. Preventing Boundary Violations in Clinical Practice（臨床現場における境界違反の防止）. New York: ギルフォード・プレス; 2008
7. Gutheil TG, Gabbard GO. 臨床現場における境界の概念：理論的およびリスク管理的側面。 を参照してください。 1993;150:188-196.
8. Gutheil TG. を用いた治療法。 を参照。 1985;142:9-14.
9. ノリスDM、Gutheil TG、Strasburger LH。 これは私に起こることができませんでした：心理療法関係における境界の問題と性的不品行。 Psychiatr Serv. 2003;54:517-522.
10. American Psychiatric Association. 特に精神医学に適用される注釈付き医学倫理の原則(The Principles of Medical Ethics With Annotations Especially Applicable to Psychiatry). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing; 2010.
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