Alai

Abstract

隔離予防策は，病原体の感染を最小限に抑え，院内感染を減らすことを目的としている． しかし，近年，その危険性が指摘されるようになり，隔離予防策の有効性が疑問視されている。 これらの想定されるデメリットは、定量化可能な金銭的コスト（すなわち、システムに対する文字通りのコスト）と、臨床的に重要だが定量化が容易でないコスト（すなわち、患者に対する「コスト」）に分けられる。 著者らはまた、隔離解除と隔離の代替案についても簡単にレビューしている。 本総説は、適切な隔離や予防策を否定するものではなく、著者らがリスクとベネフィットの両方を考慮し、最新の情報を発信しているに過ぎない。 彼らの患者を中心とした目標は、本当に隔離が必要な人のリスクを軽減し、安全で適切であればすぐに隔離を終わらせることである

“Isolation is the sum total of wretchedness to a man.”
Thomas Carlyle (1800s Scottish Philosopher)

1. はじめに

隔離予防策（IP）は病原体の伝播と院内感染を最小限に抑えるために用いられる。 主な適応は、（i）抗生物質耐性を持つ微生物（例：メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）、バンコマイシン耐性腸球菌（VRE）、拡張スペクトルβラクタマーゼ（ESBL）分泌菌）、（ii）感染力の高い微生物（例：, クロストリジウム・ディフィシル（C Diff）、結核菌（TB）、ノロウイルス、インフルエンザウイルス）、（iii）病原性の高い微生物（重症急性呼吸器症候群（SARS）やエボラウイルス病（EVD）など）

異なる微生物と異なるIPの比較は難しいかもしれません（表1）。 それにもかかわらず、ガイドラインはIPが「機能する」ことを示唆している。すなわち、その使用は感染の減少や病的状態の低下と関連しているのである。 従って、IPは広く普及し、広く支持されている。 現在のガイドラインは一般に直感的に受け入れられ、古い研究では、接触予防策は MRSA 感染を予防し、費用対効果に優れていることが分かっています。 しかし、2004年、British Medical Journal誌のレビューでは、この問題は一筋縄ではいかないと結論付けられている。 具体的には、IPは感染を減らす可能性がある一方で、利益と害のデータには矛盾がある、というものです。 いずれにせよ、議論の余地はあり、さらなる研究が必要である。

隔離には多くの考えられるデメリットがあり、考えられるメリットとのバランスをとる必要があります。 これらには定量化可能な金銭的コスト（すなわちシステムに対する文字通りのコスト）と、臨床的に重要だが定量化が容易ではないコスト（すなわち患者に対する「コスト」）があり、これらが本レビューの主題である。 この論文は、手洗いを否定するものではないし、IPが決定的に悪い結果をもたらすと主張しているわけでもない。 しかし、MRSAやVREのような微生物については、IPと合併症の増加との間に関連性が高まっている（下記参照）。 また、EVDのような毒性の強い微生物に対するIPを否定しているわけでもありません。しかし、著者らは懸念が誇張されているのではないかと疑問を呈しています。 むしろ、IPにも欠点があることを知ることは、本当に隔離が必要な患者のリスクを軽減し、安全になったらすぐに隔離を終わらせるために、臨床的に重要なことである。 2.患者隔離のシステムに対する金銭的コスト

私たちはスクリーニングや隔離を行うたびに、限りある資源を消費しています。 しかし、正確なドル額を定量化することは困難です。 なぜなら、微生物が異なり、スクリーニング方法が異なり、隔離設備が異なるなど、非常に多くの変数があるからである（表1）。 また、HCWの労働時間（保護具を着脱する時間）など、「隠れたコスト」が発生する可能性もある。 また、感染管理者を雇用するコストもかかる。 また、フォローアップのコストや再検査のコスト、分離した患者と分離していない患者を同じ部屋で見つけられないことなどもあります。 耐性菌を持つことは、患者の虚弱性や疾患負担の増加と関連するかもしれないが、IPsを受けた患者は転院を待つ間、三次医療施設に長く留まった：平均10.9日対4.3日。 コストに関する文献は、MRSAとVREに焦点を当てたものである。 この2つの微生物では、隔離にかかる平均コストは陽性患者1人当たり1日400ドルから2000ドルの範囲であった。 また、カナダのEVD対策と準備は、現在までに1件の症例もなく、9000万ドルを超え、数え切れないほどの時間が費やされたと推定されています。 患者隔離のその他の「コスト」

患者が隔離されると、現在「代償」を支払うことになるかもしれません。 例えば、IPが患者ケアの質を低下させるかどうかについては、データは明確な因果関係を示していないが、負の連鎖を示唆している。 2003年のJAMAの研究によると、孤立した患者は入院中に有害事象を経験する可能性が2倍高く（1000日あたり15件の有害事象に対して31件）、予防可能な有害事象を経験する可能性が7倍高い（1000日あたり3件の有害事象に対して20件）ことが分かっています。 有害事象には、転倒の増加、褥瘡、水分・電解質異常などがありました。 また、隔離は患者満足度の低下とも関連する可能性があります。 例えば、施設に対する正式な苦情は、隔離された患者では8%、非隔離された患者では1%未満と高い割合であった

非隔離患者と比較すると、隔離患者は医療従事者(HCW)からあまり注意を払われない。 これには平均して、入室回数が約50％、病室で過ごす時間が約50％、身体的接触が約50％少ないことが含まれる。 看護師はバイタルサインを記録しない頻度が高く、医師は経過を記録する頻度が半分であった。 また、IP患者は主治医に診察される確率が半分で、インターンが診察する時間が平均で25%少なかった。

IP 患者は、孤立していない患者と比べて、訪問者からの接触が 23% 少ない。 慢性疾患は、すでに社会的に孤立していると感じることと関連している。 しかし，善意のIPは社会的孤立を文字どおりの孤立として悪化させる可能性がある。 データは限られているが、多くの人が社会的なつながりを切望しているときに、IPは患者の弱者意識を高めるかもしれない。 推測の域を出ないが、孤立は患者に “不潔 “あるいは “注目に値しない “とさえ思わせるかもしれない。 2015年のNew England Journal of Medicine（NEJM）の挑発的な論説は、隔離の脅威が患者が助けを求めることを抑止する可能性も示唆しています.

いくつかの研究は、孤立した患者はうつ病の割合が増加することを示しました。 その中で最も大規模なものは、7万人以上の患者を2年以上追跡調査したものである。 Dayらは、集中治療室（ICU）以外の環境では、接触予防策をとっている患者ではうつ病が40％多く見られることを発見した。 一方、本研究では、うつ病とICUへの入室との間に関連性は認められなかった。 実際、ICUに入室するとHCWとの接触が増え（通常、患者2人に対して看護師1人を下回ることはない）、評価がより頻繁に行われる（通常、4時間ごとのバイタルサインを下回ることはない）ため、ICUうつ病が軽減されるのかもしれない。 いずれにせよ、患者が必要としているのは、私たちの認知能力だけではないことを再認識させられます。 これは、孤立している患者の病気の重症度が上がるためかもしれない。 しかし、2012年に行われた6万人以上の入院患者を対象とした研究では、接触予防措置を受けている患者のせん妄発生率は、対照群の7.6％に対して16.1％と、わずかな増加どころか2倍以上であることが判明しています。 さらに、隔離とせん妄の関係は、合併症、年齢、性別、ICUの状況、入院期間などの潜在的な交絡因子を調整した後でも持続した。 また、隔離された患者は、入院期間が長くなり、抗精神病薬や身体拘束の使用も多くなっていました。 せん妄は罹患率と死亡率の上昇と関連していることが知られています。 隔離が適切であればすぐに隔離を減らすことで、回避可能な合併症から患者を守ることができるかもしれません」

4. では隔離は価値があるのか

HCW は自分の仕事が、費用（限りある資源の支出など）と利益（他の患者の安全確保など）を比較検討することを理解しています。 これまで自明と思われていたことに、挑発的な新しい研究が挑戦しています。 MRSA IP は、非コロニー化患者への感染拡大と MRSA 関連感染症の発生頻度を減少させることを目的としています。 MRSA は最も頻繁に分離される病原体であり、3 次ケア患者の最大 10％がコロニー化しているため、そのバランスを正しくとることが重要です。 しかし、病棟や ICU の環境では、MRSA のスクリーニング、隔離、接触予防措置では、これらの目標を十分に達成できないことを示唆するデータもあります。 例えば、2011年のNEJMクラスター無作為化ICU研究では、バリアプリコーションを拡大してもしなくても、MRSAのコロニー化率およびMRSA関連感染率に大きな変化はないことが示された。 16.0% vs 13.5%, .

前述の論文では、培養ベースのアクティブサーベイランスとバリアプリコーションを拡大しても、ICU患者におけるVREのコロニー化、感染、拡散は減少しないことも明らかにされています。 また、対照群でも増加しなかった。 サーベイランスによって、他の方法では認識されなかったであろう相当数のコロニー化した患者のサブグループが特定されたため、IPによる効果がなかったことは驚くべきことであった。 ICU以外の環境ではさまざまなエビデンスがあるが、やはり最近の研究を考慮すると、IPが目標を達成するという圧倒的なシグナルはもはや存在しない

VRE の研究ははるかに少ないが、MRSA に比べてIPを支持するエビデンスは少ない。 したがって、Cディフィシル菌と呼吸器系ウイルスに対するIPを支持（または反論）する文献はさらに少なくなっています。 とはいえ、利点がリスクを上回らなくなった場合でも、患者は一般的に隔離されたままであるようです。 これは、現場の臨床医が（当然ながら）隔離を控えずに過剰に隔離する方向に舵を切るからかもしれません。 あるいは、患者の隔離を解除するタイミングに関する知識やガイドラインが不十分である可能性もある（表1）。 いずれにせよ、IPの適用に一貫性がないことは、医療システムに対する信頼やコンプライアンスを損なう恐れがある。 例えば、IPは救急部では几帳面に適用することが難しく、通常は退院時に削除される

5。 いつ患者を隔離するのが適切か？

MRSA と VRE の隔離を中止することに関して、残念ながらエビデンスは限られています。 しかし、1995年にCentre of Disease Control Healthcare Infection Control Practises Advisory Committeeが発行した、ほとんどが専門家の意見に基づいた1つの文書では、隔離を中止するためには、1週間間隔で3回MRSAの鼻腔スワブを陰性にする必要があると述べています。 同様に、VREについても1週間間隔で3回直腸スワブで陰性化することを勧めている。 彼らは、VREスワブ陰性となった64%のうち、92%は最初のフォローアップスワブでも陰性であり、95%は2回目と3回目のフォローアップスワブの両方で陰性であったと結論付けている 。 このことから、2回目、3回目のフォローアップスワブが役に立つのか、それとも妨げになるのか、現在未解決の疑問が生じます。 言い換えれば、追加の陰性スワブは有用な予防策なのか、それとも不必要な遅延なのか？

2014年に、MRSAとVREの両方のコロニー形成に関して、Ghoshらは、最初にどちらかの微生物（両方ではない）に陽性で30日以上入院した患者365人において、11%がMRSA陰性、18%がVRE陰性になったことを発見しました 。 彼らは、この結果、1年間で2152人日の患者の予防措置を節約できたと推定しており、したがって、再スワッビングは費用対効果が高いとしています。 隔離に代わる方法はあるか

2013 REDUCE MRSA研究では、MRSAに対するより良いアプローチは脱コロナイズ：ムピロシンとクロルヘキシジンを用いることだと論じています。 Huangらは、ICU患者と3つのアプローチを比較した。 (i) MRSAに感染している患者を隔離する（＝23,480）、(ii) MRSAに感染している患者を除菌する（＝22,105）、(iii) MRSAの状態をチェックせずに普遍的に除菌する（＝26,024）、である。 ユニバーサル・デコロネーションは、ターゲット・デコロネーションや分離スクリーニングと比較して、MRSAだけでなくすべての血流感染症を有意に減少させる結果となった。 このアプローチでは、コストのかかる MRSA 入院スクリーニング (患者あたり約 50 ドル) や、上記の隔離のためのすべてのコストも不要になりました。

Universal Decolonization は MRSA 陽性培養を 37%、あらゆる病原体による血流感染を 44% 減らし、患者 99 人あたり 1 人の血流感染を防止しました。 注目すべきは、ムピロシン耐性が調査されていないことである。しかし、その他の副作用は些細なもので、わずか7人の患者に軽度の皮膚刺激があっただけであった。 MRSAとは対照的に、2012年のカナダのシステマティックレビューと2014年のLancetのクラスター無作為化試験論文では、VREまたはESBLの除菌を行っても、除菌を行っていない場合と比較して、感染や伝播の減少は見られなかったと結論付けられています。 Butterfieldによれば、”ガウンや手袋を着用せずに隔離された患者を注意深く観察する、つまり、病室のすぐ内側で予防策なしに立ち入ることができる領域をマークする “という可能性もあるとのことである。 いずれにせよ、隔離と解除の問題は、私たちが引き続き注意を払う必要があります。

7. おわりに

この短いレビューは、IPを放棄することを求めるものでも、いったん設置されたIPを無視することを求めるものでもありません。 しかし、IPの問題は明確ではなく、ガイドラインは定期的な見直しが必要であり、新しい証拠が利用可能になった場合に普及させるためのメカニズムが必要であると思われる。 手指衛生の改善に向けた努力を重ねるのと同時に、不適切なIPがもたらす潜在的な悪影響を強調することもできるのではないでしょうか。 最後に、病院は予防策の実施と削除について独自の方針を持っています。 より統一されたアプローチは、現場の労働者を助け、データ収集を標準化し、効率とスループットを向上させることができるかもしれない。