David A. Sherris, MD; Jon Fuerstenberg, MD: Daniel Danaher. MD, PhD; Peter A. IIilgee, MD
Object: 鼻柱再建に成功した技術を報告すること
Methods: 1982年1月1日から2000年12月31日までに我々2人（D.A.S.とP.A.H.）が行った鼻柱再建術を受けた患者のレトロスペクティブな医療カルテレビュー。 腫瘍切除または外傷前、切除または外傷後、再建後の写真を、症例をマスクした顔面形成外科医が検査し、10cmのビジュアルアナログスケールで評価した
結果。 16人の患者が確認され、そのほとんどが額部フラップ、鼻唇部フラップ、または鼻顔面溝フラップで結膜欠損を修復された。 10cmの視覚的アナログスケールの平均改善度は、腫瘍切除前または外傷から再建後までで2.0、腫瘍切除または外傷から再建後までで5.0だった
結論
鼻の再建は何世紀にもわたって行われており、最初の再建は紀元前500年以前に行われたとされている。 彼らは、鼻の軟組織と骨の輪郭の変化が、背骨、先端、コルメラ、2つの側壁、2つのアライ、2つの軟組織の三角形を含む、明確で一貫した鼻のサブユニットをもたらすことを発見したのです これらの著者らは、鼻の美的サブユニットの50％以上が欠損している場合、残りのサブユニットを切除し、全体を再建する方が良いことを発見した。
鼻甲介は、その独特な輪郭、隣接皮膚の制限、および血管の脆弱性から、伝統的に修復が困難なサブユニットであった。 報告されているアプローチは、全層皮膚移植、耳からの複合移植、鼻唇弁、鼻顔面弁、前額弁の使用などである。 いくつかの術式と、再建術の経過観察について述べた。 これらの大腸骨再建術の長期的な審美的および機能的な結果が報告されている。 修復された欠損は、孤立した結腸欠損からほぼ完全な鼻切除までであった。 皮膚癌の切除が結膜再建を必要とする主な理由であった（表1）。 数人の患者は小さな欠損を有していたが、多くは複数の鼻副部分と組織層を含む重大な欠損を有していた(Table 2)。 使用されたフラップは額が最も多く、次いで鼻顔面溝フラップ、鼻唇フラップであった(Table 3)。 再建の結果は、0～10cmのビジュアルアナログスケールで採点された（Table 4）。 16例中12例は術後の写真があり、評価可能であった。 3名は写真なし、1名は欠損部の写真のみであった。 12名のうち、3名は切除前の写真と
PATIENTS AND METHODS
この研究は、1982年1月1日から2000年12月31日の間に、我々2名（D.A.SとP.A.H）が鼻柱を含む鼻腔再建を行った患者の後ろ向き診療録レビューを行うものである。 6582>
手術の結果は、手術記録、術後写真、およびフォローアップ予約の詳細な臨床記録を再確認することによって決定された。 我々を除く経験豊富な顔面外科医のパネルに、手術前後の鼻の写真を見せ、鼻の美しさを10cmのビジュアルアナログスケールで評価するよう求めた（特にコルメラに注目）。 0点は最悪の外観を表し、10点は最高の外観を表す。
鼻柱の再建には、前額部フラップ、鼻唇部フラップ、鼻顔面溝フラップなどいくつかの技術が使用された。 以下、これらの術式について説明する。 より詳細な説明は文献に詳述されている。
前額部フラップ法
パラメディアン前額部フラップは、欠損部の反対側にある上腕動脈に中心を合わせ、ドップラー超音波検査で血管を特定することが可能である。
鼻粘膜フラップ、表皮ターンインフラップ、および中隔フラップは、鼻の裏地に使用できる。 角膜と尾中隔を含む症例では、再建に使用したフラップを尾中隔の鼻腔内張りとして使用することができる。 鼻の軟骨構造は、自家軟骨移植で再建されます。 前額部フラップの遠位1/3は、挿入する前に皮下層まで薄くされます。 喫煙者の場合、この薄化によって遠位フラップ壊死のリスクが高まるため、注意が必要です。 フラップとともに有毛皮膚を採取する場合は、フラップを挿入する前に、毛根を切断するか、下から摘出する必要があります。 ドナー部位は通常、running W-plastyと両側額前進フラップで閉鎖されます。
約3週間後、ペディクルは分割され、フラップの残りは真皮まで薄くされ、インセットされる。 必要であれば、最初の再建から約4～6週間後に鼻部全体を皮膚剥離します。 場合によっては、3ヶ月から1年後に再建した部位の小手術を行うこともあります。
NASOLABIAL FLAP TECHNIQUE
2-staged, superiorly based nasolabial (melolabial) flapのテンプレートは、head flap procedureと同様に作成されます10。 鼻唇側フラップは皮膚を切開し、遠位端は顔面筋群の上の皮下平面で上昇させます。 近位、内側の皮膚は皮下ペディクルとしてそのまま残します。 このようにフラップはバナナのような形をしています。 頬のフラップを鼻唇溝まで前進させ、Do-nor部位を閉鎖します。 2〜3週間後、ペディクルを分割し、フラップを薄くしてはめ込みます。
NASOFACIAL SULCUS FLAP TECHNIQUE
これは私たち（P.A.H.）の一人が開発した新しいフラップテクニックです。 内側口蓋のすぐ下の鼻顔面溝を楕円形に切開します。 切開は内側と外側の骨膜まで行われます。 下方に、筋肉面の表層にある皮下組織を切開します(図1)。 フラップ下方の皮下組織では、顔面動脈および静脈の損傷を避けるため、主に鈍的剥離で剥離を行います。 顔面動脈、静脈、および投資筋組織は、下方の耳介皺まで分離されます。 フラップ剥離の上端は骨膜まで、そしてフラップの深部まで運ばれます。 フラップ上端の角状血管を切離し、バイポーラ焼灼で止血する。 次に同側の鼻柱に沿って切開し、皮下トンネルを形成して、耳介皺に隣接するトンネルに接続します(図2)。 この時点で、楕円形のskin islandを皮下トンネルを通り、鞍部欠損に引き込みます。 スキンアイランドは鼻孔縁から引き出された後、自家軟骨の一部に巻き付けられ、必要であれば、先端支持や角膜の輪郭のために角膜支柱として使用され、所定の位置に縫合されます。 これにより、チューブ状の構造が形成される。 6582>
再建後、4人が欠損部と再建後の写真、4人が3枚すべて（再建前、欠損部、再建後）の写真、1人が再建後の写真のみを持っていた。
再建後の平均経過観察期間は17.2ヶ月（範囲：1～30ヶ月）であった。 再建に起因する合併症は、鼻孔狭窄3例、転移2例、機能低下2例、角膜擦過傷1例であった。 グラフトやフラップの破損はなかった。 以下、2症例について紹介する。
CASE 1
4歳の白人男児は、数年前に鎖骨閉鎖症の修復術を受けていた。 両側のステントが結紮されていたため，結膜と中隔の組織が圧壊し，最終的に欠損していた（図3）。 鼻閉はなく、他に目立った病歴、手術歴はなかった。 1.5 X 2.0 cmの尾側中隔穿孔の再修復は延期されたが、角膜の再建が推奨された。
鼻顔面溝フラップは「患者および方法」のセクションに記述したように実施された。 角膜底より20％長い鼻顔面溝を切開した(図1)。 切開は内側と外側の筋肉組織を貫通し、ピエロに運ばれた。 切開部下方の皮膚は皮下組織で耳介溝までアンダーミン グした。 次に、切開を右の鼻孔敷に沿って行い、耳介皺に隣接するトンネルに接続する皮下トンネルを作成した。 この時点で、楕円形のスキンアイランドを角状血管ペディクル上に移動させ、皮下トンネルを通して引っ張りました（図2）。 スキンアイランドは鼻孔縁から引き出された後、耳介軟骨移植片に巻き付けられ、これをコルメラストラットとして使用しました。 6582>
CASE 2
65歳の男性は、基底細胞癌のために大斑部皮膚を再切除し、全層皮膚移植による再建を行ってから10年後に受診しました。 2.4×3.0cmの基底細胞癌があり，口蓋垂，尾側中隔，上唇に浸潤していた（図5）。 モース顕微鏡による切除を行い、中隔前1/3、鼻柱全体、鼻尖、上唇中央1/3の全層欠損となった（図6）。 彼は、耳介周囲の三日月状前進フラップおよび中央唇の全層切除を受けました（図6および図7）。 前額部フラップによる鼻腔再建を行いました。 中隔軟骨は尾側中隔再建グラフトとコルメラストラットとして併用されました。 円錐軟骨は内側頭蓋再建とシールドタイプのチップグラフトとして使用された。 前額部フラップは尾側中隔の粘膜被覆を再建するためにターンインされた。 また、額部フラップは鼻柱、鼻先、鼻背の全体の再形成に使用されました。 患者は術後1年後の写真である（図8）。
COMMENT
我々の知る限り、本研究は文献上最大の鼻柱再建症例の集まりである。 この16症例は、いくつかの術式によって満足のいく再建が可能であることを示している。 審美的結果*
Subgroup
前
不良
後
前→後
欠陥からその後
欠陥のサイズ
皮膚のみ
NA
NA
NA
NA
NA
Skin.Skin.Skin, 軟骨
皮革、軟骨。 裏地
使用技術（No.)
額当て (8)
鼻唇あて (番号) フラップ (1)
鼻顔面溝形成フラップ (3)
NA
NA
オーバーオール
。
※データは1～10のスコアで表示されています。 NAはnot available。
皮膚のみの結膜欠損の場合、皮膚移植は妥当な再建方法である。 また、複合的な鞍部欠損に対しては、軟骨皮膚複合鞍部移植の使用を支持する著者もいる。 このシリーズでは、治療された欠損が皮膚のみであったか、構造的な鼻軟骨（内側頭蓋底または尾側中隔）の量が非常に多く、外科医が構造的再建に複合移植片は不適当であると判断したため、1例も提示されていない。 さらに、複合移植片の受容床は、尾側中隔や反対側の内側頭蓋底のように、通常、中程度の血管しかなく、移植片を支持しない可能性がある。
角膜のほとんどの複合欠損に対して、前額部フラップ、上方2段鼻唇（melolabial）フラップ、および鼻顔面溝フラップが最良の再建選択肢である。 すべてのフラップは、単純および複雑な鼻の欠損を修復するのに有用で信頼できることが証明された。 角膜と先端鼻副部門が、隣接する他の鼻副部門を含むかどうかにかかわらず、欠損に関与している場合、額部フラップが最良の再建方法である。 前額部フラップは、関与するすべての鼻副部分を再建するために使用することができる。
角膜のみの欠損では、3つの前述のフラップを使用することができる。 額部フラップは、上腕血管束から軸方向に供給されるため、血管性が最も優れており、喫煙者や血管性の問題が懸念される患者において選択されるフラップであると思われます。 鼻唇フラップおよび鼻顔面溝フラップは、軸方向がランダムなsup-plyフラップです。 女性や顔面毛の薄い男性では、鼻唇弁は口蓋垂と尾側中隔粘膜を再建するのに優れています。 鼻唇弁で再建された口蓋垂は、治癒期のフラップ拘縮の結果、ペディクル側に逸脱することがあります。 これを回避する一つの方法は、フラップを実際に必要な長さより10%から20%長く計画し、コルメラにペディクルからの緊張がかからないように挿入することである。
鼻唇溝フラップは、コルメラのみを再建する尾側中隔がそのままの患者に最適な適応となる。 内側十字はフラップ内に包まれた自家軟骨移植で再建することができる。
最後に、BurgetとMenick2が、50%以上が欠損に関与している場合、無傷のサブユニットの残りを除去することを提唱しているが、これは大腸骨再建に当てはまらないかもしれない。 いくつかの症例では、特に先端サブユニットとの組み合わせでサブユニットの50％が切除され、残りのコルメラサブユニットは無傷のままであった。 これらの症例は満足のいく結果を得ており、大腸の瘢痕も十分に治癒した。 結腸は非常に繊細で独特な解剖学的構造であるため、無傷のサブユニットの皮膚を保存することは有用である。
図6. 切除後の腫瘍。 上唇の濃い印は、主に唇の欠損を閉じるために全層切除した領域を意味する。
写真がある場合、結果は美容的外観で判断された。 鼻の美観の評価は主観的な測定であり、バイアスがかかる可能性がある。 とはいえ、これらの再建の審美的結果は、欠損前の外観と同等であるだけでなく、すべての症例で鼻の審美性が明らかに改善されていた。 グループサイズが小さかったため、この研究では統計的な分析を行うことができなかった。 機能面では、16例中2例が再建に関連した鼻閉を訴えた。 このグループは、フラップの浮腫や拘縮によって二次的に鼻孔狭窄を起こした患者の3分の2を占めていた。
結論として、我々の結果は、額平板フラップ、鼻唇フラップ、鼻顔面溝フラップが鼻柱を効果的に再建するために使用できることを実証するものである。 フラップは信頼性が高く、結果は美観と機能に関して受け入れられる。
Accepted for publication July 10, 2001.
患者情報の収集に協力いただいたDenise Rogersと原稿作成に協力いただいたKelly Amunrudに感謝する。 David A. Sherris, MD, Division of Facial Plastic Surgery, Department of Otorhinolaryngology, Mayo Clinic, 200 First St SW, Rochester, MN 5590.5 (e-mail_ sherris.david@mayo. eau).
Nichter LS, Morgan RF, Nichter MA.顔面形成手術部門、耳鼻咽喉科、Mayo Clinic, 200 First St SW, Rochester, MN 5590.5 (e-mail_ sherris.david@mayo. eau). 全鼻腔再建のためのインドの方法の影響。 1983;10:635-647.
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