Q1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose en differentiële diagnose?1, 2, 3, 4
Bariumslik- en oesofageale motiliteitsonderzoeken werden verricht.
Een voorlopige diagnose van achalasie werd gesteld.
De primaire differentiële diagnose voor iemand met moeilijkheden bij het slikken van zowel vloeistoffen als vaste stoffen omvat oesofageale motiliteitsstoornissen en oropharyngeale dysfagie. In zeldzame gevallen kunnen zeer nauwe slokdarmvernauwingen dysfagie voor vloeistoffen en vaste stoffen veroorzaken, vooral als een bolus van vast voedsel een voorbijgaande voedselimpactie veroorzaakt. De lokalisatie van de symptomen van deze patiënt in het bovenste sternum wijst eerder op een slokdarmmotiliteitsstoornis dan op een faryngeaal probleem zoals een divertikel van Zenker dat zich meestal in de hals lokaliseert.
Q2. Is de selectie van deze tests geschikt?
De bariumslik wordt getoond in figuur 1.
Primaire zorgartsen zullen gewoonlijk een klacht van dysfagie evalueren met een barium-oesofagogram, terwijl gastro-enterologen gewoonlijk beginnen met een endoscopie. Bij patiënten met achalasie is bariumonderzoek echter sensitiever voor de diagnose van achalasie dan endoscopie. Tot 40% van de bovenste endoscopieën kan normaal zijn, vooral in het begin van de ziekte. Gezien de waarschijnlijkheid van een motiliteitsstoornis werd ook een motiliteitsonderzoek gepland.
Q3. Wat is uw interpretatie van de bariumslik?
Het slokdarmmotiliteitsonderzoek is afgebeeld in figuur 2.
Het bariumsophagram toont een licht verwijde, kronkelige slokdarm met een symmetrisch toelopende vernauwing ter hoogte van de gastro-oesophageale junctie. Dit lijkt sterk op achalasie.
Q4. Wat is uw interpretatie van het slokdarm motiliteitsonderzoek?
Dit toont faryngeale contracties aan met natte of droge slikken. De distale 15 cm van het slokdarmlichaam vertoonde geen contractiele activiteit bij slikken. Bovendien is deglutitieve relaxatie van de onderste slokdarmsfincter (LES) afwezig. Wanneer de basislijn van de maag wordt meegerekend, bestaat er ook een gradiënt van slokdarm- naar maagdruk. Deze gradiënt is het omgekeerde van het drukverschil dat bij normale personen aanwezig is en ondersteunt de bevinding van de functionele obstructie ter hoogte van de LES. Deze manometrische bevindingen zijn karakteristiek voor achalasie
Q5. Wat is uw differentiële diagnose na deze onderzoeken?
De diagnose achalasie wordt gesteld. Echter, de etiologie van achalasie wordt niet bepaald door deze studies. Tabel 1 geeft een overzicht van de verschillende etiologieen van achalasie. De overgrote meerderheid van de gevallen in de Verenigde Staten heeft een onbekende oorzaak en wordt aangeduid als primaire achalasie. Er is een lange lijst van secundaire oorzaken van achalasie. In Zuid-Amerika is infectie met Trypanosoma cruzi (ziekte van Chagas) een veel voorkomende oorzaak van achalasie. Sommige artsen zouden een diagnose van de ziekte van Chagas kunnen overwegen omdat de patiënt een reis naar Mexico heeft gemaakt voordat hij de symptomen kreeg. Hoewel T. cruzi zeker endemisch is in bepaalde delen van Mexico, ontwikkelt chagastische achalasie zich als gevolg van een chronische, waarschijnlijk auto-immuun gemedieerde, vernietiging van de darmneuronen die verscheidene jaren, en in sommige gevallen tientallen jaren, duurt om zich te manifesteren. Daarom maakt het tijdsbestek van 1 maand de ziekte van Chagas hoogst onwaarschijnlijk.
Een andere belangrijke oorzaak van secundaire achalasie is carcinoom. Carcinomen van de gastro-oesofageale junctie kunnen achalasie veroorzaken door lokale invasie van de plexus myentericus. Sommige verder gelegen kankers, met name kleincellig longcarcinoom, kunnen echter ook achalasie veroorzaken door myenterische neuronale disfunctie als onderdeel van het paraneoplastisch syndroom. Een oesofagogastroduodenoscopie (EGD) moet worden verricht om een tumor van de gastro-oesofageale junctie uit te sluiten. Als de klinische verdenking op kankergeassocieerde achalasie hoog is, kan diagnostisch onderzoek naast endoscopie met computertomografie (CT) scanning en endoscopische ultrasonografie geïndiceerd zijn. In het onderhavige geval echter maakt de 5-jarige voorgeschiedenis van dysfagie een kanker onwaarschijnlijk.
Q6. Leg de pathofysiologie van deze aandoening uit.
Zie het artikel Pathophysiology of achalasia and diffuse esophageal spasm voor een bespreking van de pathofysiologie.
Q7. Wat zijn mogelijke verklaringen voor de episoden van pijn op de borst?
Paroxysmen van pijn op de borst komen voor bij maximaal 60% van de patiënten met achalasie en zijn niet altijd in de tijd gekoppeld aan de oesofageale verwijding door achtergehouden voedsel na de maaltijd. De mechanismen van de pijnlijke episoden worden niet volledig begrepen. In sommige gevallen kan de pijn verband houden met tertiaire samentrekkingen van het slokdarmlichaam. In andere gevallen wordt gespeculeerd dat de pijn van neurogene oorsprong kan zijn. Zure reflux kan paradoxaal genoeg soms optreden bij deze patiënten. Als reflux optreedt, kan deze niet effectief worden opgeruimd door het gebrek aan peristaltiek en functionele obstructie bij de LES. Slechte slokdarmlediging bevordert ook bacteriële overgroei met melkzuurvorming die het slokdarmlumen kan verzuren en pijn op de borst kan veroorzaken.
Q8. Bespreek de beschikbare behandelingsopties.4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13
Na uitvoerige bespreking van de verschillende behandelingsopties ondergaat de patiënt een ongecompliceerde laparoscopische Heller myotomie met Dor fundoplastie. Hij wordt ontslagen op postoperatieve dag 1. Bij follow-up 4 weken later meldt de patiënt aanzienlijke verbeteringen in zijn dysfagie, maar hij merkt wel enige vertraging op in de doorvoer van vast voedsel in zijn onderste borstregio. Het voedsel passeert gewoonlijk na enkele seconden en wordt geholpen door het drinken van vloeistof. Hij ontkent brandend maagzuur, hoewel hij sinds de operatie een protonpompremmer slikt. De episoden van pijn op de borst blijven onveranderd in termen van frequentie of hevigheid. Zijn nachtelijke hoesten en postprandiale regurgitatie zijn volledig verdwenen en hij komt geleidelijk aan in gewicht.
In het kort kunnen farmacologische middelen die de LES ontspannen, worden voorgeschreven in afwachting van een meer definitieve behandeling. Dergelijke middelen zijn onder meer nitraten en calciumkanaalblokkers. Deze middelen moeten worden toegediend via de sublinguale route. De algemene beperkte doeltreffendheid, het ongemak van de dosering en de bijwerkingen van hoofdpijn en hypotensie beperken het nut van deze aanpak.
Endoscopische injectie van botulinum toxine geeft symptomatische verlichting van dysfagie bij ongeveer 60% van de patiënten na 6 maanden. Voorspellers van respons zijn onder meer leeftijd >50 jaar en de aanwezigheid van forse achalasie. Objectieve metingen van de slokdarmfunctie verbeteren niet in dezelfde mate als bij pneumatische dilatatie. Bovendien vermindert de respons op botulinum toxine na verloop van tijd, en herhaalde injecties zijn in verband gebracht met een afname van het aantal patiënten dat reageert. Daarom wordt botulinum toxine aanbevolen voor patiënten die wegens medische comorbiditeiten slecht geschikt zijn voor meer invasieve therapieën.
In veel centra wordt pneumatische dilatatie toegepast als eerstelijnsbehandeling voor achalasie. Pneumatische dilatatie met de Rigiflex ballon is een geaccepteerde eerstelijnstherapie voor achalasie, met gemelde responspercentages van 85% na 1 tot 2 jaar en perforatiepercentages van gemiddeld 2,6%. Voorspellers van respons zijn een grotere ballondiameter, lagere LES-druk na dilatatie en leeftijd >40 jaar. Een stapsgewijze aanpak wordt aanbevolen, beginnend met een ballon van 3 cm, met oplopende ballondiameters voor niet-responders. Uit follow-upstudies op lange termijn blijkt dat de doeltreffendheid van pneumatische dilatatie na verloop van tijd afneemt, met een remissiepercentage van ongeveer 40% na 5 jaar, zelfs bij herhaalde dilataties.
Laparoscopische Heller myotomie is een belangrijke vooruitgang in de behandeling van achalasie. Het postoperatieve herstel is kort en bedraagt gemiddeld minder dan 1 dag in de meeste series. Ongecontroleerde observationele studies suggereren dat de effectiviteit superieur is aan pneumatische dilatatie. Mogelijke complicaties zijn onder meer gastro-oesofageale refluxziekte die kan leiden tot de ontwikkeling van symptomatische peptische stricturen. De myotomie wordt vaak gecombineerd met een fundoplicatie, maar over het optimale type fundoplicatie wordt gediscussieerd.
Voor een uitgebreidere bespreking van de behandelingsmogelijkheden, zie het artikel Pathophysiology of achalasia and diffuse esophageal spasm.
Q9. Waarom is empirische therapie met een protonpompremmer een redelijke aanbeveling voor de patiënt?
Een follow-up bariumslik wordt uitgevoerd en toont een vrije passage van barium door een patent gastro-oesofageale junctie met intacte fundoplastie. De patiënt wordt gerustgesteld en ingepland voor follow-up over 1 jaar.
Tien jaar later wordt de patiënt opnieuw doorverwezen door zijn huisarts met klachten van toenemende dysfagie, voornamelijk bij vast voedsel. Zijn klachten zijn de afgelopen maanden verergerd. Zijn vroegere pijn op de borst komt nu zeer zelden voor en is minder hevig. Hij ontkent gewichtsverlies.
Reflux is een veel voorkomende complicatie van zowel endoscopische als chirurgische behandelingen die trachten de druk van de LES weg te nemen in de setting van een aperistaltische oesofagus. In een van de grotere chirurgische series werd reflux gedocumenteerd door pH-testen bij 17% van de patiënten na laparoscopische myotomie, waarbij de meeste van deze patiënten geen brandend maagzuur rapporteerden. Succesvolle behandeling van achalasie verandert het manometrische beeld van achalasie in een van een “scleroderma” slokdarm met de daarbij behorende risico’s van regurgitatie en zure refluxziekte. Complicaties van Barrett-slokdarm en peptische strictuur zijn gedocumenteerd in verschillende gerapporteerde series na Heller myotomie. Reflux en de complicaties daarvan zijn van bijzonder belang bij achalasiepatiënten die een verminderd visceraal gevoel lijken te hebben en niet klagen over typische brandend maagzuursymptomen.3
Q10. Wat zijn de oorzaken van postoperatieve dysfagie?
Eerst postoperatieve dysfagie kan worden veroorzaakt door onvolledige myotomie, periesofageale littekenvorming, onderliggende oesofageale dysmotiliteit, massale oesofageale distensie met sigmoïdale vervorming, of mechanische obstructie door fundoplicatie, paraesofageale hernia, of crurale diafragmatische hiatus reparatie. Het is belangrijk dat patiënten erkennen dat zelfs na succesvolle myotomie een zekere mate van dysfagie te verwachten is, gezien de slokdarmperistaltiek die kenmerkend is voor de ziekte, aangezien het zelden voorkomt dat de slokdarmperistaltiek herstelt na een behandeling gericht op de LES.
Late postoperatieve dysfagie wordt meestal veroorzaakt door de ontwikkeling van ofwel een recidiverende hogedrukzone op de LES of een peptische strictuur die zure reflux compliceert. Progressieve verwijding van de slokdarm en vervorming van het sigmoid kunnen optreden. Minder vaak kan een belemmerde fundoplicatie of de ontwikkeling van oesofaguskanker optreden. Het terugkerende hogedrukgebied kan worden toegeschreven aan de ontwikkeling van littekenvorming op de myotomieplaats die leidt tot verbinding van de snijranden van de muscularis propria, waardoor de cirkelvormige integriteit van de LES wordt hersteld. In gevallen van postoperatieve dysfagie als gevolg van een onvolledige myotomie of een recidiverende hogedrukzone kan pneumatische dilatatie worden toegepast als alternatief voor een nieuwe operatie.