De antwoorden op deze vraag omvatten een breed scala aan problemen, waaronder reddingsfantasieën; beginnersfouten; impasses in overdracht/tegenoverdracht; de drang of behoefte om een eenmaal begonnen taak af te maken; machtsvraagstukken; conflicten rond verlating; en narcistische, sadistische of erotische dynamieken bij de therapeut en/of de patiënt. Vaak komen deze moeilijkheden tot uiting in het overschrijden van grenzen. Bovendien kunnen patiënten, in sommige gevallen, een verscheidenheid aan strategieën gebruiken die gericht zijn op het weerstaan van beëindiging, waaronder dreigen met zelfmoord, geweld, of rechtszaken en andere vormen van klagen.
Beëindiging is het gepaste einde van therapie, maar het stelt ook de emoties van beide partijen in de dyade op de proef.1-5 We richten ons hier op het probleem van de therapeut, erkennend dat de specifieke chemie van de dyade de bron kan zijn van de problemen die leiden tot de impasse. Daarom, hoewel patiënten moeite kunnen hebben met het verlaten van de behandeling, behandelt deze analyse de zaak van de kant van de therapeut.
Langdurige behandeling is niet ongepast, hoewel het moeilijk te bereiken is in de huidige omgeving. Het punt is dat een behandeling in een impasse onder bepaalde omstandigheden ongepast kan worden verlengd – omstandigheden die kunnen leiden tot verschillende vormen van medisch-juridische problemen.
Het hier gepresenteerde geval is een samenstelling van werkelijke gevallen die de auteurs zijn tegengekomen. Hoewel het geval een patiënt betreft die een persoonlijkheidsstoornis heeft, kunnen beëindigingsproblemen zich voordoen bij een breed spectrum van aandoeningen.
De gecursiveerde secties in het geval zijn bedoeld om die ideeën en houdingen aan te geven die de spil waren tot de slechte uitkomst, maar de problemen strekken zich natuurlijk veel verder uit dan dit ene voorbeeld.
CASE VIGNETTE
Mevrouw J is een 42-jarige getrouwde vrouw met terugkerende en aanhoudende depressies. Ze vertelt haar psychiater, dr. S, dat ze uit frustratie de behandeling bij haar 2 vorige therapeuten heeft beëindigd omdat die haar onvoldoende steun gaven en haar depressie onvoldoende begrepen. Ze weigert Dr. S toestemming te geven om contact op te nemen met een van haar vorige behandelaars, omdat ze bang is dat die gegevens deze behandeling “vergiftigen”. Dr. S vindt dat er geen patiënt is die hij niet kan behandelen, dossier of niet, en besluit haar te redden uit haar huidige depressieve toestand die kennelijk door vorige behandelaars verkeerd is behandeld. Hij stemt ermee in haar te behandelen in zijn privé-kantoor aan huis, dat toegankelijk is via een aparte ingang in zijn huis. Mevrouw J passeert regelmatig Dr S’s kinderen en heeft contact met hen wanneer zij deze ingang gebruikt.
Tijdens de therapie vertelt mevrouw J Dr S dat hij een wonderdoener is die, zo hoopt en bidt zij, haar nooit in de steek zal laten. Dr. S, die deze beschrijving van zichzelf bereidwillig aanvaardt, stelt mevrouw J herhaaldelijk gerust dat hij er nooit aan zou denken haar in de steek te laten.
Na verloop van tijd eist mevrouw J dat Dr. S sessies overdoet als zij te laat is, haar sessietijd verzet naar een later tijdstip op de dag, en naar haar huis komt voor een sessie – later, voor elke andere sessie. Na aanvankelijk al deze verzoeken te hebben geweigerd, stemt Dr. S uiteindelijk met al deze verzoeken in, omdat hij niet de teleurstellende therapeut wil zijn zoals haar vorige behandelaars. Bij één bezoek biedt ze hem wijn aan, die hij eerst weigert en dan aanvaardt. Wanneer ze hem uitnodigt om in haar zwembad te zwemmen, besluit hij dat hij moet vertrekken. Hij overweegt de therapie te beëindigen, maar vindt dat hij deze moet volhouden, vooral vanwege de duidelijke gevoeligheid van zijn patiënte voor verlating.
Uitgenodigd op een veeleisende manier om bij een latere gelegenheid nog eens langs te komen, weigert hij op ethische gronden. De patiënte, woedend en met het argument dat zij alleen in haar thuisomgeving kan worden behandeld, verklaart dat hij tenslotte wel eerder is langsgekomen en dat hij, als hij echt om haar geeft, wel weer langs zal komen. Wanneer hij dat niet doet, laat zij meerdere berichten achter waarin zij zegt dat zij zich van het leven zal beroven als hij niet onmiddellijk terugbelt. Dr. S wijst het idee van een consult af omdat hij dat als een teken van zwakte beschouwt. Als hij belt, ontkent ze dat ze haar dreigementen meende en verklaart ze dat ze “zijn loyaliteit aan het testen is”. Ze herinnert hem nadrukkelijk aan alle sessies die eindigden met wederzijdse omhelzingen en aan alle brieven en e-mails ondertekend met “Liefs”, alsof ze wil zeggen: “Je bent al zo ver gekomen ……” Dr. S besluit de advocaat van zijn verzekeraar te raadplegen.
Dr. S schrijft de patiënte een brief waarin hij aangeeft dat, omdat haar telefoontjes en pesterijen de therapie onwerkbaar hebben gemaakt, hij van mening is dat het in haar beste belang zal zijn om verder te gaan met een andere therapeut. Hij biedt 3 beëindigingssessies aan en een 30 dagen voorraad medicatie. De brief die de patiënte terugstuurt staat vol verwijten, dreigementen, verslagen van overleg met andere therapeuten en advocaten van de aanklager, en herinneringen aan zijn belofte haar nooit in de steek te laten. Niet zo subtiel dreigt ze hem met klachten van het College van Inschrijvingen, civiele rechtszaken, en claims van ethische overtredingen. Zij smeekt hem om de behandeling voort te zetten, met de belofte van veranderd gedrag volgens zijn regels; als hij weigert, kan hij zich van zijn verplichtingen kwijten door een excuusbrief en volledige terugbetaling.
Er is geen gespecialiseerde opleiding voor nodig om in te zien hoe snel de situatie in de hier gepresenteerde zaak uit de hand is gelopen. Het is duidelijk dat wanneer het besluit tot beëindiging zeer laat in het spel komt, het vaak niet “aanslaat”. We komen herhaaldelijk factoren tegen die de beslissing om te beëindigen vertragen – zelfs wanneer die reactie de enige overblijvende passende is.6
Narcistische kwesties en reddingsfantasieën
De clinici gaan het gezondheidsveld in om anderen te helpen en halen daar voldoening uit. Zij hebben een gevoel van hun eigen hulpvaardigheid en bekwaamheid. Deze prijzenswaardige attitudes kunnen echter afdwalen naar pathologisch narcisme en reddingsfantasieën. Geïnformeerde toestemming vertegenwoordigt de kern van het therapeutisch werk en moet duidelijk staan aan het begin.
De patiënte in deze zaak weigerde haar vorige gegevens toe te staan om in de behandeling te worden betrokken. De weigering van een patiënte om toestemming te verlenen voor het verkrijgen van vroegere dossiers (of, op zijn minst, om met de vorige behandelaar te spreken) zou een actieve discussie over deze kwestie op gang moeten brengen. Het kan uiteindelijk een “deal breaker” zijn voor de voortzetting van de behandeling, vooral wanneer de patiënt de aandacht vestigt op problemen in de vorige behandeling. Veel onheilspellende valkuilen en therapeutische fouten of impasses kunnen worden onthuld door de verslagen van, of opmerkingen over, zelfs mislukte vorige behandelingen. Natuurlijk kan het heel moeilijk zijn om de vorige behandelaars te vinden en hun dossiers te verkrijgen, als ze die al bijhielden.
Grootheidswaanzin en mogelijk tegenfobie brachten Dr. S ertoe door te gaan met de behandeling, ondanks het feit dat hij de dossiers uit het verleden van de patiënt niet kon verkrijgen. De geuite reddingsfantasie (“ik zal deze patiënt redden”) en concurrerende strevingen met gedevalueerde vroegere behandelaars (“zij faalden, ik niet”) speelden ook een rol bij de beslissing. De narcistische opvatting dat “ik iedereen kan behandelen” is net zo fout als “iedereen kan behandeld worden.”
Transference/countertransference
De vroege idealiserende overdracht van de patiënt werd beantwoord met wederkerige zelfidealisatie door de therapeut. Deze wederkerigheid kan de zogenaamde magische luchtbel creëren,7 een conceptuele sfeer die begint met een wederzijds bewonderingsgenootschap tussen superpatiënt en wonderdokter. De arts wordt dan ongevoelig voor overleg, supervisie, gezond verstand en gezond verstand.
We kunnen een zeker dynamisch conflict afleiden rond sadistische gevoelens die door tegenoverdracht worden opgeroepen bij Dr. S, die zich als het ware in bochten wringt om verlating te voorkomen – zelfs wanneer verantwoorde beëindiging en doorverwijzing die vorm van wanpraktijken zouden hebben vermeden, hoewel dat niet het subjectieve gevoel van de patiënt daarover was. Consulterende therapeuten melden vaak bang te zijn voor de woede van de patiënt als zij beëindiging zouden voorstellen. De niet geneutraliseerde woede van individuen met een persoonlijkheidsstoornis heeft het schijnbare vermogen om zelfs doorgewinterde therapeuten te intimideren.8
Naast agressie kan libido een rol spelen bij het uitstellen van beëindiging; bevredigende erotische gevoelens en fantasieën kunnen een verklaring zijn voor het verlengen van sommige therapieën tot voorbij het juiste punt. De idealisering van de therapeut door een patiënt kan een erotische kracht hebben.
Een veel voorkomende voorloper van overdracht/tegenoverdracht problemen is een persoonlijke crisis in het leven van de therapeut-bijvoorbeeld een ernstige ziekte, echtscheiding, of de dood van een geliefde. Dergelijke stressoren kunnen de objectiviteit van de therapeut en zijn vermogen om vroegtijdig grenzen te stellen gemakkelijk verzwakken.9
Gemeenschappelijke valkuilen
Je bent zo ver gegaan … . Sommige kenmerken van het hierboven beschreven geval komen vaak voor en verdienen bijzondere aandacht. Een daarvan is de “je bent al zo ver gegaan . . .”-benadering, waarin de patiënt erop wijst dat sommige grenzen al overschreden zijn en dus verdere overtredingen vereist of geëist worden. In deze situatie kan het schuldgevoel van de therapeut over vroegere grensoverschrijdingen de drijvende kracht zijn om ermee in te stemmen om verder te gaan. Omgekeerd kunnen dreigementen met klachten over vroege grenskwesties de behandelaar bang maken of dwingen om door te gaan met de overschrijdingen of deze uit te breiden.
Consulente clinici die “je bent zo ver gegaan” tegenkomen, melden een aanvullende reactie van “het is te laat om te veranderen.” In werkelijkheid is het nooit te laat om iemands aanpak te veranderen en te beëindigen en te verwijzen zoals aangegeven, hoewel in feite die reactie ongelukkige gevolgen niet kan afwenden. De afstand gegaan “te ver” maar al te vaak leidt tot zeer ongewenste resultaten.
Countertransference sadisme. Het vermogen om “Nee” te zeggen op de eisen van een patiënt, wetende dat deze reactie de gevoelens van de patiënt zal frustreren, boos maken, of kwetsen, vereist dat de behandelaar zich op zijn gemak voelt bij sadistische gevoelens, daar men een ander pijn zal doen. Wij suggereren dat de algemeen erkende achteruitgang in het bewustzijn en het onderricht van de dynamische theorie veel therapeuten onbekend en ongemakkelijk heeft gemaakt met deze veel voorkomende maar problematische tegenoverdrachtsrespons.
Overwegingen van macht en controle kunnen ook de moeilijkheid bij het beëindigen verklaren. Sommige therapeuten kunnen terughoudend zijn om een positie van macht over de patiënt op te geven en dus blijven volhouden.
Consultatiefobie. Een aanzienlijk aantal gevallen waarover wij hebben geraadpleegd, onthult een zeer verontrustende onwil van de behandelaar om consultatie te verkrijgen, waardoor een soeverein principe van risicomanagement wordt geschonden, “maak je nooit alleen zorgen”. Deze terughoudendheid komt empirisch voort uit 3 hoofdbronnen: gevoelens van schaamte en schuld over wat er al gebeurd is in de therapie; angst voor rapportage consequenties (aan bestuur of ethische commissies) als de details worden onthuld; en, meer betreurenswaardig, angst dat de consulent de therapeut zal vertellen om uit de relatie te stappen.
Nalaten om beëindiging te handhaven. Hoewel flexibiliteit en bereidheid tot onderhandelen kenmerken zijn van een goede therapie, moet een noodzakelijke en geïndiceerde beëindiging worden volgehouden, zelfs tegen psychologische en andere druk van de patiënt om deze in te trekken, vol met beloften om te veranderen, zoals in het voorbeeld van het geval. Sommige patiënten kunnen proberen druk uit te oefenen op de huidige therapeut door te weigeren volgende therapeuten te zien, hoewel dat de keuze van de patiënt is. Overleg kan nuttig zijn om de vastberadenheid van de behandelaar te versterken.
Documentatiekwesties. Adequate documentatie is uiterst belangrijk in de beschreven beladen situaties, maar onze ervaring is dat het dossier twee kanten op kan snijden. Het vastleggen van ongepast gedrag door de patiënt, en het falen van de patiënt om dit gedrag te verhelpen na voldoende tijd en hulp, kan uiterst nuttig zijn bij het weerleggen van beweringen van nalatigheid of verwaarlozing. Door alle brieven en e-mails van en aan de patiënt in het dossier op te nemen, wordt de schijn vermeden dat mogelijk schadelijk materiaal wordt achtergehouden. E-mails en brieven van de therapeut die een ongepaste toon, overdreven informaliteit, hints van intimiteit en uitingen van vertedering vertonen, zijn echter eerder schadelijk dan beschermend.
De behoefte om af te ronden. Zelfs therapeuten die niet erg dwangmatig zijn, kunnen een begrijpelijke wens uiten om af te maken wat ze begonnen zijn: ze verzetten zich tegen het idee om de therapie te beëindigen voordat deze “voltooid” is. Deze opvatting werkt als een sterk afschrikmiddel voor noodzakelijke beëindiging.
Het voordeel van de twijfel. Er moet altijd eerst geprobeerd worden, in dienst van geïnformeerde toestemming, om te onderhandelen over een alliantie-gebaseerde, grens-respecterende therapeutische relatie. Duidelijke uitleg over professionele grenzen moet vrijelijk worden gegeven. Met uitzondering van een fysieke aanval of een ernstige bedreiging door de patiënt, die een abrupt einde van de therapie kan vereisen, moeten de meeste beëindigingen op voorhand besproken, onderhandeld en uitgevoerd worden in een professioneel proces. Een verantwoorde beëindiging met een passende doorverwijzing is geen verlating.
Aanbevelingen
Gezien de complexiteit van de relatie tussen therapeut en patiënt, kan dit korte overzicht slechts wijzen op bepaalde bekende probleempunten; het kan niet de hele problematiek uitgebreid behandelen. Maar de alomtegenwoordigheid van dit probleem in het leiden van problemen voor therapeuten vereist op zijn minst een waarschuwing.
Ieder van ons die ernaar streeft om goede therapeuten te zijn, wil behulpzaam zijn, om bij de patiënt te blijven door de moeilijke tijden heen, om een eenmaal begonnen taak af te maken, en om de patiënt te helpen bij het voldoen aan zijn of haar klinische behoeften. Maar we kunnen niet iedereen helpen, en in sommige gevallen moeten we misschien stoppen. Het is inderdaad moeilijk om te stoppen, vooral in een sector die grotendeels gebaseerd is op duurzame relaties. Op bepaalde momenten is het echter noodzakelijk. Niet iedereen kan iedereen behandelen; niet iedereen kan behandeld worden. Bewustwording van de hier genoemde zaken kan nuttig zijn voor clinici die worstelen met wezenlijk onverzoenlijke verschillen met hun patiënten. Sectie 6 van de Principles of Medical Ethics With Annotations Especially Applicable to Psychiatry stelt10:
Een arts zal, bij het verlenen van passende zorg, behalve in noodgevallen, vrij zijn om te kiezen wie te dienen, met wie om te gaan, en de omgeving waarin hij zorg verleent.
Dergelijke bepalingen zijn opgenomen in andere gedragsspecialismen.
Een benadering laat de therapeut bij het begin van de therapie een behandelplan beschrijven dat basics vereist zoals op tijd sessies, beperkte telefoongesprekken voor noodgevallen, vrijgave van eerdere dossiers, en een grens respecterende aanpak voor de toekomst. De toestemming van de patiënt voor dit plan wordt gevraagd (en gewoonlijk gegeven). Als het plan wordt geschonden, legt de therapeut uit dat de patiënt het overeengekomen behandelplan schendt, en dat de therapeut onder die voorwaarden niet kan doorgaan met de behandeling. Een dergelijke benadering maakt geïnformeerde toestemming tot de kern van het contract, zoals het hoort.
Het vermijden van overleg is een bijzonder probleem. Wij hebben allen enige aarzeling om ons werk aan een kritische blik bloot te stellen, maar het belang en de duidelijke waarde van raadpleging, niet alleen als advies maar ook als bescherming, moeten worden benadrukt voor stagiairs en aangemoedigd voor collega’s onder de beroepsbeoefenaars. Of men nu al dan niet uit angst raadpleegt, men moet nooit bang zijn om te raadplegen. Een patiënt die een consultatie weigert, moet sterk worden aangespoord om dat advies op te volgen. (Evenzo zou een patiënt moeten overwegen om te stoppen met een clinicus die weigert te consulteren.)
Een punt dat soms uit het oog wordt verloren door clinici in crisis is dit: als je je realiseert dat je praktiseert, op welke manier dan ook, onder je eigen standaard van zorg, kun je je praktijk niet verdedigen als zijnde boven de benodigde standaard van zorg. Het maakt niet uit hoe ver je vreest dat je bent afgedwaald, het is nooit te laat om je leven te veranderen ten dienste van het welzijn van de patiënt.
Weinig dingen zijn zo waardevol in de beschreven situaties als het advies van een ervaren gezondheidsrechtadvocaat – bij voorkeur één die bekend is met psychiatrische zaken. Naast waardevol advies kan een advocaat ontslagbrieven schrijven aan patiënten en ingrijpen als de patiënt weigert te stoppen, dreigt, overmatig belt, of uw antwoordapparaat zo vol laat lopen dat er sprake is van intimidatie of andere criminele handelingen.
In het kort, clinici moeten zich realiseren dat in sommige gevallen de beste therapie loslaten is.
1. Levinson H. Beëindiging van psychotherapie: enkele saillante kwesties. Social Casework. 1977;58:480-489.
2. Hynan DJ. Client reasons and experiences in treatment that influence termination of psychotherapy.J Clin Psychol. 1990;46:891-895.
3. Hiatt H. The problem of termination of psychotherapy. Am J Psychother. 1965;19:607-615.
4. Martin ES, Schurtman R. Termination anxiety asit affects the therapist. Psychotherapie. 1985;22:92-96.
5. Dewald PA. De beëindiging van psychotherapie. Psychiatrie Dig. 1967;28:33-43.
6. Gutheil TG, Brodsky A. Preventing Boundary Violations in Clinical Practice. New York: Guilford Press; 2008
7. Gutheil TG, Gabbard GO. Het concept van grenzen in de klinische praktijk: theoretische en risico-management dimensies. Am J Psychiatry. 1993;150:188-196.
8. Gutheil TG. Medisch-juridische valkuilen bij de behandeling van borderline patiënten. Am J Psychiatry. 1985;142:9-14.
9. Norris DM, Gutheil TG, Strasburger LH. This couldn’t happen to me: boundary problems and sexual misconduct in the psychotherapy relationship. Psychiatr Serv. 2003;54:517-522.
10. American Psychiatric Association. The Principles of Medical Ethics With Annotations Especially Applicable to Psychiatry. Arlington, VA: American Psychiatric Publishing; 2010.