Alai

Abstract

Isolatiepreventies zijn bedoeld om de overdracht van ziekteverwekkers te minimaliseren en ziekenhuisinfecties te verminderen. De laatste tijd wordt de doeltreffendheid van isolatiepreventie in twijfel getrokken omdat er steeds meer aanwijzingen zijn voor risico’s. Deze vermeende nadelen worden onderverdeeld in kwantificeerbare monetaire kosten (d.w.z. letterlijke kosten voor het systeem) en klinisch belangrijke maar minder gemakkelijk kwantificeerbare kosten (d.w.z. “kosten” voor de patiënt). De auteurs bespreken ook kort de isolatie en alternatieven voor isolatie. In dit overzicht wordt niet gepleit tegen adequate isolatie of voorzorgsmaatregelen, maar alleen dat de auteurs zowel de risico’s als de voordelen in overweging nemen en actuele informatie verspreiden. Hun patiëntgerichte doel is de risico’s te beperken voor diegenen die echt geïsoleerd moeten worden en de isolatie te beëindigen zodra dat veilig en gepast is.

“Isolation is the sum total of wretchedness to a man.”
Thomas Carlyle (1800s Schotse filosoof)

1. Inleiding

Isolatievoorzorgsmaatregelen (IP’s) worden gebruikt om de overdracht van ziekteverwekkers en ziekenhuisinfecties tot een minimum te beperken. De drie belangrijkste indicaties zijn (i) micro-organismen met antibioticaresistentie (bv. Methicilline-Resistente Staphylococcus aureus (MRSA), Vancomycine-Resistente Enterococcus (VRE), en Extended Spectrum Beta-Lactamase (ESBL) afscheidende organismen), (ii) micro-organismen met een hoge transmissie (bv, Clostridium difficile (C Diff), Mycobacterium tuberculosis (TB), norovirus en influenzavirus), en (iii) micro-organismen met hoge virulentie (bv. severe acute respiratory syndrome (SARS) en Ebola virus disease (EVD)).

Het kan moeilijk zijn om verschillende micro-organismen en verschillende IP’s met elkaar te vergelijken (tabel 1). Hoe dan ook, richtsnoeren suggereren dat IP’s “werken”; namelijk dat het gebruik ervan gepaard gaat met verminderde transmissie en lagere morbiditeit . IP’s zijn dan ook wijdverbreid en worden breed gesteund. De huidige richtsnoeren worden over het algemeen als intuïtief aanvaard, en oudere studies hebben aangetoond dat voorzorgsmaatregelen bij contact MRSA-infecties kunnen voorkomen en kosteneffectief zijn . In 2004 concludeerde een onderzoek van het British Medical Journal echter dat de kwestie niet eenduidig is. Hoewel IP’s de overdracht kunnen verminderen, zijn er tegenstrijdige gegevens over voordelen versus nadelen. Hoe dan ook, er is ruimte voor het debat en er is behoefte aan meer onderzoek.

Er zijn veel vermeende nadelen van isolatie die moeten worden afgewogen tegen vermeende voordelen. Deze omvatten kwantificeerbare monetaire kosten (d.w.z. letterlijke kosten voor het systeem), alsmede klinisch belangrijke maar minder gemakkelijk kwantificeerbare kosten (d.w.z. “kosten” voor de patiënt), en deze zijn het onderwerp van deze bespreking. In dit document wordt niet gepleit tegen handen wassen, noch wordt beweerd dat IP’s definitief slechtere resultaten veroorzaken. Met micro-organismen zoals MRSA en VRE is er echter een toenemend verband tussen IP’s en verhoogde complicaties (zie hieronder). Wij pleiten ook niet tegen IP’s voor virulente micro-organismen, zoals EVD, hoewel auteurs zich hebben afgevraagd of de bezorgdheid niet overdreven is. In plaats daarvan is het van klinisch belang te weten dat IP’s ook nadelen hebben om de risico’s te beperken voor patiënten die echt geïsoleerd moeten worden en om de isolatie te beëindigen zodra dat veilig kan. Het doel is om de veiligheid van de patiënt te optimaliseren en tegelijkertijd patiëntgerichte zorg te bevorderen.

2. De geldelijke kosten van isolatie van patiënten voor het systeem

We gebruiken eindige middelen wanneer we screenen en isoleren. Het is echter moeilijk om precieze bedragen in dollars te berekenen. Dat komt door de vele variabelen: micro-organismen verschillen, screeningsmethoden verschillen en isolatieapparatuur verschilt (tabel 1). Ook zijn er mogelijk “verborgen kosten”, zoals de arbeidstijd voor de gezondheidswerkers (d.w.z. de tijd die nodig is voor het aan- en uittrekken van beschermende kleding). Er zijn de kosten voor het inzetten van infectiebestrijdingspersoneel. Er zijn ook de kosten van follow-up en de kosten van herhalingstests, evenals het onvermogen om geïsoleerde en niet-geïsoleerde patiënten in dezelfde kamer te lokaliseren.

Er kunnen niet-gefactureerde kosten zijn zoals vertraagd ontslag, vermijdbare ICU-dagen, en uitgestelde operaties. Hoewel het hebben van een resistent organisme in verband kan worden gebracht met een verhoogde kwetsbaarheid of ziektelast van de patiënt, bleven patiënten met een IP langer in tertiaire zorgcentra in afwachting van overplaatsing: gemiddeld 10,9 dagen versus 4,3 dagen. Voor zover er literatuur over de kosten bestaat, is deze gericht op MRSA en VRE. Voor deze twee micro-organismen liggen de gemiddelde kosten van isolatie tussen 400 en 2000 dollar per positieve patiënt per dag. Ook wordt geschat dat de Canadese EVD-voorzorgsmaatregelen en -voorbereidingen meer dan 90 miljoen dollar en ontelbare uren hebben gekost, zonder dat er tot nu toe één geval is voorgekomen.

3. Andere “kosten” van isolatie van patiënten

Patiënten kunnen momenteel ook “een prijs betalen” wanneer zij worden geïsoleerd. Wat bijvoorbeeld de vraag betreft of isolatie tot een lagere kwaliteit van patiëntenzorg leidt, tonen de gegevens geen duidelijk oorzakelijk verband aan, maar wijzen zij wel op een negatief verband. Uit een JAMA-studie uit 2003 bleek dat geïsoleerde patiënten tweemaal zoveel kans hadden op ongewenste voorvallen tijdens hun ziekenhuisopname (31 versus 15 ongewenste voorvallen per 1000 dagen) en zevenmaal zoveel kans hadden op een voorkombaar ongewenst voorval (20 versus 3 ongewenste voorvallen per 1000 dagen). Ongewenste voorvallen omvatten meer valincidenten, decubitus en vocht- en elektrolytfouten. Isolatie kan ook in verband worden gebracht met verminderde tevredenheid van patiënten. Er waren bijvoorbeeld hogere percentages formele klachten tegen de instelling: 8% van de geïsoleerde patiënten en minder dan 1% van de niet-geïsoleerde patiënten.

In vergelijking met niet-geïsoleerde patiënten krijgen geïsoleerde patiënten minder aandacht van zorgverleners. Dit omvat, gemiddeld, ongeveer 50% minder kamerbezoeken, 50% minder tijd doorgebracht in hun kamers, en 50% minder lichamelijk contact. Verpleegkundigen registreerden niet zo vaak de vitale functies en artsen gaven maar half zo vaak een aantekening van de voortgang. IP-patiënten werden ook half zo vaak onderzocht door behandelende artsen en kregen gemiddeld 25% minder tijd van co-assistenten. Het is duidelijk dat hulpverleners hun inspanningen moeten verdubbelen bij geïsoleerde patiënten.

IP-patiënten hebben ook 23% minder contact met bezoekers in vergelijking met niet-geïsoleerde patiënten. Chronische ziekte wordt al geassocieerd met zich sociaal geïsoleerd voelen . Goedbedoelde IP’s kunnen sociaal isolement echter verergeren met letterlijk isolement. Hoewel de gegevens beperkt zijn, zouden IP’s het gevoel van kwetsbaarheid van de patiënt kunnen vergroten op een moment dat de meeste mensen hunkeren naar sociale verbondenheid. Hoewel speculatief, zou isolatie patiënten zelfs het gevoel kunnen geven dat ze “onrein” zijn of zelfs “geen aandacht verdienen”. Een provocerend 2015 New England Journal of Medicine (NEJM) redactioneel suggereert ook dat de dreiging van quarantaine patiënten ervan kan weerhouden om hulp te zoeken .

Verschillende studies hebben aangetoond dat geïsoleerde patiënten verhoogde tarieven van depressie hebben. De grootste van deze studies volgde meer dan 70.000 patiënten gedurende meer dan twee jaar. Day et al. vonden dat, in de niet-Intensive Care Unit (ICU) setting, depressie 40% meer voorkwam bij patiënten met contactvoorzorgsmaatregelen. In tegenstelling hiermee werd in deze studie geen verband gevonden tussen depressie en opname op de IC. In feite kan het toegenomen contact met de hulpverleners bij opname op de IC (gewoonlijk nooit minder dan één verpleegkundige voor twee patiënten) en de frequentere beoordelingen (gewoonlijk nooit minder dan om de vier uur vitale functies) een depressie op de IC verzachten. Hoe dan ook, het benadrukt opnieuw dat onze patiënten meer nodig hebben dan alleen onze cognitieve vaardigheden: ze moeten zich verzorgd voelen.

IP’s kunnen ook in verband worden gebracht met een verhoogd delirium. Dit zou te wijten kunnen zijn aan de toegenomen ernst van de ziekte bij patiënten die geïsoleerd zijn. Uit een studie uit 2012, waarin meer dan 60.000 opnames werden onderzocht, bleek echter dat patiënten met contactvoorzorgsmaatregelen niet slechts een licht verhoogd delier hadden, maar meer dan het dubbele van de controlepatiënten: 16,1% versus 7,6%. Bovendien bleef het verband tussen isolatie en delirium bestaan, zelfs na correctie voor mogelijke verwarrende factoren zoals comorbide aandoening, leeftijd, geslacht, IC-status en duur van de ziekenhuisopname. Geïsoleerde patiënten hadden ook een langere verblijfsduur en een hoger gebruik van antipsychotica en fysieke dwangmaatregelen. Het is bekend dat een delier geassocieerd wordt met een verhoogde morbiditeit en mortaliteit. Door isolatie af te bouwen zodra dat nodig is, kunnen we patiënten beschermen tegen vermijdbare complicaties.

4. Is isolatie het waard?

Ziekenverzorgenden begrijpen dat hun werk inhoudt dat ze kosten (de uitgave van eindige middelen, etc.) afwegen tegen baten (andere patiënten veilig houden, etc.). Provocatief nieuw onderzoek stelt in vraag wat vroeger vanzelfsprekend leek. MRSA-IP’s zijn bedoeld om de verspreiding naar niet gekoloniseerde patiënten en de frequentie van MRSA-gerelateerde infecties te verminderen. De juiste balans is belangrijk omdat MRSA de meest geïsoleerde ziekteverwekker is, waarbij tot 10% van de patiënten in de tertiaire zorg gekoloniseerd is. Zowel op de afdeling als op de ICU suggereren gegevens echter dat MRSA-screening, -isolatie en -contactvoorzorgsmaatregelen deze doelen niet overtuigend bereiken. Bijvoorbeeld, een NEJM cluster-gerandomiseerd ICU-onderzoek uit 2011 vond geen significante verandering in het percentage MRSA-kolonisatie en MRSA-gerelateerde infecties met en zonder uitgebreide barrièrevoorzorgsmaatregelen: 16,0% versus 13,5%, .

In het voornoemde artikel werd ook gevonden dat VRE-kolonisatie, -infectie en -verspreiding niet afnamen bij IC-patiënten na op kweek gebaseerde actieve surveillance en uitgebreide barrièrevoorzorgsmaatregelen. Er was ook geen toename in de controlegroep. Het gebrek aan voordeel van IP’s was verrassend omdat surveillance een aanzienlijke subgroep van gekoloniseerde patiënten identificeerde die anders niet zouden zijn herkend. Het bewijsmateriaal in de niet-ICU-setting is gemengd, maar opnieuw, in het licht van recentere studies, is er niet langer een overweldigend signaal dat IP’s hun doel bereiken.

Er is minder bewijs ter ondersteuning van IP’s voor VRE in vergelijking met MRSA, hoewel VRE veel minder onderzoek heeft gekregen. Dienovereenkomstig is er nog minder literatuur om IP’s voor C difficile en respiratoire virussen te ondersteunen (of te weerleggen). Hoe dan ook, het lijkt erop dat patiënten vaak in isolatie blijven wanneer de voordelen niet meer opwegen tegen de risico’s. Dit kan komen doordat eerstelijns clinici (begrijpelijkerwijs) de voorkeur geven aan overisolatie in plaats van onderisolatie. Een andere mogelijkheid is dat er onvoldoende kennis of richtlijnen zijn over wanneer patiënten moeten worden gedeïsoleerd (tabel 1). Hoe dan ook, een inconsistente toepassing van IP’s kan het vertrouwen in, en de naleving van, het gezondheidszorgsysteem ondermijnen. Bijvoorbeeld, IPs kunnen moeilijk zijn om nauwgezet toe te passen op de Spoedeisendehulp Afdeling en worden gewoonlijk verwijderd bij ontslag uit het ziekenhuis.

5.

Regelingen voor het staken van MRSA- en VRE-isolatie zijn helaas beperkt. In een enkel document, voornamelijk gebaseerd op de mening van deskundigen en gepubliceerd in 1995 door het Centre of Disease Control Healthcare Infection Control Practises Advisory Committee, wordt gesteld dat om de isolatie te beëindigen er drie negatieve neusswabs voor MRSA moeten zijn, elk met een tussenpoos van een week. Op dezelfde manier adviseerden zij drie negatieve rectale swabs voor VRE, ook met een tussenpoos van een week. In 2002 voerden Byers et al. een retrospectieve cohortstudie uit van VRE-kolonisatie (). Zij concludeerden dat van de 64% die VRE-swab-negatief werden, 92% nog steeds negatief was op de eerste vervolgswab en 95% negatief was op zowel de tweede als de derde vervolgswab. Dit roept de momenteel onbeantwoorde vraag op of de tweede en derde vervolg uitstrijkjes helpen of hinderen. Met andere woorden, zijn extra negatieve swabs een nuttige voorzorgsmaatregel of een onnodige vertraging?

In 2014, met betrekking tot zowel MRSA- als VRE-kolonisatie, vonden Ghosh et al. dat bij 365 patiënten die in eerste instantie positief waren voor een van beide (maar niet beide) micro-organismen en ook gedurende 30 dagen in het ziekenhuis werden opgenomen, 11% MRSA-negatief werd en 18% VRE-negatief . Zij schatten dat dit resulteerde in een besparing van 2152 patiëntdagen aan voorzorgsmaatregelen gedurende een jaar, en daarom dat opnieuw deppen kosteneffectief is.

6. Zijn er alternatieven voor isolatie?

De REDUCE MRSA-studie uit 2013 betoogt dat een betere aanpak van MRSA dekolonisatie is: met behulp van mupirocine en chloorhexidine. Huang et al. vergeleken ICU-patiënten en drie benaderingen: (i) isoleren van die patiënten die gekoloniseerd waren met MRSA ( = 23.480); (ii) dekoloniseren van die patiënten die gekoloniseerd waren met MRSA ( = 22.105); en (iii) universele dekolonisatie zonder controle van MRSA-status ( = 26.024). Universele ontkolonisatie resulteerde in een verminderde transmissie en een significante vermindering van alle bloedbaaninfecties (niet alleen MRSA), vergeleken met gerichte ontkolonisatie of screening met isolatie. Deze aanpak elimineerde ook de dure MRSA-opname-screening (ongeveer 50 dollar per patiënt ) en alle kosten van isolatie die hierboven werden vermeld.

Universele dekolonisatie verminderde MRSA-positieve kweken met 37%, verminderde bloedstroominfecties door om het even welke ziekteverwekker met 44%, en voorkwam één bloedstroominfectie per 99 patiënten. Met name de resistentie tegen mupirocine werd niet onderzocht; de andere bijwerkingen waren echter triviaal: een lichte huidirritatie, bij slechts zeven patiënten. In tegenstelling tot MRSA concludeerde zowel een Canadese systematische review uit 2012 als een Lancet cluster-randomized trial artikel uit 2014 dat er geen vermindering was van transmissie of infectie na VRE of ESBL dekolonisatie, vergeleken met geen dekolonisatie Over het algemeen hebben studies nog niet geleid tot wijdverspreide dekolonisatie.

Auteurs hebben geconcludeerd dat we betere educatie nodig hebben voor HCWs, dat we betere uitleg moeten geven aan patiënten en familieleden, en, waar mogelijk, moeten we voorkomen dat verpleegkundigen tegelijkertijd voor geïsoleerde en niet-geïsoleerde patiënten moeten zorgen. Volgens Butterfield is het ook mogelijk “de patiënt in isolatie te bekijken zonder handschoenen aan te trekken, dat wil zeggen een gebied af te bakenen net binnen de kamer van de patiënt dat zonder voorzorgsmaatregelen kan worden betreden”. Hoe dan ook, de kwestie van isolatie en deisolatie verdient onze voortdurende aandacht.

7. Tot slot

Dit korte overzicht is geen oproep om IP’s op te geven of om IP’s te negeren als ze eenmaal zijn ingevoerd. Het lijkt er echter op dat de kwestie van de IP’s niet eenduidig is, dat de richtsnoeren regelmatig moeten worden herzien en dat we een mechanisme nodig hebben voor de verspreiding van nieuw bewijsmateriaal. Tegelijk met het verdubbelen van de inspanningen om de handhygiëne te verbeteren, zouden we ook de aandacht kunnen vestigen op de potentiële negatieve gevolgen van ongeschikte IP’s. Ten slotte hebben ziekenhuizen hun eigen beleid voor het toepassen en verwijderen van voorzorgsmaatregelen. Een meer uniforme aanpak zou de eerstelijnswerkers kunnen helpen, de gegevensverzameling kunnen standaardiseren en de efficiëntie en doorvoer kunnen verhogen.

Belangenverstrengeling

De auteurs verklaren dat zij geen belangenverstrengeling hebben.