DISCUSSION
Er is een aanzienlijke variatie tussen staten in de verpleeghuisopname van personen met psychische aandoeningen. Bovendien zijn mensen met psychische aandoeningen aanzienlijk jonger dan andere verpleeghuisbewoners en hebben zij een grotere kans om langdurig opgenomen te worden. Deze resultaten tonen aan dat verder onderzoek nodig is om de variatie in verpleeghuisopnames van personen met psychische aandoeningen tussen de staten beter te begrijpen. Deze variatie kan te maken hebben met verschillende verpleeghuis- en geestelijke gezondheidsfactoren in de verschillende staten.
Medicaid is de dominante betaler van verpleeghuisdiensten, en er is een aanzienlijke discretie tussen de staten in de methode en de vrijgevigheid van betaling.11 In theorie kan het betalingsbeleid van Medicaid verband houden met de variërende verpleeghuisopname van personen met psychische aandoeningen in de verschillende staten. Het meest gebruikte systeem om Medicaid betalingen aan verpleeghuizen aan te passen is het Resource Utilization Groups (RUGs) systeem.12 Gebaseerd op klinische kenmerken, verdeelt RUGs mensen in 44 (of 34, afhankelijk van de gebruikte Versions) Medicaid betalingsgroepen. Geestesziekten worden op twee manieren opgenomen. Ten eerste wordt voor personen met “klinisch complexe” aandoeningen (bv. longontsteking, uitdroging, chemotherapie) een hoger tarief betaald als er sprake is van een depressie. Ten tweede kunnen personen met gedragsproblemen zoals dwalen, hallucinaties en waanideeën in aanmerking komen voor een hoger tarief, maar alleen als hun lichamelijke problemen minimaal zijn. Met andere woorden, voor personen met uitgebreidere lichamelijke problemen die hulp nodig hebben bij meerdere tekortkomingen in activiteiten van het dagelijks leven, is er geen extra betaling voor de aanwezigheid van gedragsproblemen. Voor het overige kunnen deze betalingsregels een stimulans zijn voor het opnemen van minder lichamelijk gehandicapte personen met psychische stoornissen, vooral als de behandelingen niet duur zijn.
De verschillen tussen de staten in verpleeghuisopnamen voor personen met psychische stoornissen kunnen ook verband houden met de inspanningen van staten om hun systemen voor langdurige zorg “opnieuw in evenwicht te brengen”, weg van verpleeghuizen en in de richting van thuis- en gemeenschapsdiensten (HCBS). Als onderdeel van de Deficit Reduction Act (DRA) van 2005, startte de DHHS een programma waarin CMS subsidies toekende aan staten voor een totaal van $1,4 miljard over de periode van vijf jaar (2007-2011) om alternatieven te bieden voor verpleeghuiszorg. Interessant voor pleitbezorgers voor de geestelijke gezondheid is dat staten de toegang tot HCBS niet mogen beperken op basis van handicap of diagnose onder de DRA. Dit was al lang een dilemma in het Medicaid-beleid voor de geestelijke gezondheidszorg.13 In pogingen om de langdurige zorg weer in balans te brengen, hebben sommige staten meer dan andere geïnvesteerd in Medicaid HCBS waiver programma’s.14 Het is duidelijk dat een deel van de investeringen van de staten in HCBS-alternatieven extra mogelijkheden voor mensen met psychische aandoeningen kan creëren om in de gemeenschap te wonen.
Hiermee wordt niet gesuggereerd dat alle mensen met psychische aandoeningen kandidaten zijn voor overplaatsing uit het verpleeghuis. Mensen in verpleeghuizen met chronische psychiatrische aandoeningen hebben grotere cognitieve en functionele tekorten, evenals meer gedragsproblemen, in vergelijking met mensen in de samenleving met dezelfde psychiatrische aandoening.15 Hoewel het discutabel is of verpleeghuizen het beste institutionele model zijn om diensten te verlenen aan deze mensen, is er waarschijnlijk een kleine minderheid van patiënten die niet kan overleven buiten een psychiatrische instelling met volledige zorg.16 Echter, net als bij oudere verpleeghuisbewoners en de recente poging om het evenwicht te herstellen, kunnen er potentiële kandidaten zijn voor ontslag uit een verpleeghuis als de geestelijke gezondheidszorg in de gemeenschap zou worden uitgebreid.
Een derde mogelijke verklaring voor de grote verschillen tussen staten in de opname van verpleeghuisbewoners met psychische stoornissen is het voldoen door de staat aan de PASRR-vereisten. PASRR bestaat uit twee delen: screening op niveau I en niveau II vóór opname. Niveau I-onderzoeken worden gebruikt om Medicaid-ontvangers te identificeren die een nieuwe opname in een verpleeghuis aanvragen en mogelijk een ernstige psychische aandoening hebben (bijv. schizofrenie, bipolaire stoornis of zware depressie). Als het vermoeden bestaat dat ze een ernstige geestelijke ziekte hebben, ondergaan aanvragers een niveau II evaluatie van hun lichamelijke en geestelijke gezondheidstoestand om te verifiëren of ze een ernstige geestelijke ziekte hebben. Voor aanvragers bij wie een ernstige geestelijke ziekte is vastgesteld, wordt een onafhankelijke beoordelaar, die geen banden heeft met de verpleeginrichting of de State Mental Health Authority, ingezet om te bepalen of de aanvrager verpleeghuiszorg nodig heeft en/of gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg nodig is.17
Hoewel deze richtlijnen nationaal zijn, is er veel ruimte voor discretie en interpretatie bij de implementatie van de regels op het niveau van de staat. Ohio bijvoorbeeld, een van de staten die we hebben gedocumenteerd met een hoog percentage verpleeghuisopnamen die wijzen op een psychische stoornis, maakt gebruik van de vrijstelling voor ziekenhuizen (herstellende) die een omzeiling van de PASRR-vereisten mogelijk maakt. Personen die worden ontslagen na een acute ziekenhuisopname kunnen tot 30 dagen in een verpleeghuis worden opgenomen voor de behandeling van dezelfde aandoening als waarvoor ze in het ziekenhuis werden behandeld, na een verklaring van een behandelend arts. Zowel in Ohio als in andere staten ontdekten we dat een groot deel van de verpleeghuisopnamen met geestelijke ziekten uiteindelijk langdurig in een verpleeghuis verblijven. Dus, ondanks de beste bedoelingen van de PASRR-regels, worden een aantal mensen met psychische aandoeningen opgenomen in verpleeghuizen in Ohio, en andere staten die deze vrijstelling gebruiken, zonder te zijn gescreend op psychische aandoeningen.
Ten slotte kan de variatie tussen staten in verpleeghuisopnamen die wijzen op een psychische aandoening ook te maken hebben met de infrastructuur van de geestelijke gezondheidszorg. Hoewel gespecialiseerde psychiatrische staatsziekenhuizen in veel staten zijn gesloten, worden in deze ziekenhuizen nog steeds tienduizenden mensen met ernstige psychische aandoeningen verzorgd. Het is duidelijk dat de verschillen in aanwezigheid van deze ziekenhuizen in de verschillende staten van invloed zullen zijn op de vraag of mensen met geestelijke ziekten uiteindelijk in verpleeghuizen worden opgenomen. Een uitspraak van het Hooggerechtshof uit 1999 in de Olmstead zaak stelde dat staten een verplichting hebben onder de “Americans with Disabilities Act” om diensten, programma’s en activiteiten te verlenen in de meest geïntegreerde setting die past bij de behoeften van de persoon. Op dit moment lopen er in verschillende staten Olmstead rechtszaken tegen hen wegens het ten onrechte opnemen van mensen met psychische aandoeningen in verpleeghuizen. Interessant is dat Connecticut, de staat waarvan we schatten dat het het hoogste percentage (0,54%) geestelijk zieken in verpleeghuizen heeft, en Illinois, de staat waarvan we schatten dat het het hoogste percentage (3,7%) opnames in verpleeghuizen met geestelijk zieken (enge definitie) heeft, beide zaken in behandeling hebben.18 De rechtszaak tegen de staat Connecticut beweert dat meer dan 200 mensen met psychische aandoeningen “nodeloos werden afgezonderd en ongepast werden opgesloten” in drie verpleeghuizen in Connecticut.19 De rechtszaak tegen Illinois is een class action suit namens de 5000 door de staat gefinancierde personen die zijn ondergebracht in 27 particuliere verpleeghuizen met winstoogmerk in de staat.
We ontdekten dat een hoog percentage (54%) van de personen die met psychische aandoeningen (enge definitie) in verpleeghuizen terecht kwamen, tussen de 18-64 jaar oud waren. Zowel voorstanders van geestelijke gezondheid als onderzoekers wijzen al lange tijd op een inadequaat zorgsysteem en een gebrek aan geschikte woonvoorzieningen in de gemeenschap als belangrijke obstakels om volwassenen met psychische aandoeningen te helpen een instelling te verlaten en te slagen in de gemeenschap, en om ongeschikte opname in een instelling te voorkomen.20 Personen met ernstige psychische aandoeningen hebben te maken met een gefragmenteerd en ondergefinancierd zorgsysteem dat onvoldoende het vangnet biedt dat nodig is voor kwetsbare personen die proberen te leven in een minder beperkende en meer onafhankelijke omgeving.21 Ze moeten onderhandelen over meerdere en verschillende zorgsystemen, waaronder medische zorg, geestelijke gezondheidszorg en verouderingsdiensten, elk met zijn eigen werkingsprincipes.22 Misschien is dit de reden waarom mensen met aanhoudende ernstige psychische aandoeningen die nieuw in het verpleeghuis werden opgenomen, veel meer kans hadden om langdurig in het verpleeghuis te blijven wonen dan andere nieuw opgenomen bewoners. Zonder een kritisch vangnet van gemeenschapsondersteuning lopen mensen met ernstige psychische aandoeningen op elke leeftijd een aanzienlijk risico op plaatsing in een verpleeghuis. Er is duidelijk een dringende behoefte aan toekomstig onderzoek naar geestelijke gezondheidszorgbeleid dat gemeenschapsgerichte ondersteuning voor mensen met ernstige psychische aandoeningen gedurende de hele levensloop mogelijk maakt.
Deze analyse is op verschillende manieren beperkt. Ten eerste is de MDS afhankelijk van verpleegkundigen die de informatie nauwkeurig registreren. Studies hebben over het algemeen de betrouwbaarheid en validiteit van deze gegevens bevestigd, met enige variabiliteit tussen verpleeghuizen.23 Als er al iets is, zou men over het algemeen eerder een onderrapportage van diagnoses van geestelijke gezondheid verwachten dan een overrapportage. De mogelijke onderdiagnose van geestelijke ziekten zoals schizofrenie kan verband houden met het optreden van dementie bij deze personen op latere leeftijd, waardoor de onderliggende schizofrenie gemaskeerd kan worden.24 We hebben echter geen reden om aan te nemen dat er een systematische variatie bestaat tussen de staten in de registratie van diagnoses van geestelijke ziekten. Ten tweede hebben we onze steekproef samengesteld op basis van eerste opnames in verpleeghuizen in plaats van een enkele dwarsdoorsnede van bewoners op een bepaald moment in de tijd. Als zodanig onderzoeken onze gegevens de stroom van bewoners in verpleeghuizen in plaats van het cumulatieve aantal personen met psychische stoornissen die diensten ontvangen. Tenslotte is het belangrijk om te erkennen, nogmaals, dat geestesziekte onder verpleeghuisopnamen anders wordt gedefinieerd dan geestesziekte onder de algemene bevolking. Ondanks deze verschillen verwachten we niet dat er systematische vertekeningen zullen zijn tussen de staten bij het berekenen van het percentage personen met psychische stoornissen die in verpleeghuizen zijn opgenomen.
Kortom, personen met psychische stoornissen in verpleeghuizen vormen een grote, kwetsbare en onderbestudeerde populatie. Dit artikel heeft gegevens verschaft die wijzen op een grote variatie tussen landen in de opname van personen met een psychische stoornis in een verpleeghuis. Toekomstig onderzoek zal moeten kijken naar de onderliggende redenen voor deze variatie en de geschiktheid van verpleeghuisopname voor personen met een psychische aandoening.