Alai

David A. Sherris, MD; Jon Fuerstenberg, MD: Daniel Danaher. MD, PhD; Peter A. IIilgee, MD

Doelstelling: Om technieken succesvol voor nasale columella reconstructie te rapporteren.

Methods: Retrospectief medisch dossieronderzoek van patiënten die columella-reconstructie ondergingen door 2 van ons (D.A.S. en P.A.H.) van 1 januari 1982 tot 31 december 2000. Foto’s vóór tumorresectie of trauma, na resectie of trauma, en na reconstructie werden onderzocht door gezichtsplastisch chirurgen gemaskeerd voor de gevallen en werden beoordeeld op een 10-cm visuele analoge schaal.

Resultaat: Zestien patiënten werden geïdentificeerd, van wie de meesten columellaire defecten hadden gerepareerd met voorhoofdsflappen, nasolabiale flappen. of nasofaciale sulcus flappen. De gemiddelde verbetering op de 10-cm visuele analoge schaal was 2,0 van voor de tumorresectie of trauma tot na de reconstructie, en 5,0 van tumorresectie of trauma tot na de reconstructie.

Conclusie: Huidtransplantaten, composiettransplantaten, en verschillende flappen. waaronder nasolabiale, nasofaciale sulcus, en voorhoofdsflappen, zijn nuttig bij het herstellen van defecten van de nasale columella.

Nasale reconstructie wordt al eeuwenlang uitgevoerd, met de eerste reconstructies die voorkwamen vóór 500 v.Chr.’ In de moderne tijd is de praktijk van reconstructie bevorderd door het werk van chirurgen zoals Burget en Menick,’ die het subunit principe van nasale reconstructie voorstelden. Zij ontdekten dat veranderingen in de weke delen en de benige contouren van de neus resulteerden in verschillende, consistente neussubeenheden, waaronder het dorsum, de tip, de columella, 2 laterale zijwanden, 2 alae, en 2 weke delen driehoeken! Deze auteurs vonden dat indien meer dan 50% van een esthetische subeenheid van de neus ontbrak, het beter was de rest van de subeenheid te resecteren en in zijn geheel te reconstrueren. Dit artikel concentreert zich op de reconstructie van de columella van de neus.

De columella van de neus is van oudsher een moeilijk te herstellen subeenheid vanwege de unieke contouren, de beperkte beschikbaarheid van aangrenzende huid, en de ijle vasculariteit. Er zijn weinig gevallen in de literatuur vermeld.’-° De benaderingen die opnieuw worden vermeld omvatten het gebruik van huidtransplantaten over de volledige dikte, samengestelde transplantaten van het oor, nasolabiale flappen, nasofaciale flappen en voorhoofdsflappen.’-‘ Nasolabiale flappen, unilateraal, bilateraal of bifid, worden het vaakst beschreven.

We hebben columella-reconstructies beoordeeld die door 2 van ons (D.A.S. en P.A.H.) zijn uitgevoerd. Verschillende technieken worden beschreven, samen met follow-up informatie over de reconstructies. De esthetische en functionele resultaten op lange termijn van deze columella-reconstructies worden gerapporteerd.

RESULTATEN

Zestien patiënten werden geïdentificeerd die voldeden aan de inclusiecriteria. De gerepareerde defecten varieerden van geïsoleerde columellaire defecten tot bijna-totale rhinectomieën. Huidkankerresectie was de voornaamste reden waarom columella-reconstructie nodig was (Tabel 1). Hoewel verschillende patiënten kleine defecten hadden, hadden de meesten aanzienlijke defecten waarbij meerdere neussubunits en weefsellagen betrokken waren (Tabel 2). Voorhoofdsflappen waren de meest gebruikte flappen, gevolgd door nasofaciale sulcus flappen en nasolabiale flappen (Tabel 3). De resultaten van de reconstructies werden gescoord op een visuele analoge schaal van 0 tot 10 cm (Tabel 4). Twaalf van de 16 patiënten hadden postoperatieve foto’s beschikbaar voor evaluatie. Drie patiënten hadden geen foto’s, en 1 patiënt had alleen een foto van het defect. Van de 12 geëvalueerde, hadden 3 foto’s vóór de resectie en

PATIËNTEN EN METHODEN

Deze studie was een retrospectief medisch dossieronderzoek van patiënten die een neusreconstructie hadden ondergaan waarbij de neuscolumella betrokken was door 2 van ons (D.A.S. en P.A.H.) tussen januari I , 1982, en 31 december 2000. De betrokkenheid van de columella werd bepaald door de schriftelijke chirurgische verslagen en de preoperatieve en intraoperatieve foto’s te bekijken

De resultaten van de operaties werden bepaald door de operatienota’s, postoperatieve foto’s en klinische aantekeningen met follow-up afspraken opnieuw te bekijken. Een panel van ervaren gezichtschirurgen, ons uitgezonderd, kreeg foto’s van de neus voor en na de operatie te zien en werd gevraagd de esthetiek van de neus te beoordelen op een visuele analoge schaal van 10 cm, met een specifieke focus op de columella. Een score van 0 vertegenwoordigde de slechtste verschijning en 10, de beste.

Verschillende technieken werden gebruikt voor de reconstructie van de neuskolom, waaronder voorhoofdsflappen, nasolabiale flappen, en nasofaciale sulcusflappen. Een beschrijving van deze technieken volgt hieronder. Een meer gedetailleerde beschrijving is te vinden in de literatuur.

Voorhoofdsflap TECHNIEK
De paramediane voorhoofdsflap wordt gecentreerd op de supratrochleaire slagader contralateraal aan het defect; Doppler ultrasonografie kan worden gebruikt om het bloedvat te identificeren. Een foliesjabloon wordt gebruikt om de vorm van de flap te bepalen, waarbij de lengte wordt bepaald door de afstand van de basis van het pedikel tot de distale plaats van het defect.

Nasale slijmvliesflappen, epidermale turn-in flappen en septale flappen kunnen worden gebruikt voor de neusslijmvliesbekleding. In sommige gevallen waarbij de columella en het caudale septum betrokken zijn, kan de flap die voor de reconstructie wordt gebruikt, worden gebruikt als neusbekleding voor het caudale septum. De kraakbenige structuur van de neus wordt gereconstrueerd met autogene kraakbeentransplantaten. Het distale derde deel van de voorhoofdslap wordt verdund tot de subdermale laag alvorens het wordt ingebracht. Voorzichtigheid is geboden bij rokers, aangezien deze verdunning het risico van necrose van de distale flap kan verhogen. Als er haardragende huid met de flap wordt geoogst, moeten de haarfollikels van onderaf worden weggesneden of geplukt voordat de flap wordt ingebracht. Het donorgebied wordt gewoonlijk gesloten met een lopende W-plastie en bilaterale voorhoofdsverlengingsflappen. Grote donordefecten kunnen gedeeltelijk worden gesloten en het resulterende defect kan door secundaire-intentionele genezing gedurende enkele weken worden gesloten.

Ongeveer 3 weken later wordt het pedikel gesplitst en wordt de rest van de flap uitgedund tot de dermis en ingebracht. Indien nodig wordt de gehele neuseenheid ongeveer 4 tot 6 weken na de oorspronkelijke reconstructie gedermabraseerd. Soms wordt 3 maanden tot 1 jaar later een kleine revisie van het gereconstrueerde gebied uitgevoerd. Als er haar groeit op het distale aspect van de flap, kan dit worden behandeld met elektrolyse of laserhaarablatie.

NASOLABIALE FLAP TECHNIEK
Het sjabloon voor de nasolabiale (melolabiale) flap in 2 fasen met superieure basis wordt op dezelfde manier gemaakt als bij de voorhoofdslapprocedure.10 De inferieure grens van de flap is de nasolabiale (melolabiale) plooi. De nasolabiale flap wordt door de huid ingesneden, waarbij het distale uiteinde in het subcutane vlak boven de gezichtsmusculatuur wordt gebracht. De proximale, mediale huid wordt intact gelaten als een subcutane pedikel. De flap heeft aldus de vorm van een banaan. De do-nor plaats wordt gesloten door een wangflap naar de nasolabiale groef te brengen. Twee tot drie weken later wordt het pedikel gesplitst en wordt de flap verdund en ingezet. Het pedikel wordt weggesneden en gesloten in de nasolabiale plooi.

NASOFACIAL SULCUS FLAP TECHNIEK
Dit is een nieuwe flaptechniek die door een van ons (P.A.H.) werd ontwikkeld. Een elliptische incisie wordt gemaakt in de nasofaciale sulcus net onder de mediale canthus. De incisie wordt in mediale en laterale richting tot aan het periost. Inferieur wordt de incisie gemaakt in het subcutane weefsel, oppervlakkig aan het spiervlak (afbeelding 1). De dissectie inferieur aan de flap wordt uitgevoerd in het oppervlakkige subcutane weefsel met voornamelijk stompe dissectie om verwonding van de gezichtsslagader en -ader te voorkomen. De gezichtsslagader, de ader en de beleggende spierweefsels worden geïsoleerd tot aan de alarplooi. Het bovenste uiteinde van de flap dissectie wordt uitgevoerd tot aan het periosteum, dan diep naar de flap. De hoekige vaten aan het bovenste uiteinde van de flap worden gesplitst, en bipolair cauterisatie wordt gebruikt voor hemostase. Een incisie wordt dan gemaakt langs de ipsilaterale neusvleugel vensterbank, en een subcutane tunnel wordt gemaakt die aansluit op de tunnel grenzend aan de alar plooi (figuur 2). Op dit punt wordt het elliptische huideiland door de subcutane tunnel en in het columellaire defect getrokken. Nadat het huideiland door de neusvleugeldrempel is getrokken, wordt het rond een stuk autogeen kraakbeen gewikkeld, dat wordt gebruikt als een columellaire stut voor tipondersteuning of columellaire contour, indien nodig, en wordt het op zijn plaats gehecht. Dit vormt een buisvormige structuur. De donorplaats wordt primair gesloten.

Na reconstructie, hadden 4 foto’s van het defect en na reconstructie, 4 hadden alle 3 (voor, defect, en na) foto’s, en 1 had alleen foto’s na reconstructie. De esthetische resultaten zijn samengevat in tabel 4.

De gemiddelde gedocumenteerde follow-up van de patiënten was 17,2 maanden (range, 1-30 maanden) na de reconstructie. Complicaties als gevolg van de reconstructies waren neusgatstenose, 3; metastase, 2; verminderde functie, 2; en hoornvlies schaafwonden, I . Er waren geen mislukkingen van het transplantaat of de flap. De volgende 2 gevallen illustreren verder de gebruikte procedures en de resultaten van de columella reconstructies.

ZAK 1
Een 4-jarige blanke jongen had enkele jaren eerder een choanale atresie herstelling ondergaan. Bilaterale stents waren vastgebonden over de basis van de columella, wat resulteerde in druknecrose en uiteindelijk verlies van het columellaire en septale weefsel (figuur 3). Hij had geen neusobstructie en geen andere opmerkelijke medische of chirurgische voorgeschiedenis. Herstel van de 1,5 X 2,0 cm caudale septale perforatie werd uitgesteld, maar reconstructie van de columella werd aanbevolen.

Een nasofaciale sulcus flap werd uitgevoerd zoals beschreven in de sectie “Patiënten en Methoden”. Een deal incisie werd gemaakt in de nasofaciale sulcus 20% langer dan de columella basis (figuur 1). De incisie werd mediaal en lateraal door het spierweefsel gevoerd. De huid aan het inferieure deel van de incisie werd ondermijnd tot aan de sulcus alaris in de onderhuidse weefsels. Vervolgens werd een incisie gemaakt langs de rechterneusvleugel, en werd een subcutane tunnel gecreëerd die aansloot op de tunnel naast de alarplooi. Op dit punt werd het elliptische huideiland gemobiliseerd op de angulaire vaatpedikel en door de subcutane tunnel getrokken (figuur 2). Nadat het huideiland door de neusvleugeldrempel was getrokken, werd het rond een oorschelpkraakbeentransplantaat gewikkeld, dat werd gebruikt als een columellaire stut. Na meer dan 6 maanden was de flap goed genezen, zonder contractie, en waren er geen secundaire procedures nodig (figuur 4).

Zaak 2
Een 65-jarige man werd 10 jaar na een eerdere resectie van de columellaire huid voor basaalcelcarcinoom en reconstructie van een huidtransplantaat over de volle dikte gezien. Hij had een basaalcelcarcinoom van 2,4 x 3,0 cm dat de columella, het caudale septum en de bovenlip betrof (figuur 5). Hij onderging een Mohs-micrografische resectie, die resulteerde in een defect over de gehele dikte van het voorste derde deel van het septum, de gehele nasale columella, de neustip en het middelste derde deel van de bovenlip (figuur 6). Hij onderging pert-alar crescentic advancement flaps en full-thickness centrale lip excisie (figuur 6 en figuur 7). Hij onderging een voorhoofdslap neusreconstructie. Septaal kraakbeen werd gebruikt als een gecombineerd caudaal septaal reconstructietransplantaat en een columellaire stut. Conchaal kraakbeen werd gebruikt voor mediale crurale reconstructie en een schild-type tip transplantaat. De voorhoofdslap werd naar binnen gedraaid om de slijmvliesbedekking van het caudale septum te reconstrueren. De voorhoofdslap werd ook gebruikt om de volledige nasale columella, tip en dorsum te resurfacen. De patiënt is 1 jaar na de operatie afgebeeld (Figuur 8).

COMENT

Voor zover wij weten, vertegenwoordigt deze studie de grootste verzameling columella-reconstructiegevallen in de literatuur. De 16 goed gedocumenteerde gevallen tonen aan dat bevredigende reconstructies mogelijk zijn met verschillende technieken.

Tabel 4. Esthetische resultaten*
Subgroep	Voor	Defect	Na	Voor naar Na	Defect naar erna
Grootte van defect Alleen huid	NA	NA	NA	NA	NA
Skin, kraakbeen
Huid, kraakbeen, voering
Gebruikte techniek (No.) Voorhoofdslap (8)
Nasolabiale flap (1)
Nasofaciale sulcus flap (3)	NA			NA
Overall

*Gegevens worden weergegeven als score tussen 1 en 10. NA betekent niet beschikbaar.

Voor huiddefecten van alleen de columella zijn huidtransplantaten een redelijke reconstructieve methode. Sommige auteurs ondersteunen het gebruik van chondrocutane samengestelde auriculaire transplantaten voor samengestelde columellaire defecten. In deze reeks worden geen transplantaten voorgesteld omdat de behandelde defecten ofwel uitsluitend huid waren, ofwel zo’n grote hoeveelheid structureel nasaal kraakbeen (mediale crurale pootjes of caudaal septum) bevatten dat de chirurgen een composiettransplantaat ontoereikend achtten voor structurele reconstructie. Bovendien zou het ontvangende bed voor het composiet transplantaat doorgaans slechts matig vasculair zijn, zoals het caudale septum of de tegenoverliggende mediale schedelvoeten, en het transplantaat mogelijk niet ondersteunen. Ten slotte zijn de flaptechnieken eenvoudig genoeg en de morbiditeit van de donorplaats laag genoeg dat ze in de meeste gevallen nuttiger zouden zijn.

Voor de meeste composietdefecten van de columella zijn de voorhoofdslap, de superieure 2-fasen nasolabiale (melolabiale) flap en de nasofaciale sulcus flap de beste reconstructieopties. Alle flappen bleken nuttig en betrouwbaar bij het herstel van eenvoudige en gecompliceerde neusdefecten. Wanneer de columellaire en tipneus subunits, met of zonder andere aangrenzende neussubunits, betrokken zijn bij het defect, is de voorhoofdslap de beste optie voor reconstructie. De voorhoofdslap kan worden gebruikt om alle betrokken neussubeenheden te reconstrueren.

Bij defecten die alleen de columella betreffen, kunnen de 3 genoemde flappen worden gebruikt. De voorhoofdslap heeft waarschijnlijk de beste vasculariteit, met een axiale toevoer door de supratrochleaire vaatbundel, en kan de flap bij uitstek zijn bij rokers of bij patiënten bij wie vasculariteitsproblemen een punt van zorg zijn. De nasolabiale flap en de nasofaciale sulcusflap zijn willekeurige sup-plylappen met een axiale oriëntatie. Bij vrouwen of mannen met licht gezichtshaar is de nasolabiale flap uitstekend geschikt om de columella en de caudale septale mucosa te reconstrueren. Soms wijkt de met een nasolabiale flap gereconstrueerde columella af naar de zijkant van de pedikel als gevolg van flapcontractuur tijdens de genezingsfase. Een manier om dit te vermijden is de flap 10% tot 20% langer te maken dan werkelijk nodig is en hem dan zo in te brengen dat er geen spanning van de pedikel op de columella is.

De nasofaciale sulcus flap is het best geïndiceerd bij patiënten met een intact caudaal septum bij wie alleen de columella moet worden gereconstrueerd. De mediale crura kan worden gereconstrueerd met een autogeen kraakbeentransplantaat dat in de flap is gewikkeld. Deze flap is ook nuttig bij patiënten bij wie de 2-fasen procedure bezwaarlijk is.

Ten slotte, hoewel Burget en Menick2 pleiten voor het verwijderen van de rest van een intacte subeenheid wanneer 50% of meer betrokken is bij het defect, kan dit niet opgaan voor de reconstructie van de columella. In sommige gevallen werd 50% van de subeenheid verwijderd, vooral in combinatie met de tip subeenheid, en de rest van de columella subeenheid werd in tact gelaten. Deze gevallen resulteerden in bevredigende resultaten, en het litteken over de columella genas adequaat. Omdat de columella zo’n gevoelige, unieke anatomische structuur is, is het behoud van de intacte subeenheid huid nuttig. Wanneer echter 50% of meer van de tip betrokken is bij een columelladefect, moet de rest van de subunit van de tip worden gereseceerd en samen met het columelladefect worden gereconstrueerd, indien mogelijk allemaal met dezelfde flap (meestal de paramediane voorhoofdslap).

Figuur 6. Tumor na resectie. De donkere markering op de bovenlip duidt op het gebied van de full-thickness resectie om het lipdefect voornamelijk te sluiten.

Wanneer foto’s beschikbaar waren, werden de resultaten beoordeeld op cosmetisch uiterlijk. Beoordeling van de esthetiek van de neus is een subjectieve meting, met de mogelijkheid van vertekening. De esthetische resultaten van deze reconstructies waren echter niet alleen gelijk aan het predefecte uiterlijk, maar vertoonden ook in alle gevallen een duidelijke verbetering van de esthetiek van de neus. Door de kleine omvang van de groep kon in deze studie geen statistische analyse worden uitgevoerd. Wat de functie betreft, klaagden 2 van de 16 patiënten over neusobstructie ten gevolge van de reconstructie. Die groep vertegenwoordigde tweederde van de patiënten die neusgatstenose hadden als gevolg van flapoedeem of contractuur. Neusgatstenose is de meest voorkomende complicatie van columella-reconstructie.

Concluderend tonen onze resultaten aan dat de paramediane voorhoofdslap, nasolabiale flap, en nasofaciale sulcus flap kunnen worden gebruikt om de neus columella effectief te reconstrueren. De flappen zijn betrouwbaar en de resultaten zijn aanvaardbaar met betrekking tot esthetiek en functie.

Accepted for publication July 10, 2001.

Wij danken Denise Rogers voor haar hulp bij het verzamelen van patiënteninformatie en Kelly Amunrud voor het voorbereiden van het manuscript.

Corresponderende auteur en herdrukken: David A. Sherris, MD, Division of Facial Plastic Surgery, Department of Otorhinolaryngology, Mayo Clinic, 200 First St SW, Rochester, MN 5590.5 (e-mail_ sherris.david@mayo. eau).

Nichter LS, Morgan RF, Nichter MA. The impact of Indian methods for total nasal reconstruction. Clin Plast Surg. 1983;10:635-647.

Rurget GC, Menick FJ. The subunit principle in nasal reconstruction. Plast Reconstr Surg. 1985:76:239-247.

Smith V, Papay FA. Chirurgische opties bij columellaire reconstructie. Otolaryngol Head Neck Surg. 1999;120:947-951.

Ozkus I, Cek DI, Ozkus K. The use of bifid nasolabial flaps In the reconstruction of the nose and columella. Ann Plast Surg. 1992;29:461-463.

Yanai A, Nagata 5, Tanaka H. Reconstructie van de columella met bilaterale nasolabiale flappen. Plast Reconstr Surg. 198617:129-131.

Dolan R, Arena S. Reconstructie van het totale columellaire defect. Laryngoscope. 1995:105:1141-1143.

MacFarlane DF, Goldberg EH. The nasal floor transposition flap for repairing distal nose/columella defects. Dermatol Surg. 1998;24.1085-1086.

Quatela VC, Sherris DA, Rounds MF. Esthetic refinements in forehead flap nasal reconstruction. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1995;121:1106-1113.

Zitelli JA. Fazio MJ. Reconstructie van de neus met lokale flappen. JDermatol Surg OncoL 1991:17:184-189.

Larrabee WF, Sherris DA. Principles of Facial Reconstruction. Philadelphia .. Pa: Lippincott-Raven, 1995.,