Alai

Abstract

Isolation precautions are intended to minimize pathogen transmission and reduce hospital-acquired infections. Ostatnio skuteczność środków ostrożności związanych z izolacją została zakwestionowana z powodu rosnącej liczby dowodów na istnienie zagrożeń. Te domniemane minusy są podzielone na kwantyfikowalne koszty pieniężne (tj. dosłowny koszt dla systemu) i klinicznie ważne, ale mniej łatwo kwantyfikowalne koszty (tj. „koszty” dla pacjenta). Autorzy dokonują również krótkiego przeglądu deizolacji i alternatyw dla niej. Niniejszy przegląd nie jest argumentem przeciwko odpowiedniej izolacji lub środkom ostrożności, po prostu autorzy rozważają zarówno ryzyko, jak i korzyści oraz rozpowszechniają aktualne informacje. Ich celem, skoncentrowanym na pacjencie, jest zmniejszenie ryzyka dla tych, którzy naprawdę potrzebują izolacji, i zakończenie izolacji tak szybko, jak to jest bezpieczne i właściwe.

„Izolacja jest sumą nieszczęść dla człowieka.”
Thomas Carlyle (1800s Scottish Philosopher)

1. Wprowadzenie

Środki ostrożności związane z izolacją (IP) są stosowane w celu zminimalizowania przenoszenia patogenów i zakażeń szpitalnych. Trzy główne wskazania to (i) drobnoustroje z opornością na antybiotyki (np. gronkowiec złocisty oporny na metycylinę (MRSA), enterokoki oporne na wankomycynę (VRE) i drobnoustroje wydzielające beta-laktamazy o rozszerzonym spektrum (ESBL)), (ii) drobnoustroje o wysokiej transmisji (np, Clostridium difficile (C Diff), Mycobacterium tuberculosis (TB), norowirusy i wirus grypy) oraz (iii) drobnoustroje o wysokiej zjadliwości (np. zespół ostrej ciężkiej niewydolności oddechowej (SARS) i choroba wirusowa Ebola (EVD)).

Porównanie różnych drobnoustrojów i różnych IP może być trudne (Tabela 1). Niezależnie od tego, wytyczne sugerują, że IP „działają”; mianowicie, ich stosowanie wiąże się ze zmniejszeniem transmisji i niższą zachorowalnością . W związku z tym, IP są szeroko rozpowszechnione i szeroko wspierane. Aktualne wytyczne są powszechnie uznawane za intuicyjne, a starsze badania wykazały, że środki ostrożności w kontaktach mogą zapobiegać zakażeniom MRSA i są opłacalne. Jednak w 2004 roku w przeglądzie British Medical Journal stwierdzono, że sprawa nie jest prosta. W szczególności, chociaż IP mogą potencjalnie ograniczyć przenoszenie zakażeń, istnieją sprzeczne dane dotyczące korzyści w porównaniu ze szkodami. Niezależnie od tego, jest miejsce na debatę i potrzeba dalszych badań.

Istnieje wiele domniemanych wad izolacji, które muszą być zrównoważone z domniemanymi korzyściami. Obejmują one kwantyfikowalne koszty pieniężne (tzn. dosłowny koszt dla systemu), jak również ważne klinicznie, ale mniej łatwo kwantyfikowalne koszty (tzn. „koszty” dla pacjenta), i to one są przedmiotem tego przeglądu. Niniejszy artykuł nie jest argumentem przeciwko myciu rąk, ani nie twierdzimy, że IP definitywnie powodują gorsze wyniki. Jednak w przypadku drobnoustrojów takich jak MRSA i VRE istnieje coraz silniejszy związek między IP a zwiększoną liczbą powikłań (patrz poniżej). Nie opowiadamy się również przeciwko IP w przypadku drobnoustrojów wirulentnych, takich jak EVD, chociaż autorzy zastanawiali się, czy obawy są przesadzone. Wiedza o tym, że IP mają również minusy, jest istotna z klinicznego punktu widzenia w celu zmniejszenia ryzyka dla tych pacjentów, którzy rzeczywiście wymagają izolacji i zakończenia izolacji tak szybko, jak to jest bezpieczne. Celem jest optymalizacja bezpieczeństwa pacjenta przy jednoczesnym promowaniu opieki skoncentrowanej na pacjencie.

2. Pieniężny koszt izolacji pacjenta dla systemu

Za każdym razem, gdy przeprowadzamy badania przesiewowe i izolację, zużywamy ograniczone zasoby. Jednak określenie dokładnych kwot w dolarach jest trudne. Wynika to z tak wielu zmiennych: drobnoustroje różnią się między sobą, metody badań przesiewowych różnią się między sobą, a sprzęt do izolacji jest różny (Tabela 1). Istnieją również potencjalnie „ukryte koszty”, takie jak czas pracy pracowników HCW (tj. czas zakładania i zdejmowania sprzętu ochronnego). Istnieją koszty zatrudnienia osób zajmujących się kontrolą zakażeń. Istnieją również koszty obserwacji i koszty powtórnych badań, jak również niemożność zlokalizowania izolowanych i nieizolowanych pacjentów w tym samym pomieszczeniu.

Mogą istnieć nieuwzględnione koszty, takie jak opóźnione wypisy, możliwe do uniknięcia dni na oddziale intensywnej terapii i odroczone operacje. Chociaż posiadanie opornego drobnoustroju może być związane ze zwiększoną słabością pacjenta lub obciążeniem chorobowym, pacjenci z IP pozostawali dłużej w ośrodkach opieki zdrowotnej w oczekiwaniu na przeniesienie: średnio 10,9 dnia w porównaniu z 4,3 dniami. Jeśli istnieje literatura dotycząca kosztów, to koncentruje się ona na MRSA i VRE. W przypadku tych dwóch mikroorganizmów średni koszt związany z izolacją wynosi od 400 do 2000 dolarów na pacjenta z wynikiem dodatnim dziennie. Oszacowano również, że kanadyjskie środki ostrożności i przygotowania do EVD przekroczyły 90 milionów dolarów i niezliczoną ilość godzin, bez jednego przypadku do tej pory.

3. Inne „koszty” izolacji pacjentów

Pacjenci mogą również obecnie „płacić cenę”, gdy są izolowani. Na przykład, jeśli chodzi o to, czy IP skutkują niższą jakością opieki nad pacjentem, dane nie wskazują na wyraźny związek przyczynowy, ale sugerują negatywne powiązania. Badanie JAMA z 2003 roku wykazało, że pacjenci izolowani byli dwukrotnie bardziej narażeni na wystąpienie zdarzeń niepożądanych podczas hospitalizacji (31 w porównaniu do 15 zdarzeń niepożądanych na 1000 dni; ) i siedmiokrotnie bardziej narażeni na wystąpienie zdarzeń niepożądanych, którym można było zapobiec (20 w porównaniu do 3 zdarzeń niepożądanych na 1000 dni; ) . Zdarzenia niepożądane obejmowały zwiększoną liczbę upadków, odleżyn oraz błędów w gospodarce płynami i elektrolitami. Izolacja może być również związana z mniejszą satysfakcją pacjenta. Na przykład, odnotowano wyższe wskaźniki formalnych skarg wobec instytucji: 8% pacjentów izolowanych i mniej niż 1% pacjentów nieizolowanych.

W porównaniu z pacjentami nieizolowanymi, pacjenci izolowani otrzymują mniej uwagi od pracowników opieki zdrowotnej (HCWs). Obejmuje to, średnio, około 50% mniej wejść do pokoju, 50% mniej czasu spędzonego w ich pokojach i 50% mniej kontaktu fizycznego. Pielęgniarki nie rejestrowały tak często parametrów życiowych, a lekarze o połowę rzadziej sporządzali notatki z przebiegu leczenia. Pacjenci z IP byli również o połowę rzadziej badani przez lekarzy prowadzących i otrzymywali średnio o 25% mniej czasu od stażystów. Wyraźnie widać, że HCWs muszą podwoić wysiłki z izolowanymi pacjentami.

Pacjenci IP mają również o 23% mniej kontaktu z odwiedzającymi w porównaniu z pacjentami nieizolowanymi. Przewlekła choroba jest już związane z poczuciem izolacji społecznej . Jednakże, IPs o dobrych intencjach mogą potęgować izolację społeczną z dosłowną izolacją. Chociaż dane na ten temat są ograniczone, IP mogą zwiększać poczucie bezbronności pacjenta w czasie, gdy większość ludzi pragnie kontaktu społecznego. Choć to spekulacje, izolacja może nawet sprawić, że pacjenci poczują się „nieczyści” lub nawet „niezasługujący na uwagę”. Prowokacyjny 2015 New England Journal of Medicine (NEJM) redaktor sugeruje również, że groźba kwarantanny może zniechęcić pacjentów do szukania pomocy .

Kilka badań wykazało, że odizolowani pacjenci mają zwiększone wskaźniki depresji. Największy z nich śledził ponad 70,000 pacjentów przez ponad dwa lata . Day i wsp. stwierdzili, że w warunkach innych niż oddział intensywnej terapii (ICU), depresja występowała o 40% częściej u pacjentów stosujących środki ostrożności. W przeciwieństwie do tego, niniejsze badanie nie wykazało związku pomiędzy depresją a przyjęciem na OIT. W rzeczywistości, zwiększony kontakt HCW związany z przyjęciem na OIT (zwykle nie mniej niż jedna pielęgniarka na dwóch pacjentów) i częstsze oceny (zwykle nie mniej niż pomiary parametrów życiowych co cztery godziny) mogą zmniejszać ryzyko depresji na OIT. Niezależnie od tego, ponownie podkreśla to, że nasi pacjenci potrzebują czegoś więcej niż tylko naszych zdolności poznawczych: muszą czuć się zaopiekowani.

IP mogą być również związane ze zwiększonymi wskaźnikami delirium. Może to wynikać z większej ciężkości choroby u pacjentów, którzy są odizolowani. Jednak w badaniu z 2012 r., w którym przeanalizowano ponad 60 000 przyjęć, stwierdzono, że u pacjentów, u których stosowano środki ostrożności, częstość występowania majaczenia była nie tylko nieznacznie zwiększona, ale ponad dwukrotnie wyższa niż w grupie kontrolnej: 16,1% w porównaniu z 7,6%. Co więcej, związek między izolacją a delirium utrzymywał się nawet po skorygowaniu o potencjalne czynniki zakłócające, takie jak choroby współistniejące, wiek, płeć, stan oddziału intensywnej terapii i długość hospitalizacji. Pacjenci izolowani charakteryzowali się również dłuższym czasem pobytu w szpitalu oraz wyższym zużyciem leków przeciwpsychotycznych i ograniczeń fizycznych. Delirium jest znane z tego, że wiąże się z większą zachorowalnością i śmiertelnością. Zmniejszając izolację tak szybko, jak jest to właściwe, możemy uchronić pacjentów przed możliwymi do uniknięcia powikłaniami.

4. Czy izolacja jest tego warta?

Pracownicy służby zdrowia rozumieją, że ich praca wymaga rozważenia kosztów (wydatek ograniczonych zasobów, itp.) w stosunku do korzyści (zapewnienie bezpieczeństwa innym pacjentom, itp.). Nowe, prowokujące badania podważają to, co wcześniej mogło wydawać się oczywiste. Celem szczepień przeciwko MRSA jest zmniejszenie rozprzestrzeniania się MRSA na niezakolonizowanych pacjentów oraz częstości zakażeń związanych z MRSA. Uzyskanie właściwej równowagi ma znaczenie, ponieważ MRSA jest najczęściej izolowanym patogenem, a skolonizowanych jest do 10% pacjentów lecznictwa wyższego szczebla. Jednak zarówno w warunkach oddziału, jak i oddziału intensywnej terapii dane wskazują, że badania przesiewowe w kierunku MRSA, izolacja i środki ostrożności w kontaktach z chorymi nie pozwalają w przekonujący sposób osiągnąć tych celów . Na przykład w badaniu klasterowym z randomizacją przeprowadzonym w 2011 r. na OIT NEJM nie stwierdzono istotnej zmiany w częstości kolonizacji MRSA i zakażeń związanych z MRSA w przypadku stosowania rozszerzonych barier ochronnych i bez nich: 16,0% versus 13,5%, .

Wspomniany artykuł wykazał również, że kolonizacja, zakażenia i rozprzestrzenianie się VRE nie zmniejszyły się u pacjentów oddziałów intensywnej terapii po zastosowaniu aktywnego nadzoru opartego na kulturze i rozszerzonych barierowych środków ostrożności. Nie zaobserwowano również wzrostu w grupie kontrolnej. Brak korzyści z zastosowania IP był zaskakujący, ponieważ nadzór zidentyfikował znaczną podgrupę skolonizowanych pacjentów, którzy w przeciwnym razie nie byliby rozpoznani. W przypadku oddziałów innych niż OIT dowody są niejednoznaczne, ale ponownie, w świetle nowszych badań, nie ma już przytłaczającego sygnału, że IP osiągają swój cel.

W porównaniu z MRSA mniej jest dowodów na poparcie stosowania IP w przypadku VRE, chociaż VRE było przedmiotem znacznie mniejszej liczby badań. W związku z tym istnieje jeszcze mniejsza liczba literatury potwierdzającej (lub odrzucającej) IP w przypadku C difficile i wirusów oddechowych. Niezależnie od tego, wydaje się, że pacjenci często pozostają w izolacji, kiedy korzyści nie przewyższają ryzyka. Może to wynikać z faktu, że lekarze pierwszego kontaktu (co zrozumiałe) skłaniają się ku nadmiernej izolacji, a nie jej ograniczaniu. Alternatywą może być niewystarczająca wiedza lub wytyczne dotyczące tego, kiedy należy odizolować pacjenta (tab. 1). Niezależnie od tego, niekonsekwentne stosowanie IP może spowodować spadek zaufania do systemu opieki zdrowotnej i zmniejszenie zgodności z nim. Na przykład, IP mogą być trudne do skrupulatnego stosowania na oddziale ratunkowym i zwykle są usuwane po wypisaniu ze szpitala.

5. Kiedy należy odizolować pacjenta?

Jeśli chodzi o przerwanie izolacji MRSA i VRE, dowody są niestety ograniczone. Jednak w jednym dokumencie, opartym głównie na opinii ekspertów i opublikowanym w 1995 roku przez Komitet Doradczy ds. Praktyk Kontroli Zakażeń w Opiece Zdrowotnej (Centre of Disease Control Healthcare Infection Control Practises Advisory Committee) stwierdzono, że w celu przerwania izolacji należy wykonać trzy wymazy z nosa z wynikiem ujemnym na obecność MRSA w odstępie jednego tygodnia. Podobnie, zalecono trzy ujemne wymazy z odbytu na obecność VRE, również w odstępie jednego tygodnia.

Następnie, w 2002 roku, Byers i wsp. przeprowadzili retrospektywne badanie kohortowe kolonizacji VRE (). Stwierdzili oni, że z 64%, którzy stali się VRE ujemni w wymazach, 92% było nadal ujemnych w pierwszym wymazie kontrolnym, a 95% było ujemnych zarówno w drugim, jak i trzecim wymazie kontrolnym. Nasuwa to pytanie, na które obecnie nie ma odpowiedzi, czy drugie i trzecie wymazy kontrolne pomagają czy przeszkadzają. Innymi słowy, czy dodatkowe negatywne wymazy są użytecznym środkiem ostrożności, czy niepotrzebnym opóźnieniem?

W 2014 roku, w odniesieniu do kolonizacji MRSA i VRE, Ghosh i wsp. stwierdzili, że u 365 pacjentów, którzy początkowo byli dodatni dla jednego (ale nie obu) drobnoustrojów i byli również hospitalizowani przez 30 dni, 11% stało się ujemnych na MRSA i 18% ujemnych na VRE. Oszacowali, że spowodowało to zaoszczędzenie 2152 dni stosowania środków ostrożności przez pacjenta w ciągu jednego roku, a zatem ponowne płukanie jest opłacalne.

6. Czy istnieją alternatywy dla izolacji?

Badanie REDUCE MRSA z 2013 roku dowodzi, że lepszym podejściem do MRSA jest dekolonizacja: stosowanie mupirocyny i chlorheksydyny. Huang i wsp. porównali pacjentów oddziałów intensywnej terapii i trzy podejścia: (i) izolacja pacjentów skolonizowanych z MRSA ( = 23 480); (ii) dekolonizacja pacjentów skolonizowanych z MRSA ( = 22 105); oraz (iii) uniwersalna dekolonizacja bez sprawdzania statusu MRSA ( = 26 024). Powszechna dekolonizacja spowodowała zmniejszenie transmisji i znaczącą redukcję wszystkich zakażeń krwi (nie tylko MRSA), w porównaniu z dekolonizacją ukierunkowaną lub badaniami przesiewowymi z izolacją. Takie podejście wyeliminowało również kosztowne badania przesiewowe przy przyjęciu MRSA (około 50 dolarów na pacjenta) oraz wszystkie koszty izolacji wspomniane powyżej.

Uniwersalna dekolonizacja zmniejszyła liczbę posiewów dodatnich MRSA o 37%, zmniejszyła liczbę zakażeń krwi jakimkolwiek patogenem o 44% i zapobiegła jednemu zakażeniu krwi na 99 pacjentów. W szczególności nie badano oporności na mupirocynę; jednak inne efekty uboczne były banalne: łagodne podrażnienie skóry, tylko u siedmiu pacjentów. W przeciwieństwie do MRSA, zarówno kanadyjski przegląd systematyczny z 2012 roku, jak i artykuł z 2014 roku z serii Lancet dotyczący badań kliniczno-randomizowanych stwierdzały, że nie było zmniejszenia transmisji lub zakażenia po dekolonizacji VRE lub ESBL, w porównaniu z brakiem dekolonizacji Ogólnie rzecz biorąc, badania nie doprowadziły jeszcze do powszechnej dekolonizacji.

Autorzy doszli do wniosku, że potrzebujemy lepszej edukacji dla pracowników służby zdrowia, potrzebujemy lepszych wyjaśnień dla pacjentów i członków rodziny, a tam, gdzie to możliwe, musimy unikać sytuacji, w których pielęgniarki jednocześnie opiekują się izolowanymi i nieizolowanymi pacjentami. Według Butterfielda, istnieje również możliwość uważnego „obserwowania pacjenta w izolacji bez ubierania się i zakładania rękawiczek, to znaczy wyznaczenia obszaru tuż przy pokoju pacjenta, do którego można wejść bez zachowania środków ostrożności”. Niezależnie od tego, kwestia izolacji i deizolacji zasługuje na naszą stałą uwagę.

7. Na zakończenie

Ten krótki przegląd nie jest wezwaniem do porzucenia IP ani do ignorowania IP, gdy już zostały wprowadzone. Wydaje się jednak, że kwestia IP nie jest jednoznaczna, że wytyczne wymagają regularnego przeglądu i że potrzebujemy mechanizmu rozpowszechniania informacji, jeśli pojawią się nowe dowody. Równocześnie ze zdwojeniem wysiłków na rzecz poprawy higieny rąk moglibyśmy również zwrócić uwagę na potencjalne negatywne skutki niewłaściwego stosowania IP. Wreszcie, szpitale mają swoje własne polityki dotyczące wdrażania i usuwania środków ostrożności. Bardziej ujednolicone podejście mogłoby pomóc pracownikom pierwszej linii, mogłoby ujednolicić zbieranie danych i mogłoby zwiększyć wydajność i przepustowość.

Interesy konkurencyjne

Autorzy deklarują, że nie mają konkurencyjnych interesów.

.