DISCUSSION
There is significant variation across states in the nursing home admission of persons with mental illness. Co więcej, osoby z chorobami psychicznymi są znacznie młodsze niż inni mieszkańcy domów opieki i częściej przechodzą do statusu długiego pobytu. Wyniki te podkreślają potrzebę dalszych badań w celu lepszego zrozumienia zróżnicowania międzypaństwowego w przyjmowaniu do domów opieki osób z chorobami psychicznymi. To zróżnicowanie może być związane z różnymi czynnikami związanymi z domami opieki i zdrowiem psychicznym w poszczególnych stanach.
Medicaid jest dominującym płatnikiem usług w domach opieki i istnieje znaczna dowolność w poszczególnych stanach co do metody i hojności płatności.11 Teoretycznie, polityka płatności Medicaid może odnosić się do zróżnicowanego przyjmowania do domów opieki osób z chorobami psychicznymi w poszczególnych stanach. Najbardziej powszechnym systemem używanym do dostosowania płatności Medicaid dla domów opieki jest system Resource Utilization Groups (RUGs).12 W oparciu o charakterystykę kliniczną, RUGs dzieli osoby na 44 (lub 34, w zależności od używanych wersji) grupy płatności Medicaid. Choroba psychiczna jest uwzględniona na dwa sposoby. Po pierwsze, w przypadku osób ze stanami „klinicznie złożonymi” (np. zapalenie płuc, odwodnienie, chemioterapia), wyższa stawka jest wypłacana w przypadku depresji. Po drugie, osoby z problemami behawioralnymi, takimi jak wędrówki, halucynacje i urojenia, mogą kwalifikować się do wyższej stawki, ale tylko wtedy, gdy ich problemy fizyczne są minimalne. Innymi słowy, w przypadku osób z poważniejszymi problemami fizycznymi, wymagającymi pomocy przy wielu deficytach w czynnościach życia codziennego, nie ma dodatkowej zapłaty za obecność problemów behawioralnych. Wszystkie inne równe, te zasady płatności mogą zachęcać do przyjmowania mniej niepełnosprawnych fizycznie osób z chorobami psychicznymi, szczególnie jeśli leczenie nie jest drogie.
Różnice międzypaństwowe w przyjęciu do domu opieki dla osób z chorobami psychicznymi mogą również odnosić się do wysiłków państwa w celu „zrównoważenia” ich systemów opieki długoterminowej z dala od domów opieki i w kierunku domu i usług opartych na społeczności (HCBS). W ramach ustawy o redukcji deficytu (Deficit Reduction Act – DRA) z 2005 roku, DHHS zainicjował program, w ramach którego CMS przyznał państwom dotacje w wysokości 1,4 miliarda dolarów w ciągu pięcioletniego okresu 2007-2011 w celu zapewnienia alternatywy dla opieki w domach opieki. Interesujące dla obrońców zdrowia psychicznego jest to, że państwa nie mogą ograniczać dostępu do HCBS na podstawie niepełnosprawności lub diagnozy w ramach DRA. To był długotrwały dylemat w polityce Medicaid w zakresie zdrowia psychicznego.13 W dążeniu do przywrócenia równowagi w opiece długoterminowej, niektóre państwa zainwestowały więcej niż inne w programy Medicaid HCBS waiver.14 Oczywiście, niektóre z inwestycji państwowych w HCBS alternatywy mogą stworzyć dodatkowe możliwości życia w społeczności dla osób z chorobami psychicznymi.1811>
Jako ważny punkt, to nie sugeruje, że wszystkie osoby z chorobami psychicznymi są kandydatami do przeniesienia z domu opieki. Osoby z przewlekłymi schorzeniami psychiatrycznymi przebywające w domach opieki mają większe deficyty poznawcze i funkcjonalne, a także więcej problemów behawioralnych w porównaniu z osobami z takimi samymi schorzeniami psychiatrycznymi mieszkającymi w społeczności lokalnej.15 Chociaż można dyskutować, czy domy opieki są najlepszym modelem instytucjonalnym do świadczenia usług dla tych osób, istnieje prawdopodobnie niewielka mniejszość pacjentów, którzy nie są w stanie przetrwać poza placówką psychiatryczną z pełną opieką.16. Jednakże, podobnie jak w przypadku starszych pensjonariuszy domów opieki i ostatnich wysiłków na rzecz przywrócenia równowagi, mogą istnieć potencjalni kandydaci do wypisania z domu opieki, jeśli usługi środowiskowe w zakresie zdrowia psychicznego zostałyby rozszerzone.
Trzecim potencjalnym wyjaśnieniem dużego zróżnicowania międzypaństwowego w przyjmowaniu pensjonariuszy domów opieki z chorobami psychicznymi jest przestrzeganie przez państwo wymogów PASRR. PASRR obejmuje dwie części: poziom I i poziom II badań przed przyjęciem. Badania poziomu I służą do identyfikacji odbiorców Medicaid ubiegających się o przyjęcie do domu opieki, którzy mogą cierpieć na poważną chorobę psychiczną (np. schizofrenię, zaburzenia dwubiegunowe lub dużą depresję). W przypadku podejrzenia o poważną chorobę psychiczną, wnioskodawcy przechodzą następnie ocenę poziomu II stanu zdrowia fizycznego i psychicznego w celu sprawdzenia, czy mają poważną chorobę psychiczną. W przypadku wnioskodawców, u których zdiagnozowano poważną chorobę psychiczną, niezależny oceniający, bez powiązań z placówką opiekuńczą lub Państwowym Urzędem Zdrowia Psychicznego, jest wykorzystywany do ustalenia, czy wnioskodawca wymaga opieki na poziomie domu opieki i/lub czy potrzebne są specjalistyczne usługi w zakresie zdrowia psychicznego.17
Chociaż wytyczne te są ogólnokrajowe, istnieje znaczna swoboda uznania i interpretacji we wdrażaniu zasad na poziomie stanowym. Na przykład, Ohio, jeden z udokumentowanych przez nas stanów z wysokim wskaźnikiem przyjęć do domów opieki wskazujących na chorobę psychiczną, używa wyłączenia szpitalnego (rekonwalescencji), które pozwala na ominięcie wymogów PASRR. Osoby wypisane po ostrym pobycie w szpitalu mogą zostać przyjęte do domu opieki w celu leczenia tego samego schorzenia, na które były leczone w szpitalu, na okres do 30 dni, na podstawie zaświadczenia lekarza prowadzącego. Zarówno w Ohio, jak i w innych stanach, stwierdziliśmy, że duża część osób przyjętych do domów opieki z chorobami psychicznymi ostatecznie staje się rezydentami długoterminowymi. Tak więc, pomimo najlepszych intencji zasad PASRR, liczba osób z chorobami psychicznymi są uzyskanie dopuszczenia do domów opieki w Ohio, i innych stanach, które używają tego zwolnienia, bez przesiewowych dla choroby psychicznej.
Finally, cross-stan zróżnicowanie w domu opieki przyjęć wskazujących na chorobę psychiczną może być również związane z infrastrukturą zdrowia psychicznego. Chociaż specjalistyczne państwowe szpitale psychiatryczne zostały zamknięte w wielu stanach, szpitale te nadal opiekują się dziesiątkami tysięcy osób z poważnymi chorobami psychicznymi. Jest oczywiste, że zróżnicowana obecność tych szpitali w poszczególnych stanach będzie miała wpływ na to, czy osoby z chorobami psychicznymi zostaną ostatecznie przyjęte do domów opieki. Orzeczenie Sądu Najwyższego z 1999 roku w sprawie Olmstead stwierdza, że państwa mają obowiązek, zgodnie z Americans with Disabilities Act, administrować usługami, programami i działaniami w najbardziej zintegrowanym środowisku, odpowiednim do potrzeb jednostki. Obecnie w kilku stanach toczą się sprawy przeciwko nim z powodu niewłaściwego przyjmowania osób z zaburzeniami psychicznymi do domów opieki. Co ciekawe, Connecticut, stan, który według naszych szacunków ma najwyższy wskaźnik (0,54%) osób z zaburzeniami psychicznymi (wąsko rozumianymi) w domach opieki, oraz Illinois, stan, który według naszych szacunków ma najwyższy wskaźnik (3,7%) przyjęć do domów opieki osób z zaburzeniami psychicznymi (wąsko rozumianymi), mają sprawy w toku.18 Pozew przeciwko stanowi Connecticut twierdzi, że ponad 200 osób z zaburzeniami psychicznymi było „niepotrzebnie segregowanych i niewłaściwie przetrzymywanych” w trzech domach opieki w Connecticut.19 Pozew w Illinois jest pozwem zbiorowym w imieniu 5,000 osób finansowanych przez państwo, przebywających w 27 prywatnych domach opieki nastawionych na zysk na terenie stanu.
Odkryliśmy, że wysoki odsetek (54%) osób trafiających do domów opieki z zaburzeniami psychicznymi (wąsko zdefiniowanymi) był w wieku 18-64 lat. Zarówno rzecznicy zdrowia psychicznego, jak i badacze od dawna wskazują na nieodpowiedni system opieki i brak odpowiednich usług mieszkaniowych w społeczności jako główne przeszkody w pomaganiu dorosłym z chorobami psychicznymi w opuszczaniu instytucji i osiąganiu sukcesu w społeczności, a także w zapobieganiu niewłaściwej instytucjonalizacji.20 Osoby z poważnymi chorobami psychicznymi borykają się z fragmentarycznym i niedofinansowanym systemem opieki, który nie zapewnia wystarczającej sieci bezpieczeństwa potrzebnej dla osób wrażliwych, próbujących żyć w mniej restrykcyjnych i bardziej niezależnych środowiskach.21 Muszą oni negocjować z wieloma różnymi systemami opieki, włączając w to opiekę medyczną, opiekę nad zdrowiem psychicznym i usługi dla osób starszych, z których każdy ma swoje własne zasady działania.22 Być może właśnie dlatego osoby z uporczywą poważną chorobą psychiczną, które zostały niedawno przyjęte do domu opieki, częściej niż inni nowo przyjęci pacjenci stawały się rezydentami długoterminowymi. Bez krytycznej sieci bezpieczeństwa w postaci wsparcia społecznego, osoby z poważnymi chorobami psychicznymi mogą stanąć w obliczu znacznego ryzyka umieszczenia w domu opieki w każdym wieku. Istnieje wyraźna pilna potrzeba przyszłych badań nad polityką w zakresie zdrowia psychicznego, która ułatwia wsparcie w społeczności lokalnej dla osób z poważnymi chorobami psychicznymi w całym okresie życia.
Ta analiza jest ograniczona na kilka sposobów. Po pierwsze, MDS zależy od dokładnego rejestrowania informacji przez pielęgniarki oceniające. Badania ogólnie potwierdziły wiarygodność i ważność tych danych, z pewną zmiennością w różnych domach opieki.23 Jeśli w ogóle, można by się spodziewać, że będzie raczej niedorejestrowanie rozpoznań zdrowia psychicznego niż nadrejestrowanie. Potencjalne niedodiagnozowanie chorób psychicznych, takich jak schizofrenia, może być związane z pojawieniem się demencji wśród tych osób w późniejszym życiu, co może maskować leżącą u podstaw schizofrenię.24 Nie mamy jednak powodu, aby podejrzewać, że istnieje jakakolwiek systematyczna różnica między stanami w rejestrowaniu diagnoz chorób psychicznych. Po drugie, skonstruowaliśmy naszą próbę w oparciu o pierwsze przyjęcie do domu opieki, a nie pojedynczy przekrój mieszkańców w danym punkcie w czasie. Jako takie, nasze dane badają raczej przepływ rezydentów do domów opieki niż łączną liczbę osób z chorobami psychicznymi otrzymujących usługi. Wreszcie, ważne jest, aby uznać, po raz kolejny, że choroba psychiczna wśród przyjęć do domów opieki jest zdefiniowana inaczej w stosunku do choroby psychicznej w populacji ogólnej. Pomimo tych różnic, nie spodziewamy się, aby istniały systematyczne uprzedzenia między stanami w obliczaniu proporcji osób z chorobami psychicznymi przyjętych do domów opieki.
Podsumowując, osoby z chorobami psychicznymi w domach opieki są dużą, wrażliwą i niedostatecznie zbadaną populacją. Niniejsza praca dostarczyła danych sugerujących duże zróżnicowanie międzypaństwowe w przyjmowaniu osób z zaburzeniami psychicznymi w domach opieki. Przyszłe badania będą musiały rozważyć podstawowe przyczyny tego zróżnicowania oraz zasadność przyjmowania do domów opieki osób z chorobami psychicznymi.
.