Abstract
A vitamina B12 é essencial para a função neurológica e sua deficiência está associada a muitos distúrbios neuropsiquiátricos. Relatamos o caso de um paciente masculino de 53 anos de idade, previamente saudável, que apresentava delírios e múltiplos achados neurológicos. A análise completa do sangue indicou anemia megaloblástica. Todas as causas infecciosas foram excluídas devido a culturas negativas (sangue e urina). Os testes para o vírus da imunodeficiência humana, sífilis e toxoplasma também foram negativos. O exame metabólico mostrou deficiência grave de vitamina B12, diminuição da contagem de reticulócitos e aumento da bilirrubina direta e da desidrogenase láctica. Injeção intramuscular de cobalamina foi iniciada, e o paciente apresentou melhora significativa.
1. Introdução
A deficiência de vitamina B12 é comum em países em desenvolvimento. Pode resultar em manifestações neuropsiquiátricas como neuropatia periférica, mieloneuropatia, ataxia cerebelar, atrofia óptica, delírio, demência, psicose ou distúrbios do humor. São raros os relatos de pacientes que se apresentam inicialmente em instalações psiquiátricas sem manifestações hematológicas associadas. Aqui, relatamos um caso de deficiência de vitamina B12 que apresenta uma história de dois meses de sintomas de delírio sem anemia. O paciente respondeu dramaticamente à suplementação de cobalamina parenteral.
2. Relato de caso
Um paciente do sexo masculino de 53 anos de idade, não conhecido por ter qualquer doença médica, foi levado para o pronto-socorro por sua esposa e filha devido à diminuição da ingestão oral desde três dias. A diminuição da ingestão oral foi associada ao vômito. O paciente apresentava um estado de saúde normal até 2 meses antes da visita, quando começou a desenvolver alterações no seu comportamento. Segundo sua esposa, o paciente se tornou mais agressivo, tinha reduzido o sono, tinha parado de ir ao trabalho e ficou isolado. Ele também teve alucinações e episódios de perda de memória a curto prazo. Os sintomas acima foram acompanhados por uma fraqueza generalizada do corpo, principalmente nos membros inferiores. A fraqueza corporal estava associada à dor; o paciente ficou preso à cadeira de rodas. Durante os últimos dois meses, o paciente visitou muitos médicos, mas nenhum diagnóstico definitivo foi determinado. Ele foi examinado por um psiquiatra e foi diagnosticado com distúrbio orgânico do humor. Foi-lhe receitado quetiapina (antipsicótico), mirtazapina (antidepressivo) e lamotrigina (estabilizador do humor). Entretanto, segundo sua esposa, ele não apresentou melhora após a medicação.
Três meses antes da visita, o paciente foi admitido pela equipe de gastroenterologia devido à obstrução biliar e foi realizada colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE); foi observada estrictura biliar e foi submetido à inserção de stent. Neste momento, também foi constatada uma lesão hepática focal. Não tinha antecedentes psiquiátricos, histórico sugestivo de diabetes mellitus, doenças auto-imunes ou cirurgias gástricas ou ileais passadas. Ele tinha um breve histórico de consumo de álcool, mas tinha parado de beber há 20 anos. Ele não era vegetariano. Sua dieta diária era predominantemente rica em carboidratos e continha proteína animal adequada.
Um exame inicial indicou mucosas pálidas, mas sem icterícia. O paciente estava consciente, mas desorientado para o lugar, o tempo e a pessoa. Ele disse palavras irrelevantes, era incapaz de compreender os outros, e tinha crises de choro. Durante o exame neurológico, ele era incapaz de se sustentar de pé. Todos os nervos cranianos estavam intactos. O tremor em repouso fino foi observado em ambas as mãos. Os membros superiores tinham tamanho muscular normal, uma potência de 5/5, reflexos normais e hipertonia. O nível sensorial do membro superior não pôde ser avaliado. Os membros inferiores tinham uma potência 3-4/5 simétrica, reflexos aumentados e hipertonia. Havia dor nos membros inferiores no movimento passivo e um sinal Babinski positivo. Os sentidos de vibração e propriocepção não puderam ser avaliados. O exame cerebelar indicou um teste anormal dedo a dedo e um teste anormal canela a roda com disdiadococinesia. O paciente teve uma pontuação de 8/30 no Mini Exame do Estado Mental. O restante do exame não foi notável.
As investigações laboratoriais iniciais do paciente indicaram uma contagem normal de glóbulos brancos, hemoglobina levemente diminuída (12,4 g/dL), volume corpuscular médio (VMC) elevado (102 fL) e contagem normal de plaquetas ( U/L). Havia níveis indetectáveis de vitamina B12 (menos de 83 pg/mL). Seus níveis de aspartato aminotransferase (AST) e alanina-aminotransferase (ALT) foram levemente elevados em 36 U/L e 44 U/L, respectivamente. O paciente apresentava um nível de desidrogenase láctica (LDH) de 264 U/L, bilirrubina total de 1,6 mg/dL e bilirrubina direta de 0,48 mg/dL. O nível sérico de ferro foi de 6 μmol/L, e a contagem de reticulócitos foi de 0,2%. Os níveis de creatinina, eletrólitos séricos e ceruloplasmina e o teste de função tireoidiana foram normais. A Tabela 1 mostra os resultados de todas as investigações laboratoriais no momento da apresentação do paciente. Os testes para o vírus da imunodeficiência humana e sífilis e os testes de triagem de drogas foram negativos. A ressonância magnética (RM) de toda a coluna vertebral foi realizada e mostrou lesões osteofíticas nos níveis C3-C4, C5-C6 e C6-C7. A ressonância magnética da coluna vertebral foi normal, caso contrário. A RM do cérebro com contraste mostrou alterações cerebrais involutivas difusas e isquemia crônica da matéria branca. A endoscopia superior foi realizada e estava normal. Além disso, as biópsias não mostraram evidências de atrofia ou malignidade.
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Durante a admissão do paciente, a equipe de neurologia foi consultada, sendo inicialmente aconselhada a interrupção de toda medicação. Eles também solicitaram tomografia computadorizada do cérebro (TC) e ressonância magnética da coluna vertebral inteira. Posteriormente, quando foi estabelecido o diagnóstico de deficiência de vitamina B12, a equipe de neurologia aconselhou que não há necessidade de mais investigações neurológicas. Foi realizada uma TC de abdômen e pelve com contraste para posterior avaliação da lesão hepática focal e mostrou múltiplas lesões císticas hepáticas focais com enzimas hepáticas normais. O paciente está sendo acompanhado pela equipe de gastroenterologia.
O paciente foi iniciado com 1 mg de meticobalamina intravenosa (1.000 mcg) todos os dias durante duas semanas. A dosagem foi então alterada para 1 mg uma vez por semana por injeção intramuscular por mais um mês após a alta hospitalar. O paciente foi então trocado para 500 mcg de cobalamina oral três vezes ao dia para a vida. Ele retornou para acompanhamento três meses depois.
Dois meses após iniciar o tratamento, o paciente voltou para um acompanhamento. Houve uma grande mudança no seu comportamento. Ele estava totalmente orientado e teve melhorias significativas na memória, mas não se lembrava de quando foi internado. A força nos membros inferiores era de 3/5 e ele tinha uma marcha instável. Cinco meses após o início do tratamento, o paciente voltou para um segundo acompanhamento e teve melhorias marcantes na marcha, na força muscular e na função cognitiva. Seis meses após o início do tratamento, o paciente foi capaz de andar sozinho, dirigir seu carro e teve uma força de 5/5 nos membros inferiores. O resultado do Mini Mental foi reavaliado e foi de 30/30. O paciente forneceu consentimento informado para que seu caso fosse relatado.
3. Discussão
Apresentamos o caso de um homem de meia idade, sem história prévia de doença psiquiátrica, que apresentava demência aguda e paraparesia desde dois meses com níveis normais de hemoglobina. Ele visitou muitos médicos durante este tempo e foi diagnosticado com distúrbio de humor orgânico. O paciente recebeu medicação antipsicótica, mas não apresentou melhora. A apresentação aguda de delírio e neuropsicose profunda do paciente foi o principal obstáculo para o diagnóstico precoce. Os exames diagnósticos posteriores indicaram deficiência de vitamina B12 com evidência de eritropoiese ineficaz. O paciente teve uma resposta notável à reposição de vitamina B12 e todos os medicamentos antipsicóticos foram interrompidos.
A deficiência de vitamina B12 geralmente é resultado de absorção inadequada, como nos casos de anemia perniciosa, doença gástrica ou ingestão inadequada . É amplamente conhecida por suas manifestações hematológicas e neurológicas, mas geralmente não apresenta manifestações predominantemente psiquiátricas, como neste caso. As manifestações neuropsiquiátricas de deficiência de vitamina B12 incluem demência, delírio, ataxia cerebelar, psicose, neuropatia e distúrbios do humor. O delírio agudo é raramente o único sintoma que apresenta. No nosso caso, o delírio agudo precedeu os achados hematológicos e neurológicos típicos observados na deficiência de vitamina B12. Os pacientes que apresentam sintomas neuropsiquiátricos devido à deficiência de vitamina B12 têm uma apresentação menos grave de anemia megaloblástica. A anemia megaloblástica grave raramente é acompanhada por quaisquer sintomas ou sinais neurológicos. A razão subjacente a esta relação inversa permanece pouco clara. A vitamina B12 atua como coenzima para a L-metilmalonil-coenzima A mutase e a metionina sintetase. Assim, defeitos enzimáticos resultantes da deficiência de vitamina B12 levam ao acúmulo de ácido metilmalônico e homocisteína, que parecem estar proporcionalmente relacionados com a gravidade das anomalias neurológicas e psiquiátricas associadas .
Existem múltiplos fatores que levam a um diagnóstico errado da deficiência de vitamina B12. A maioria dos médicos não está ciente de que os sintomas psiquiátricos podem, às vezes, ser os únicos que apresentam sintomas de deficiência de vitamina B12. A maioria dos médicos depende dos valores de MCV e HCM para diagnosticar a deficiência de vitamina B12. Entretanto, as perturbações no VMC e na HGM são sinais tardios de deficiência de vitamina B12. Além disso, o teste de vitamina B12 no soro não é muito sensível ou específico. Ao mesmo tempo, os níveis séricos de vitamina B12 não precisam ser muito baixos para que produzam sintomas psiquiátricos. Foi demonstrado que os níveis de vitamina B12 se tornam deficientes no tecido neuronal antes que a deficiência seja evidente no soro. Nesses casos, os ensaios de homocisteína e ácido metilmalônico aumentam a especificidade do diagnóstico de deficiência de vitamina B12 . No entanto, como esses exames laboratoriais não estão disponíveis em nosso hospital, confirmamos nosso diagnóstico utilizando a resposta ao tratamento. O paciente teve uma melhora clínica dramática e o MCV caiu para 79 fL.
É vital que os médicos abordem cada paciente com um senso de raciocínio clínico . Tem havido uma discussão evolutiva na literatura sobre a teoria do duplo processo de raciocínio clínico. A teoria do processo dual consiste em dois componentes: intuição e pensamento analítico . Este caso justifica o uso da intuição e do “raciocínio rápido”. Não só nos levou a pensar fora da caixa, mas também a reconsiderar o diagnóstico inicial do paciente. Por outro lado, o uso do pensamento analítico ou “slow thinking” permitiu-nos reunir informações sobre todas as características do paciente e determinar um diagnóstico diferencial. Nosso paciente foi examinado por muitos médicos de muitas especialidades, todos focados em um diagnóstico sem considerar alternativas, apesar da falta de resposta ao tratamento. É fácil rotular um paciente com um diagnóstico específico, mas o desafio é justificar esse diagnóstico e confirmá-lo. Isto pode ser conseguido seguindo um modelo rigoroso no raciocínio clínico.
Apesar da deficiência de vitamina B12 ser comum, às vezes ela pode ser negligenciada. A manifestação mais comum conhecida de deficiência de vitamina B12 é a anemia megaloblástica. O objetivo deste relato de caso é mostrar que, se a deficiência de vitamina B12 permanecer não diagnosticada, podem ocorrer sequelas graves. A avaliação dos níveis de vitamina B12 deve ser incluída como uma avaliação padrão em pacientes que apresentam novo aparecimento de distúrbios depressivos, delírios agudos, demência ou psicose. Portanto, a prevenção, detecção precoce e manejo deste estado reversível são de profunda importância.
Interesses Concorrentes
Os autores declaram não haver conflito de interesses em relação à publicação deste trabalho.