DISCUSSÃO
Há variação significativa entre estados na admissão de pessoas com doença mental no lar de idosos. Além disso, as pessoas com doença mental são significativamente mais jovens do que outros residentes em lares de idosos e têm maior probabilidade de transição para o estado de longa permanência. Esses resultados destacam a necessidade de mais pesquisas para entender melhor a variação entre estados na admissão de pessoas com doença mental em lares de idosos. Essa variação pode estar relacionada a diferentes fatores de saúde mental entre os estados.
Medicaid é o pagador dominante dos serviços do lar de idosos, e há considerável discrição entre os estados quanto ao método e à generosidade do pagamento.11 Em teoria, as políticas de pagamento da Medicaid podem estar relacionadas à variação na admissão de pessoas com doenças mentais entre os estados. O sistema mais comum usado para ajustar os pagamentos da Medicaid aos lares é o sistema de Grupos de Utilização de Recursos (RUGs).12 Com base nas características clínicas, os RUGs dividem os indivíduos em 44 (ou 34, dependendo das Versões usadas) grupos de pagamento da Medicaid. As doenças mentais são incorporadas de duas formas. Primeiro, para indivíduos com condições “clinicamente complexas” (por exemplo, pneumonia, desidratação, quimioterapia), uma taxa mais alta é paga na presença de depressão. Segundo, indivíduos com problemas comportamentais como errantes, alucinações e delírios podem se qualificar para uma taxa mais alta, mas somente se seus problemas físicos forem mínimos. Em outras palavras, para indivíduos com problemas físicos mais extensos que requerem assistência com múltiplos déficits nas atividades da vida diária, não há pagamento adicional para a presença de problemas comportamentais. Tudo o resto igual, estas regras de pagamento podem incentivar a admissão de pessoas com menos deficiências físicas com doença mental, particularmente se os tratamentos não forem caros.
A variação entre estados na admissão de pessoas com doença mental em lares de idosos também pode estar relacionada com os esforços do estado para “reequilibrar” os seus sistemas de cuidados a longo prazo fora dos lares de idosos e para os serviços domiciliários e comunitários (HCBS). Como parte da Lei de Redução do Déficit (DRA) de 2005, o DHHS iniciou um programa sob o qual o CMS concedeu subsídios aos estados totalizando US$ 1,4 bilhão no período de cinco anos 2007-2011 para fornecer alternativas aos cuidados em lares de idosos. De interesse para os defensores da saúde mental é que os estados não podem restringir o acesso à HCBS com base em deficiência ou diagnóstico sob a DRA. Este tem sido um dilema de longa data na política de saúde mental da Medicaid.13 Nos esforços para reequilibrar a assistência a longo prazo, certos estados têm investido mais do que outros em programas de renúncia da Medicaid HCBS.14 Claramente, alguns dos investimentos estaduais em alternativas à HCBS podem criar oportunidades adicionais de vida comunitária para pessoas com doença mental.
Como ponto importante, isto não é para sugerir que todas as pessoas com doença mental são candidatas a transferência para fora do lar de idosos. Os indivíduos em lares com doenças psiquiátricas crónicas têm maiores défices cognitivos e funcionais, bem como mais problemas comportamentais, quando comparados com pessoas da comunidade com a mesma condição psiquiátrica.15 Embora seja discutível se os lares são o melhor modelo institucional para prestar serviços a estes indivíduos, é provável que haja uma pequena minoria de pacientes que não conseguem sobreviver fora de uma instituição psiquiátrica de assistência completa.16 No entanto, semelhante aos residentes de lares de idosos e ao recente esforço de reequilíbrio, pode haver candidatos potenciais para a alta dos lares de idosos se os serviços de saúde mental da comunidade forem expandidos.
Uma terceira explicação potencial para a grande variação interestadual na admissão de residentes de lares de idosos com doença mental é a adesão do estado aos requisitos da PASRR. O PASRR envolve duas partes: telas de pré-admissão de nível I e nível II. As telas de nível I são usadas para identificar os receptores de Medicaid que solicitam a admissão de novos lares que podem ter uma doença mental grave (por exemplo, esquizofrenia, distúrbio bipolar ou depressão grave). Se houver suspeita de ter uma doença mental grave, os candidatos passam por uma avaliação de nível II para verificar se eles têm uma doença mental grave. Para candidatos diagnosticados com uma doença mental séria, um avaliador independente, sem vínculos com a instituição de enfermagem ou a Autoridade Sanitária Estadual, é usado para determinar se o candidato requer cuidados de nível doméstico e/ou se serviços especializados de saúde mental são necessários.17
Embora essas diretrizes sejam nacionais, há considerável margem de discrição e interpretação na implementação das regras em nível estadual. Por exemplo, Ohio, um dos estados que documentamos com uma alta taxa de internações em lares indicando uma doença mental, utiliza a isenção hospitalar (convalescente) que permite um bypass dos requisitos da PASRR. Os indivíduos que têm alta após uma internação aguda podem ser admitidos em lares para o tratamento da mesma condição para a qual foram tratados no hospital por até 30 dias, através da certificação de um médico assistente. Tanto em Ohio como em outros estados, encontramos uma grande proporção de internações em lares com doenças mentais que acabam se tornando residentes de longa permanência. Assim, apesar das melhores intenções das regras do PASRR, várias pessoas com doença mental estão sendo admitidas em lares em Ohio, e em outros estados que utilizam essa isenção, sem serem examinadas por doença mental.
Finalmente, a variação entre estados nas admissões em lares indicando uma doença mental também pode estar relacionada com a infra-estrutura de saúde mental. Embora hospitais psiquiátricos estaduais especializados tenham fechado em muitos estados, estes hospitais continuam a atender dezenas de milhares de pessoas com doenças mentais graves. Claramente, a presença diferencial desses hospitais entre os estados influenciará se os indivíduos com doença mental acabam sendo admitidos em lares de idosos. Uma decisão da Suprema Corte de 1999 sobre o caso Olmstead concluiu que os Estados têm a obrigação, nos termos da Lei dos Americanos com Deficiência, de administrar serviços, programas e atividades no ambiente mais integrado adequado às necessidades das pessoas. Atualmente, vários Estados têm processos Olmstead pendentes contra eles pela admissão inadequada de pessoas com doenças mentais em lares de idosos. Curiosamente, Connecticut, o estado que estimamos ter a maior taxa (0,54%) de pessoas com doença mental (estritamente definida) em lares de idosos, e Illinois, o estado que estimamos ter a maior taxa (3,7%) de admissões em lares de idosos com doença mental (estritamente definida), ambos têm casos pendentes.18 A ação judicial contra o estado de Connecticut alega que mais de 200 pessoas com doenças mentais foram “desnecessariamente segregadas e armazenadas de forma inadequada” em três lares de idosos de Connecticut.19 A ação judicial de Illinois é uma ação coletiva em nome dos 5.000 indivíduos financiados pelo estado alojados em 27 lares privados com fins lucrativos dentro do estado.
Nós descobrimos que uma alta porcentagem (54%) de pessoas entrando em lares com doenças mentais (estritamente definida) estava entre as idades de 18-64 anos. Tanto os defensores da saúde mental quanto os pesquisadores há muito apontam um sistema inadequado de cuidados e a falta de serviços residenciais apropriados baseados na comunidade como grandes obstáculos para ajudar adultos com doenças mentais a sair de ambientes institucionais e ter sucesso na comunidade, e para prevenir a institucionalização inadequada.20 As pessoas com doenças mentais graves enfrentam um sistema de cuidados fragmentado e subfinanciado que não oferece a rede de segurança necessária para indivíduos vulneráveis que tentam viver em ambientes menos restritivos e mais independentes.21 Elas devem negociar múltiplos e distintos sistemas de cuidados, incluindo cuidados médicos, cuidados de saúde mental e serviços de envelhecimento, cada um com seus próprios princípios operacionais.22 Talvez seja por isso que aqueles com doenças mentais graves persistentes recém-admitidos ao lar de idosos tenham muito mais probabilidade de se tornarem residentes de longa duração em relação a outros residentes recém-admitidos. Sem uma rede de segurança crítica de apoio comunitário, as pessoas com doenças mentais graves podem enfrentar um risco substancial de colocação no lar de idosos em qualquer idade. Há claramente uma necessidade urgente de pesquisas futuras sobre políticas de saúde mental que facilitem o apoio comunitário para pessoas com doenças mentais graves durante toda a vida.
Esta análise é limitada de várias maneiras. Primeiro, o MDS depende de enfermeiros de avaliação que registrem as informações com precisão. Estudos têm geralmente confirmado a confiabilidade e validade desses dados, com alguma variabilidade entre os lares de idosos.23 Se alguma coisa, geralmente se espera que haja uma subnotificação dos diagnósticos de saúde mental em vez de uma sobrenotificação. O sub-diagnóstico potencial de doenças mentais como a esquizofrenia pode estar relacionado ao início da demência entre esses indivíduos na vida posterior, o que pode mascarar a esquizofrenia subjacente.24 Entretanto, não temos razões para suspeitar que haja qualquer variação sistemática entre os estados no registro de diagnósticos de doenças mentais. Em segundo lugar, construímos nossa amostra com base nas primeiras internações em lares em vez de uma única seção transversal de residentes em um determinado momento. Como tal, os nossos dados examinam o fluxo de residentes em lares de idosos em vez do número cumulativo de pessoas com doença mental que recebem serviços. Finalmente, é importante reconhecer, mais uma vez, que a doença mental entre as admissões em lares de idosos é definida de forma diferente em relação à doença mental entre a população em geral. Apesar dessas diferenças, não se espera que haja um viés sistemático entre os estados no cálculo da proporção de pessoas com doença mental admitidas em lares.
Em suma, as pessoas com doença mental em lares de idosos são uma população grande, vulnerável e sub-estudada. Este trabalho forneceu dados que sugerem uma grande variação entre os estados na admissão de indivíduos com doença mental no contexto de lares de idosos. Pesquisas futuras deverão considerar as razões subjacentes a essa variação e a adequação da admissão de indivíduos com doenças mentais em lares de idosos.