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Abstract

As precauções de isolamento destinam-se a minimizar a transmissão de patógenos e a reduzir as infecções hospitalares. Mais recentemente, a eficácia das precauções de isolamento tem sido questionada devido à crescente evidência de riscos. Estas putativas desvantagens estão divididas em um custo monetário quantificável (ou seja, um custo literal para o sistema) e custos clinicamente importantes mas menos facilmente quantificáveis (ou seja, “custos” para o paciente). Os autores também fazem uma breve revisão da desisolação e das alternativas ao isolamento. A presente revisão não está argumentando contra o isolamento ou precauções apropriadas, simplesmente que os autores consideram tanto os riscos como os benefícios e divulgam informações atualizadas. Seu objetivo é mitigar os riscos para aqueles que realmente precisam de isolamento e acabar com o isolamento assim que for seguro e apropriado.

“Isolamento é a soma total da miséria para um homem”
Thomas Carlyle (1800s Scottish Philosopher)

1. Introdução

Precauções de isolamento (IPs) são usadas para minimizar a transmissão de patógenos e infecções adquiridas no hospital. As três principais indicações são (i) microorganismos com resistência a antibióticos (por exemplo, Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA), Enterococcus resistente à vancomicina (VRE) e organismos secretores de Beta-Lactamase de Espectro Estendido (ESBL)), (ii) microorganismos com alta transmissão (por exemplo Clostridium difficile (C Diff), Mycobacterium tuberculosis (TB), norovírus, e vírus influenza), e (iii) microorganismos com alta virulência (por exemplo, síndrome respiratória aguda grave (SRA) e doença do vírus Ebola (EVD)).

Pode ser difícil comparar diferentes microorganismos e diferentes IPs (Tabela 1). Independentemente disso, as directrizes sugerem que as IPs “funcionam”; nomeadamente, o seu uso está associado a uma transmissão reduzida e a uma morbilidade mais baixa. Assim, os IPs são largamente difundidos e amplamente suportados. As diretrizes atuais são geralmente aceitas como intuitivas, e estudos mais antigos descobriram que as precauções de contato podem prevenir infecções por MRSA e são eficazes em termos de custo. No entanto, em 2004, uma revisão do British Medical Journal concluiu que a questão não é simples. Especificamente, embora os IPs tenham o potencial de reduzir a transmissão, há dados conflitantes sobre os benefícios versus os danos. Independentemente disso, há espaço para o debate e a necessidade de mais estudo.

Existem muitas desvantagens no isolamento que devem ser equilibradas com os supostos benefícios. Estes incluem um custo monetário quantificável (ou seja, um custo literal para o sistema), assim como custos clinicamente importantes mas menos facilmente quantificáveis (ou seja, “custos” para o paciente), e estes são o tema desta revisão. Este artigo não está argumentando contra a lavagem das mãos, nem estamos alegando que os IPs definitivamente causam piores resultados. No entanto, com microorganismos como MRSA e VRE, há uma associação crescente entre IPs e aumento de complicações (ver abaixo). Também não estamos argumentando contra IPs para microorganismos virulentos, como o EVD, embora os autores tenham questionado se as preocupações são exageradas. Em vez disso, saber que as IPs também têm desvantagens é clinicamente relevante para mitigar os riscos para aqueles pacientes que realmente precisam de isolamento e para acabar com o isolamento assim que for seguro fazê-lo. O objetivo é otimizar a segurança do paciente e ao mesmo tempo promover o cuidado centrado no paciente.

2. O Custo Monetário do Isolamento do Paciente para o Sistema

Despendemos recursos finitos sempre que selecionamos e isolamos. Entretanto, quantificar quantias precisas em dólares é difícil. Isto é devido a tantas variáveis: os microorganismos diferem; os métodos de triagem diferem e os equipamentos de isolamento diferem (Tabela 1). Há também potenciais “custos ocultos”, como tempo de trabalho para HCWs (ou seja, doação de tempo e equipamentos de proteção). Existe o custo de empregar profissionais de controlo de infecções. Há também o custo de acompanhamento e o custo de repetir testes, bem como a incapacidade de localizar pacientes isolados e não isolados na mesma sala.

Pode haver custos imprevistos, tais como alta atrasada, dias de internação na UTI evitáveis e cirurgias adiadas. Embora ter um organismo resistente possa estar associado ao aumento da fragilidade ou carga da doença, os pacientes com IP permaneceram mais tempo em centros de cuidados terciários enquanto aguardavam a transferência: média de 10,9 dias versus 4,3 dias . Onde há literatura sobre custos, ela tem se concentrado em MRSA e VRE. Com esses dois microorganismos, o custo médio associado ao isolamento varia de US$ 400 a US$ 2.000 por paciente positivo por dia . Também foi estimado que as precauções e preparações de EVD canadenses ultrapassaram 90 milhões de dólares e inúmeras horas, sem um único caso até o momento .

3. Outros “Custos” do Isolamento de Pacientes

Patientes também podem atualmente “pagar um preço” quando isolados. Por exemplo, em relação a se os IPs resultam em cuidados ao paciente de menor qualidade, os dados não mostram uma causa clara, mas sugerem associações negativas. Um estudo JAMA 2003 descobriu que pacientes isolados tinham o dobro da probabilidade de experimentar um evento adverso durante a hospitalização (31 versus 15 eventos adversos por 1000 dias; ) e sete vezes mais probabilidade de experimentar um evento adverso evitável (20 versus 3 eventos adversos por 1000 dias; ) . Os eventos adversos incluíram quedas aumentadas, úlceras de pressão e erros de fluidos e eletrólitos. O isolamento também pode estar associado à diminuição da satisfação do paciente. Por exemplo, houve maiores taxas de queixas formais para com a instituição: 8% dos pacientes isolados e menos de 1% dos pacientes não isolados.

Quando comparado com os pacientes não isolados, os pacientes isolados recebem menos atenção dos profissionais de saúde (HCWs). Isto inclui, em média, aproximadamente 50% menos entradas no quarto, 50% menos tempo gasto em seus quartos e 50% menos contato físico. Os enfermeiros não registram sinais vitais com a mesma freqüência, e os médicos fornecem uma nota de progresso registrada com a metade da freqüência. Os pacientes com IP também tinham metade da probabilidade de serem examinados por médicos assistentes e recebiam, em média, 25% menos tempo dos estagiários. Claramente, os profissionais de saúde precisam redobrar esforços com pacientes isolados .

pacientes com IP também têm 23% menos contato dos visitantes em comparação com pacientes não-isolados . A doença crônica já está associada a sentir-se socialmente isolado . No entanto, IPs bem intencionadas podem combinar isolamento social com isolamento literal. Embora os dados sejam limitados, os IPs podem aumentar a sensação de vulnerabilidade do paciente em um momento em que a maioria das pessoas anseia por uma conexão social. Embora especulativo, o isolamento pode até mesmo fazer os pacientes sentirem-se “impuros” ou até mesmo “desmerecedores de atenção”. Um editorial provocativo do New England Journal of Medicine (NEJM) de 2015 também sugere que a ameaça de quarentena poderia dissuadir os pacientes de procurar ajuda .

Estudos transversais mostraram que pacientes isolados têm aumentado as taxas de depressão. O maior deles acompanhou mais de 70.000 pacientes durante mais de dois anos. Day et al. descobriram que, no ambiente nãoIntensive Care Unit (ICU), a depressão era 40% mais prevalente em pacientes com precauções de contato. Em contraste, este estudo não encontrou associação entre depressão e ser internado na UTI. Na verdade, o aumento do contato do HCW associado à admissão na UTI (normalmente nunca menos que uma enfermeira para dois pacientes) e avaliações mais freqüentes (normalmente nunca menos que sinais vitais a cada quatro horas) podem mitigar contra a depressão na UTI. Independentemente disso, enfatiza-se novamente que nossos pacientes precisam mais do que apenas nossas habilidades cognitivas: eles precisam se sentir cuidados.

IPs também podem estar associados ao aumento das taxas de delírio. Isto pode ser devido ao aumento da gravidade da doença em pacientes que estão isolados. Entretanto, um estudo de 2012, que revisou mais de 60.000 admissões, constatou que pacientes sob precauções de contato tinham taxas de delirium não apenas ligeiramente aumentadas, mas mais que o dobro do controle: 16,1% contra 7,6%. Além disso, a associação entre isolamento e delírio persistiu mesmo após o ajuste para potenciais confusos como condição comorbida, idade, sexo, estado na UTI e tempo de internação. Pacientes isolados também tiveram maior tempo de internação e maior uso de antipsicóticos e restrições físicas. Sabe-se que o delírio está associado ao aumento da morbidade e mortalidade. Diminuindo o isolamento assim que for apropriado, podemos proteger os pacientes de complicações evitáveis.

4. Assim o Isolamento Vale a pena?

HCWs entendem que seu trabalho envolve ponderação de custos (o gasto de recursos finitos, etc.) contra benefícios (manter outros pacientes seguros, etc.). Novas pesquisas provocativas desafiam o que anteriormente parecia ser evidente. Os IPs de MRSA destinam-se a diminuir a propagação a pacientes não-colonizados e a freqüência de infecções relacionadas a MRSA. Obter o equilíbrio certo é importante porque MRSA é o patógeno mais freqüentemente isolado, com até 10% dos pacientes de cuidados terciários colonizados. No entanto, tanto na enfermaria como na UTI, os dados sugerem que a triagem, o isolamento e as precauções de contato com MRSA não atingem esses objetivos de forma convincente. Por exemplo, um estudo de 2011 NEJM cluster-randomized ICU não encontrou nenhuma alteração significativa na taxa de colonização por MRSA e infecções relacionadas a MRSA com e sem precauções de barreira expandidas: 16,0% versus 13,5%, .

O artigo acima também constatou que a colonização, infecção e disseminação de VRE não diminuíram nos pacientes de UTI após vigilância ativa baseada em cultura e precauções de barreira expandidas. Também não houve aumento no grupo controle. A falta de benefício dos IPs foi surpreendente porque a vigilância identificou um subgrupo considerável de pacientes colonizados que de outra forma não teriam sido reconhecidos. As evidências são mistas no cenário não-ICU, mas novamente, à luz de estudos mais recentes, não há mais um sinal avassalador de que os IPs atingem sua meta.

Existem menos evidências para suportar IPs para o VRE em comparação ao MRSA, embora o VRE tenha recebido muito menos estudo. Assim, há ainda menos literatura para apoiar (ou refutar) IPs para vírus C difficile e respiratórios. Independentemente disso, parece que os pacientes geralmente permanecem isolados quando os benefícios já não compensam os riscos. Isso pode ser porque os clínicos da linha de frente (compreensivelmente) erram em relação ao sobreisolamento e não ao subisolamento. Alternativamente, pode haver conhecimento inadequado, ou diretrizes, sobre quando isolar os pacientes (Tabela 1). Independentemente disso, a aplicação inconsistente de IPs pode corroer a confiança no sistema de saúde e a conformidade com ele. Por exemplo, IPs podem ser difíceis de aplicar fastidiosamente no Departamento de Emergência e geralmente são removidas na alta hospitalar.

5. Quando é apropriado isolar os pacientes?

Precisando a descontinuação do isolamento de MRSA e VRE, infelizmente as evidências são limitadas. No entanto, um único documento, baseado principalmente na opinião de especialistas e publicado em 1995 pelo Comitê Consultivo de Práticas de Controle de Doenças do Centro de Controle de Infecções da Saúde, afirmava que, para interromper o isolamento, deveria haver três esfregaços nasais negativos para MRSA, cada um separado por uma semana. Da mesma forma, eles aconselharam três cotonetes retais negativos para VRE, também separados por uma semana .

Subseqüentemente, em 2002, Byers et al. realizaram um estudo de coorte retrospectivo da colonização por VRE (). Concluíram que dos 64% que se tornaram VRE, 92% ainda eram negativos na primeira zaragatoa de seguimento e 95% eram negativos tanto na segunda como na terceira zaragatoa de seguimento. Isto levanta a questão actualmente não respondida de saber se o segundo e terceiro esfregaços de seguimento ajudam ou dificultam. Em outras palavras, são os swabs negativos adicionais uma precaução útil ou um atraso desnecessário?

Em 2014, tanto em relação à colonização por MRSA quanto por VRE, Ghosh et al. descobriram que em 365 pacientes que inicialmente eram positivos para um (mas não para ambos) microorganismo e que também foram hospitalizados por 30 dias, 11% se tornaram negativos para MRSA e 18% VRE negativos. Eles estimaram que isso resultou na economia de 2152 dias de precauções dos pacientes durante um ano e, portanto, a reswabbing é econômica.

6. Existem Alternativas para o Isolamento?

O estudo REDUCE MRSA 2013 argumenta que uma melhor abordagem para MRSA é a descolonização: usando mupirocina e clorexidina. Huang et al. compararam pacientes internados em UTI e três abordagens: (i) isolamento dos pacientes colonizados com MRSA ( = 23.480); (ii) descolonização dos pacientes colonizados com MRSA ( = 22.105); e (iii) descolonização universal sem verificação do estado de MRSA ( = 26.024). A descolonização universal resultou na diminuição da transmissão e numa redução significativa de todas as infecções da corrente sanguínea (não apenas de MRSA), em comparação com a descolonização dirigida ou a triagem com isolamento. Essa abordagem também eliminou o caro rastreamento de admissão de MRSA (aproximadamente 50 dólares por paciente) e todos os custos de isolamento mencionados acima.

Descolonização universal reduziu as culturas positivas de MRSA em 37%, reduziu as infecções da corrente sanguínea por qualquer patógeno em 44%, e preveniu uma infecção da corrente sanguínea por 99 pacientes. Notavelmente, a resistência à mupirocina não foi estudada; no entanto, outros efeitos colaterais foram triviais: uma leve irritação da pele, em apenas sete pacientes. Em contraste com MRSA, tanto uma revisão sistemática canadense de 2012 como um artigo de estudo aleatório de Lancet de 2014 concluiu que não houve redução na transmissão ou infecção após a descolonização VRE ou ESBL, em comparação com a ausência de descolonização Em geral, os estudos ainda não levaram a uma descolonização generalizada.

Authors concluíram que precisamos de melhor educação para os HCWs, precisamos de melhor explicação para os pacientes e familiares, e, quando possível, precisamos evitar ter enfermeiros para cuidar concomitantemente de pacientes isolados e não isolados. Segundo Butterfield, há também a possibilidade de “observar cuidadosamente o paciente isolado sem bata e sem luvas, ou seja, marcando uma área dentro do quarto do paciente que possa ser entrada sem precauções”. Independentemente disso, a questão do isolamento e do isolamento garante nossa atenção contínua.

7. Em Encerramento

Esta breve revisão não é uma chamada para abandonar IPs nem para ignorar IPs uma vez no lugar. Entretanto, parece que a questão dos IPs não está clara, que as diretrizes precisam de revisão regular e que precisamos de um mecanismo de disseminação se novas evidências se tornarem disponíveis. Ao mesmo tempo em que redobramos os esforços para melhorar a higiene das mãos, poderíamos também destacar os efeitos negativos potenciais de PI inadequadas. Finalmente, os hospitais têm suas próprias políticas para implementar e remover precauções. Uma abordagem mais unificada poderia ajudar os trabalhadores da linha de frente, poderia padronizar a coleta de dados e poderia aumentar a eficiência e o rendimento.

Interesses Concorrentes

Os autores declaram que não têm interesses concorrentes.