Alai

David A. Sherris, MD; Jon Fuerstenberg, MD: Daniel Danaher. MD, PhD; Peter A. IIilgee, MD

Objectivo: Para relatar técnicas bem sucedidas para reconstrução da columela nasal.

Métodos: Revisão retrospectiva da ficha médica de pacientes submetidos à reconstrução da columela por 2 de nós (D.A.S. e P.A.H.), de 1 de janeiro de 1982 a 31 de dezembro de 2000. Fotografias antes da ressecção ou trauma, após a ressecção ou trauma e após a reconstrução foram examinadas por cirurgiões plásticos faciais mascarados para os casos e classificados em uma escala visual analógica de 10 cm.

Resultado: Foram identificados 16 pacientes, a maioria com defeitos columelares reparados com retalhos frontais, nasolabiais ou nasofaciais. A média de melhora na escala visual análoga de 10 cm foi de 2,0 desde antes da ressecção ou trauma até após a reconstrução e 5,0 desde a ressecção ou trauma até após a reconstrução.

Conclusão: Enxertos cutâneos, enxertos compostos e vários retalhos. incluindo nasolabial, sulco nasofacial e retalhos frontais, são úteis na reparação de defeitos da columela nasal.

A reconstrução nasal tem sido realizada há séculos, com as primeiras reconstruções ocorrendo antes de 500 a.C.’ Nos tempos modernos, a prática da reconstrução tem sido avançada pelo trabalho de cirurgiões como Burget e Menick’, que propuseram o princípio da subunidade da reconstrução nasal. Eles descobriram que mudanças nos tecidos moles e contornos ósseos do nariz resultaram em subunidades nasais distintas e consistentes, incluindo o dorso, ponta, columela, 2 paredes laterais laterais, 2 alae e 2 triângulos de tecido mole! Estes autores descobriram que se faltasse mais de 50% de uma subunidade estética do nariz, era melhor ressecar o resto da subunidade e reconstruí-la na sua totalidade. Este artigo enfoca a reconstrução da subunidade columelar nasal.

A columela nasal tem tradição – tem sido uma subunidade difícil de reparar devido aos seus contornos únicos, disponibilidade limitada da pele adjacente e tênue vascularidade. As abordagens re-portadas incluem o uso de enxertos de pele de espessura total, enxertos compostos a partir da orelha, retalhos nasolabiais, retalhos nasofaciais e retalhos de cabeça dianteira.’-‘ Os retalhos nasolabiais, unilaterais, bilaterais ou bífidos, são os mais freqüentemente descritos.

Revisamos as reconstruções da columela realizadas por 2 de nós (D.A.S. e P.A.H.). Várias técnicas são descritas, juntamente com informações de acompanhamento relativas às reconstruções. Os resultados estéticos e funcionais a longo prazo dessas reconstruções da columela são relatados.

RESULTADOS

Seis pacientes foram identificados que se encaixam nos critérios de inclusão. Os defeitos reparados variaram de defeitos columelares isolados a rinectomias quase-totais. A ressecção do câncer de pele foi o motivo predominante que necessitou de reconstrução da columela (Tabela 1). Embora vários pacientes tivessem pequenos defeitos, a maioria tinha defeitos significativos envolvendo múltiplas subunidades nasais e camadas teciduais (Tabela 2). Os retalhos de testa foram os retalhos mais utilizados, seguidos pelos retalhos do sulco nasofacial e pelos retalhos nasolabiais (Tabela 3). Os resultados das reconstruções foram pontuados em uma escala visual analógica de 0 a 10 cm (Tabela 4). Doze dos 16 pacientes tinham fotografias de pós-operatório disponíveis para avaliação. Três pacientes não tinham fotográficos, e um paciente tinha apenas uma fotografia do defeito. Dos 12 avaliados, 3 tinham fotografias antes da ressecção e

PATIENTES E MÉTODOS

Este estudo foi uma revisão retrospectiva do prontuário médico de pacientes que haviam sido submetidos à reconstrução nasal envolvendo a columela nasal por 2 de nós (D.A.S. e P.A.H.) entre janeiro I, 1982, e 31 de dezembro de 2000. O envolvimento da columela foi determinado pela revisão dos prontuários cirúrgicos escritos e fotografias pré-operatórias e intra-operatórias.

Os resultados das cirurgias foram determinados pela revisão de notas operatórias, fotografias pós-operatórias e notas clínicas detalhando as consultas de acompanhamento. Um painel de cirurgiões faciais experientes, excluindo nós, foi mostrado com fotografias do nariz antes e após a cirurgia e foi solicitado a classificar a estética nasal em uma escala visual análoga de 10 cm, com um foco específico na columela. Uma pontuação de 0 representou a pior aparência e 10, a melhor.

Técnicas transversais foram utilizadas na reconstrução da columela nasal, incluindo retalhos de testa, retalhos nasolabiais e retalhos do sulco nasofacial. Segue-se uma descrição destas técnicas. Uma descrição mais detalhada é detalhada na literatura.

TÉCNICA DE FLÁPULO DA CABEÇA
O retalho paramediano da testa está centrado na artéria supratroclara contralateral ao defeito; a ultrassonografia Doppler pode ser usada para identificar o vaso. Um molde de lâmina é usado para determinar a forma do retalho, com o comprimento determinado pela distância da base do pedículo até o local distal do defeito.

Balas da mucosa nasal, abas epidérmicas viradas e abas septal podem ser usadas para o revestimento nasal. Em alguns casos envolvendo a columela e septo caudal, o retalho usado para reconstrução pode ser usado como revestimento nasal para o septo caudal. A estrutura cartilaginosa do nariz é reconstruída com enxertos autógenos de cartilagem. O retalho distal de um terço da testa é afinado para a camada subdérmica antes de ser inserido. Deve-se ter cuidado nos fumadores, pois este desbaste pode aumentar o risco de necrose da aba distal. Se a pele portadora de pêlos for colhida com a aba, os folículos pilosos devem ser cortados ou arrancados por baixo antes do inset da aba. O local do doador é normalmente fechado com uma placa W e abas bilaterais de avanço da testa. Grandes defeitos do doador podem ser parcialmente fechados e o defeito resultante pode ser fechado pela cicatrização secundária durante várias semanas.

Após 3 semanas, o pedículo é dividido e o resto da aba é afinado para a derme e o inserto. Se necessário, toda a unidade nasal é dermachada aproximadamente 4 a 6 semanas após a reconstrução original. Ocasionalmente, uma pequena revisão da área reconstruída é feita de 3 meses a 1 ano depois. Se o retalho crescer pêlo no seu aspecto mais distal, este pode ser tratado com eletrólise ou ablação do pêlo a laser.

TÉCNICA NASOLABIAL DO FLAP
O modelo para o retalho nasolabial (melolabial) de 2 etapas, de base superior” é criado de forma semelhante ao procedimento do retalho na testa.10 A borda inferior do retalho é a prega nasolabial (melolabial). O retalho nasolabial é incisado através da pele, com a extremidade distal elevada no plano subcutâneo acima da musculatura facial. A pele proximal e medial é deixada intacta como um pedículo subcutâneo. O retalho tem assim a forma de uma banana. O local do do-nor é fechado pelo avanço de uma aba na bochecha para a ranhura nasolabial. Duas a três semanas depois, o pedículo é dividido e a aba é desbastada e inserida. O pedículo é excisado e fechado no sulco nasolabial.

NASOFACIAL SULCUS FLAP TECHNIQUE
Esta é uma nova técnica de retalho desenvolvida por um de nós (P.A.H.). Uma incisão elíptica é feita no sulco nasofacial logo abaixo do canthus medial. A incisão é levada até o periósteo medialmente e lateralmente. Inferiormente, a incisão é feita nos tecidos subcutâneos superficiais até o plano muscular (Figura 1). A dissecção inferior ao retalho é feita no tecido subcutâneo superficial com dissecção primariamente romba para evitar lesão da artéria e veia facial. A artéria facial, a veia e os tecidos musculares investidos são isolados de forma tão inferior quanto o sulco de alarme. A extremidade superior da dissecção do retalho é levada até o periósteo e depois profundamente até o retalho. Os vasos angulares na extremidade superior do retalho são divididos e o cautério bipolar é usado para hemostasia. Uma incisão é então feita ao longo da soleira da narina ipsilateral, e um túnel subcutâneo é criado que se conecta ao túnel adjacente ao sulco de alarme (Figura 2). Neste ponto, a ilha de pele elíptica é puxada através do túnel subcutâneo e para dentro do defeito columelar. Após a ilha de pele ser puxada através da soleira da narina, ela é enrolada ao redor de um pedaço de cartilagem autógena, que é usada como uma escora columelar para apoio da ponta ou contorno columelar, se necessário, e suturada no lugar. Isto forma uma estrutura tubular. O local doador é fechado principalmente.

Após a reconstrução, 4 tinham fotografias do defeito e após a reconstrução, 4 tinham todas as 3 (antes, defeito e depois) fotografias, e 1 tinha apenas fotografias após a reconstrução. Os resultados estéticos estão resumidos na Tabela 4.

O seguimento médio documentado dos pacientes foi de 17,2 meses (variação, 1-30 meses) após a reconstrução. Complicações resultantes das reconstruções incluíram estenose nasal, 3; metástase, 2; diminuição da função, 2; e abrasões da córnea, I . Não houve falhas no enxerto ou no retalho. Os 2 casos seguintes ilustram melhor os procedimentos utilizados e os resultados das reconstruções da columela.

CASE 1
Um menino branco de 4 anos de idade havia sido submetido à reparação da atresia choanal vários anos antes. Stents bilaterais tinham sido amarrados através da base da columela, o que resultou em necrose por pressão e eventual perda do tecido columelar e septal (Figura 3). Ele não tinha obstrução nasal e nenhum outro histórico médico ou cirúrgico notável. O reparo da perfuração do septo caudal de 1,5 X 2,0 cm foi adiado, mas a reconstrução da columela foi recomendada.

Um retalho de sulco nasofacial foi realizado conforme descrito na seção “Pacientes e Métodos”. Uma incisão de acordo foi feita no sulco nasofacial 20% maior do que a base columelar (Figura 1). A incisão foi realizada através do tecido muscular, medialmente e lateralmente. A pele na porção inferior da incisão foi minada para o sulco de alarme nos tecidos subcutâneos. Uma incisão foi então feita ao longo da soleira da narina direita, e um túnel subcutâneo foi criado que se ligava ao túnel adjacente ao sulco de alarme. Neste ponto, a ilha elíptica da pele foi mobilizada no pedículo angular do vaso e puxada através do túnel subcutâneo (Figura 2). Após a ilha de pele ser puxada através da soleira da narina, ela foi enrolada em torno de um enxerto de cartilagem auricular, que foi usado como uma escora columelar. Após mais de 6 meses, o retalho estava bem cicatrizado, sem contração, não sendo necessários procedimentos secundários (Figura 4).

CASE 2
Um homem de 65 anos de idade foi visto 10 anos após a ressecção prévia da pele columelar para carcinoma basocelular e reconstrução de enxerto cutâneo de plena espessura. Ele tinha um carcinoma basocelular 2,4X 3,0 cm que envolvia a columela, septo caudal e lábio superior (Figura 5). Ele foi submetido a uma ressecção micrográfica de Mohs, que resultou em um defeito de plena espessura de um terço anterior do septo, columela nasal inteira, ponta nasal e um terço médio do lábio superior (Figura 6). Ele foi submetido a abas de progressão pert-alar em lábio crescente e a excisão do lábio central em plena espessura (Figura 6 e Figura 7). Ele foi submetido a reconstrução nasal por baixo das abas nasais da testa. A cartilagem septal foi usada como enxerto de reconstrução septal caudal combinada e uma haste columelar. A cartilagemchal foi utilizada para a reconstrução crural medial e um enxerto de ponta tipo shield-type. O retalho de testa foi virado para reconstruir a cobertura mucosa do septo caudal. O retalho de testa também foi usado para ressurgir toda a columela nasal, ponta. e dorso. O paciente é fotografado 1 ano após a cirurgia (Figura 8).

COMMENTOS

Ao nosso conhecimento, este estudo representa a maior coleção de casos de reconstrução da columela na literatura. Os 16 casos bem documentados demonstram que reconstruções satisfatórias são possíveis através de várias técnicas.

Tabela 4. Resultados estéticos*
Subgrupo	Antes de	Efeito	> Após	Antes de	Efeito para Depois
Tamanho do defeito Apenas pele	NA	NA	NA	NA	NA
Skin, cartilagem
Skin, cartilagem, forro
Técnica utilizada (Não.) Forehead flap (8)
Nasolabial flap (1)
Nasofacial flap sulcus (3)	NA			NA
Overall

*Dados são dados como pontuação entre 1 e 10. NA indica não disponível.

Para defeitos columelares apenas da pele, os enxertos de pele são um método reconstrutivo razoável. Alguns autores apóiam o uso de enxertos auriculares condrocutâneos compostos para defeitos columelares compostos. Nenhum é apresentado nesta série porque os defeitos tratados foram apenas cutâneos ou envolveram uma quantidade tão significativa de cartilagem nasal estrutural (pé crural medial ou septo caudal) que os cirurgiões julgaram um enxerto composto inadequado para a reconstrução estrutural. Além disso, o leito receptor do enxerto composto seria tipicamente apenas moderadamente vascular, como o septo caudal ou pés de crural medial oposto, e poderia não suportar o enxerto. Finalmente, as técnicas de retalho são suficientemente simples e a morbidade do sítio doador suficientemente baixa para serem mais úteis na maioria dos casos.

Para a maioria dos defeitos compostos da columela, o retalho da cabeça dianteira, o retalho nasolabial (melolabial) de base superior e o retalho do sulco nasofacial são as melhores opções de reconstrução. Todos os retalhos provaram ser úteis e confiáveis na reparação de defeitos nasais simples e complicados. Quando as subunidades nasais columelares e de ponta, com ou sem outras subunidades nasais adjacentes, estão envolvidas no defeito, o retalho de testa é a melhor opção de reconstrução. A aba de testa pode ser usada para reconstruir todas as subunidades nasais envolvidas.

Em defeitos somente de columela, as 3 abas mencionadas podem ser usadas. O retalho de testa provavelmente tem a melhor vascularização, com um suprimento axial pelo feixe vascular supratroclear, e pode ser o retalho de escolha em fumantes ou em pacientes nos quais os problemas de vascularização são uma preocupação. O retalho nasolabial e o retalho do sulco nasofacial são retalhos de superalimentação aleatórios com orientação axial. Nas mulheres ou nos homens com pêlos faciais leves, o retalho nasolabial é excelente para reconstruir a columela e a mucosa do septo caudal. Ocasionalmente, a columela reconstruída com um retalho nasolabial desviado para o lado do pedículo como resultado da contração do retalho durante a fase de cicatrização. Uma maneira de evitar isto é planejar para que o retalho seja de 10% a 20% mais longo do que realmente é necessário e depois inseri-lo para que não haja tensão do pedículo na columela.

O retalho do sulco nasofacial é melhor indicado em pacientes com septo caudal intacto, nos quais a columela deve ser reconstruída sozinha. A crura medial pode ser reconstituída com um enxerto de cartilagem autógena envolto no retalho. Este retalho também é útil em pacientes para os quais o procedimento em 2 etapas é censurável.

Finalmente, embora Burget e Menick2 defendam a remoção do restante de uma subunidade intacta quando 50% ou mais está envolvido no defeito, isto pode não se confirmar na reconstrução da columela. Em alguns casos, 50% da subunidade foi ressecada, especialmente em combinação com a subunidade da ponta, e o restante da subunidade columelar foi deixado intacto. Estes casos resultaram em resultados satisfatórios, e a cicatriz através da columela sarou adequadamente. Como a columela é uma estrutura anatômica tão sensível e única, a preservação da pele intacta da subunidade é útil. Porém, quando 50% ou mais da ponta estiver envolvida em um defeito columelar, o restante da subunidade da ponta deve ser ressecado e reconstruído junto com o defeito columelar, todos com o mesmo retalho (geralmente o retalho paramediano da testa), se possível.

Figure 6. Tumor após a ressecção. A marcação escura no lábio superior significa a área de ressecção de escuridão total para fechar o defeito labial principalmente.

Quando as fotografias estavam disponíveis, os resultados foram julgados na aparência cosmética. A avaliação da estética nasal é uma medida subjetiva, com a possibilidade de viés. Dito isto, os resultados estéticos dessas reconstruções não só igualaram a aparência prefeita, mas também mostraram uma aparente melhora na estética nasal em todos os casos. Devido ao tamanho reduzido do grupo, a análise estatística não pôde ser realizada neste estudo. Em relação à função, 2 de 16 pacientes queixaram-se de obstrução nasal relacionada com a reconstrução. Esse grupo representava dois terços dos pacientes que apresentavam estenose nasal secundária a edema de retalho ou contractura. A estenose nasal é a complicação mais comum da reconstrução da columela.

Em conclusão, nossos resultados demonstram que o retalho paramediano da testa, o retalho nasolabial e o retalho do sulco nasofacial podem ser usados para reconstruir efetivamente a columela nasal. Os retalhos são confiáveis e os resultados são aceitáveis em relação à estética e função.

Aceito para publicação em 10 de julho de 2001.

Agradecemos a ajuda de Denise Rogers na coleta de informações de pacientes e de Kelly Amunrud na preparação de manuscritos.

Autor correspondente e reimpressões: David A. Sherris, MD, Divisão de Cirurgia Plástica Facial, Departamento de Otorrinolaringologia, Mayo Clinic, 200 First St SW, Rochester, MN 5590.5 (e-mail_ sherris.david@mayo. eau).

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