Răspunsurile la această întrebare cuprind o gamă largă de probleme, inclusiv fanteziile de salvare; erorile începătorilor; impasurile de transfer/contra-transfer; impulsul sau nevoia de a finaliza o sarcină odată începută; problemele de putere; conflictele din jurul abandonului; și dinamica narcisistă, sadică sau erotică a terapeutului și/sau a pacientului. Adesea, aceste dificultăți se manifestă prin încălcarea limitelor. Mai mult decât atât, pacienții pot, în unele cazuri, să folosească o varietate de strategii menite să reziste rezilierii, inclusiv amenințări cu sinuciderea, violență sau litigii și alte forme de plângere.
Terminarea este finalul adecvat al terapiei, dar, de asemenea, pune la încercare emoțiile ambelor părți din diadă.1-5 Ne concentrăm aici pe problema terapeutului, recunoscând că chimia particulară a diadei poate fi izvorul problemelor care duc la impas. Prin urmare, deși pacienții pot avea dificultăți în a părăsi tratamentul, această analiză abordează problema din partea terapeutului.
Tratamentul pe termen lung nu este inadecvat, deși este dificil de realizat în mediul actual. Ideea este că tratamentul în impas poate fi prelungit în mod nepotrivit în anumite condiții – condiții care pot duce la diverse forme de probleme medico-legale.
Cazul prezentat aici este un compozit de cazuri reale întâlnite de autori. Deși cazul prezintă un pacient care are o tulburare de personalitate, problemele de terminare pot apărea cu un spectru larg de afecțiuni.
Secțiunile cu caractere italice din acest caz au scopul de a indica acele idei și ipostaze care au fost esențiale pentru rezultatul negativ, dar problemele, bineînțeles, se extind mult mai mult decât acest exemplu.
VIGNETĂ DE CAZ
Doamna J este o femeie căsătorită în vârstă de 42 de ani cu depresie recurentă și persistentă. Ea îi spune psihiatrului ei, Dr. S, că a întrerupt tratamentul cu cei 2 terapeuți anteriori din frustrare, deoarece aceștia nu i-au oferit suficient sprijin și nu i-au înțeles adecvat depresia. Ea refuză să îi dea permisiunea doctorului S de a contacta orice terapeut anterior, îngrijorată ca nu cumva acele înregistrări să „otrăvească” acest tratament. Dr. S consideră că nu există pacient pe care să nu-l poată trata, cu sau fără înregistrări, și decide să o salveze din starea ei depresivă actuală, care se pare că a fost tratată greșit de către trainerii anteriori. El este de acord să o trateze în biroul său privat de acasă, la care are acces printr-o intrare separată în casa sa. Doamna J trece frecvent pe lângă copiii doctorului S și interacționează cu aceștia în timp ce folosește această intrare.
La începutul terapiei, doamna J îi spune doctorului S că este un făcător de minuni care, speră și se roagă, nu o va abandona niciodată. Dr. S, acceptând de bunăvoie această descriere a sa, o asigură în mod repetat pe doamna J că nu s-ar gândi niciodată să o abandoneze.
De-a lungul timpului, doamna J cere ca Dr. S să prelungească ședințele dacă întârzie, să schimbe ora ședinței la sfârșitul zilei și să vină la ea acasă pentru o ședință-mai târziu, pentru fiecare altă ședință. După ce refuză toate aceste cereri la început, Dr. S acceptă în cele din urmă toate aceste solicitări, dorind să nu fie terapeutul dezamăgitor, așa cum au fost tratatorii ei anteriori. La o vizită, ea îi oferă vin, pe care el mai întâi îl refuză, apoi îl acceptă. Când ea îl invită să înoate în piscina ei, el decide că ar trebui să plece. Se gândește să pună capăt terapiei, dar simte că trebuie să o ducă până la capăt, mai ales din cauza sensibilității evidente a pacientei sale la abandon.
Invitat într-o manieră exigentă să o viziteze din nou cu o ocazie ulterioară, el refuză din motive etice. Pacienta, înfuriată și argumentând că nu poate fi tratată decât în mediul său familial, afirmă că, la urma urmei, a mai venit și înainte și că, dacă îi pasă cu adevărat, va mai veni și altă dată. Când acesta nu face acest lucru, ea lasă mai multe mesaje în care afirmă că, dacă nu îl sună imediat, își va lua viața. Dr. S respinge ideea consultării, deoarece o percepe ca pe un semn de slăbiciune. Când îl sună, ea neagă că a vorbit serios în legătură cu amenințările sale și afirmă că îi „testează loialitatea”. Îi amintește cu insistență de toate ședințele care s-au încheiat cu îmbrățișări reciproce și de toate scrisorile și e-mailurile semnate „Iubire”, ca și cum ar vrea să spună: „Ai ajuns până aici… .” Dr. S decide să se consulte cu avocatul asiguratorului său.
Dr. S îi scrie pacientei o scrisoare în care îi indică faptul că, deoarece apelurile și hărțuirea ei au făcut ca terapia să nu mai poată funcționa, el crede că va fi în interesul ei să meargă mai departe cu un alt terapeut. El îi oferă 3 ședințe de reziliere și o rezervă de medicamente pentru 30 de zile. Scrisoarea de răspuns a pacientei este plină de recriminări, amenințări, rapoarte de consultări cu alți terapeuți și avocați ai reclamanților și reamintiri ale promisiunii sale de a nu o abandona niciodată. Nu atât de subtil, ea îl amenință cu plângeri la Consiliul de înregistrare, procese civile și reclamații de încălcare a eticii. Ea îl imploră să continue tratamentul, promițându-i un comportament schimbat în conformitate cu regulile sale; dacă el refuză, el se poate achita de obligațiile sale printr-o scrisoare de scuze și o rambursare completă.
Nu este nevoie de o pregătire specializată pentru a recunoaște cât de repede situația din cazul prezentat aici a scăpat de sub control. În mod clar, atunci când decizia de reziliere vine foarte târziu în joc, deseori nu reușește să „ia”. Întâlnim în mod repetat factori care întârzie decizia de a încheia – chiar și atunci când acest răspuns este singurul care a rămas adecvat.6
Probleme narcisiste și fantezii de salvare
Clinicienii intră în domeniul sănătății pentru a-i ajuta pe ceilalți și obțin satisfacție făcând acest lucru. Ei au un sentiment al propriei lor utilități și competențe. Cu toate acestea, aceste atitudini lăudabile se pot rătăci în narcisism patologic și fantezii de salvare. Consimțământul informat reprezintă nucleul muncii terapeutice și ar trebui să stea clar de la început.
Pacienta din acest caz a refuzat să permită ca înregistrările sale anterioare să intre în tratament. Refuzul unui pacient de a acorda permisiunea de a obține înregistrările anterioare (sau, cel puțin, de a vorbi cu persoana care l-a tratat anterior) ar trebui să declanșeze o discuție activă pe această temă. În cele din urmă, poate fi un impediment pentru continuarea tratamentului, în special atunci când pacientul atrage atenția asupra problemelor din tratamentul anterior. Multe capcane de rău augur și erori sau impasuri terapeutice pot fi dezvăluite de înregistrările sau comentariile despre tratamentele anterioare, chiar și eșuate. Desigur, o mare dificultate poate însoți localizarea tratatorilor anteriori și obținerea înregistrărilor, presupunând că aceștia au păstrat înregistrări.
Atitudini grandioase și posibil contrafobice l-au determinat pe Dr. S să continue tratamentul, în ciuda faptului că nu a putut obține înregistrările anterioare ale pacientului. Fantezia de salvare exprimată („voi salva acest pacient”) și luptele competitive cu tratatorii anteriori devalorizați („ei au eșuat, eu nu voi reuși”) au jucat, de asemenea, un rol în decizie. Viziunea narcisistă că „pot trata pe oricine” este la fel de eronată ca și „oricine poate fi tratat”.”
Transfer/contranfer
Transferul idealizant timpuriu al pacientului a fost întâmpinat cu o autoidealizare reciprocă de către terapeut. Această reciprocitate poate crea așa-numita bulă magică7, o sferă conceptuală care începe cu o societate de admirație reciprocă care conține super-pacientul și doctorul-minune. Medicul devine apoi insensibil la consultare, supervizare, bună judecată și bun simț.
Potem deduce un anumit conflict dinamic în jurul sentimentelor sadice derivate din contratransfer la doctorul S, care se apleacă, ca să spunem așa, pentru a evita abandonul – chiar și atunci când o terminare și o trimitere responsabilă ar fi evitat această formă de malpraxis, deși nu acesta a fost sentimentul subiectiv al pacientului în această privință. Terapeuții consultați raportează adesea că se tem de furia pacientului dacă ar sugera rezilierea. Furia ne-neutralizată a indivizilor cu tulburări de personalitate are aparent capacitatea de a-i intimida chiar și pe terapeuții experimentați.8
În plus față de agresivitate, libidoul poate juca un rol în întârzierea terminării; sentimentele și fanteziile erotice satisfăcătoare pot explica prelungirea unor terapii dincolo de punctul potrivit. Idealizarea terapeutului de către un pacient poate avea o forță erotică.
Un precipitant comun al problemelor de transfer/contratransfer este o criză personală din viața terapeutului – de exemplu, o boală gravă, un divorț sau moartea unei persoane dragi. Astfel de factori de stres pot slăbi cu ușurință obiectivitatea terapeutului și capacitatea acestuia de a stabili limite din timp.9
Capcanele comune
Ai ajuns până aici… . Unele trăsături din cazul prezentat mai sus sunt frecvent întâlnite și merită o atenție deosebită. Una dintre ele este abordarea „ai mers deja atât de departe . . .”, în care pacientul subliniază faptul că unele limite au fost deja depășite și, prin urmare, sunt necesare sau cerute alte transgresiuni. În această situație, sentimentul de vinovăție al terapeutului cu privire la transgresiunile anterioare ale limitelor poate fi forța motrice din spatele acceptării de a continua. Dimpotrivă, amenințările cu plângeri cu privire la problemele de graniță timpurii pot speria sau constrânge terapeutul să continue sau să extindă încălcările.
Consilierii clinici care se confruntă cu „ai mers atât de departe” raportează o reacție complementară de „este prea târziu să te schimbi”. În realitate, nu este niciodată prea târziu să se schimbe abordarea și să se încheie și să se trimită după cum este indicat, deși, de fapt, acest răspuns poate să nu evite consecințele nefericite. Distanța parcursă „prea departe” duce prea des la rezultate foarte nedorite.
Sadismul de contratransfer. Abilitatea de a spune „Nu” la cererile unui pacient, știind că acest răspuns va frustra, înfuria sau răni sentimentele pacientului, necesită ca cel care tratează să se simtă confortabil cu sentimentele sadice, din moment ce unul va provoca durere altuia. Sugerăm că declinul recunoscut pe scară largă în ceea ce privește conștientizarea și predarea teoriei dinamice a făcut ca mulți terapeuți să nu fie familiarizați și să nu se simtă confortabil cu acest răspuns de contratransfer comun, dar problematic.
Problemele legate de putere și control pot explica, de asemenea, dificultatea de a încheia. Unii terapeuți pot fi reticenți în a renunța la o poziție de putere asupra pacientului și astfel continuă să se mențină.
Fobia consultării. Un număr semnificativ de cazuri pe care le-am consultat relevă o reticență extrem de tulburătoare a terapeutului de a obține o consultare, încălcând astfel un principiu suveran al managementului riscului, „nu te îngrijora niciodată singur”. Această reticență provine, din punct de vedere empiric, din 3 surse principale: sentimente de rușine și vinovăție față de ceea ce s-a întâmplat deja în cadrul terapiei; teama de consecințele raportării (la consiliul de administrație sau la comitetele de etică) în cazul în care detaliile sunt dezvăluite; și, mai regretabil, teama că consultantul îi va spune terapeutului să iasă din relație.
Eșecul de a menține încheierea. În timp ce flexibilitatea și disponibilitatea de a negocia sunt caracteristicile unei bune terapii, o reziliere necesară și indicată ar trebui să fie menținută, chiar și împotriva presiunilor psihologice și de altă natură din partea pacientului pentru a o retrage, plină de promisiuni de schimbare, ca în exemplul de caz. Unii pacienți pot încerca să exercite presiuni asupra terapeutului actual prin refuzul de a consulta terapeuții următori, deși aceasta este alegerea pacientului. Consultarea poate fi utilă pentru a întări hotărârea terapeutului.
Probleme de documentare. Documentarea adecvată este extrem de importantă în situațiile încărcate descrise, dar experiența noastră este că înregistrarea poate tăia în două feluri. Înregistrarea comportamentului inadecvat al pacientului și a eșecului pacientului de a fi capabil să remedieze un astfel de comportament după mult timp și asistență, poate fi extrem de utilă pentru a respinge acuzațiile de neglijență sau abandon. Includerea în dosar a tuturor scrisorilor și e-mailurilor către și de la pacient evită aparența ascunderii unor materiale potențial dăunătoare. Cu toate acestea, e-mailurile și scrisorile de la terapeut care prezintă un ton nepotrivit, o informalitate excesivă, aluzii la intimitate și expresii de afecțiune sunt mai degrabă dăunătoare decât protectoare.
Nevoia de a termina. Chiar și acei terapeuți care nu sunt extrem de compulsivi pot exprima o dorință de înțeles de a termina ceea ce au început: ei se împotrivesc ideii de a încheia înainte ca terapia să fie „terminată”. Acest punct de vedere acționează ca un puternic factor de descurajare a terminării necesare.
Beneficiul îndoielii. Întotdeauna ar trebui să se facă mai întâi eforturi, în slujba consimțământului informat, pentru a negocia o relație terapeutică bazată pe alianță și respectând limitele. Ar trebui să se ofere în mod liber explicații clare cu privire la limitele profesionale. Cu excepția unui atac fizic sau a unei amenințări serioase din partea pacientului, care poate necesita încetarea bruscă a terapiei, majoritatea întreruperilor ar trebui să fie discutate în prealabil, negociate și promulgate în cadrul unui proces profesional. O încetare responsabilă, cu o trimitere corespunzătoare, nu constituie abandon.
Recomandări
Datorită complexității relației terapeut-pacient, această scurtă trecere în revistă nu poate indica decât anumite puncte problematice cunoscute; ea nu poate acoperi întreaga problemă în mod cuprinzător. Cu toate acestea, omniprezența acestei probleme care duce la probleme pentru terapeuți necesită cel puțin un avertisment.
Toți cei care ne străduim să fim buni terapeuți dorim să fim de ajutor, să rămânem alături de pacient în momentele dificile, să terminăm o treabă odată începută și să îl ajutăm pe pacient să își îndeplinească nevoile clinice. Dar nu putem ajuta pe toată lumea și, în unele cazuri, s-ar putea să fie nevoie să ne oprim. Despărțirea este, de fapt, greu de făcut, mai ales într-un domeniu care se bazează în mare parte pe relații susținute. În anumite momente, totuși, este necesar. Nu toată lumea poate trata pe toată lumea; nu toată lumea poate fi tratată. Conștientizarea aspectelor semnalate aici poate fi utilă pentru clinicienii care se luptă cu diferențe esențial ireconciliabile cu pacienții lor. Secțiunea 6 din Principiile de etică medicală cu adnotări aplicabile în special în psihiatrie afirmă10:
În furnizarea de îngrijiri adecvate, cu excepția situațiilor de urgență, un medic trebuie să fie liber să aleagă pe cine să servească, cu cine să se asocieze și mediul în care să ofere îngrijiri.
Prevederi similare sunt conținute în alte specialități de sănătate comportamentală.
O abordare prevede ca terapeutul să descrie un plan de tratament la începutul terapiei, care necesită elemente de bază, cum ar fi ședințe la timp, apeluri telefonice limitate pentru urgențe, eliberarea dosarelor anterioare și o abordare care să respecte limitele în continuare. Se solicită (și, de obicei, se acordă) consimțământul pacientului cu privire la acest plan. În cazul în care planul este încălcat, terapeutul explică faptul că pacientul încalcă planul de tratament convenit, iar terapeutul nu poate continua să ofere tratament în aceste condiții. O astfel de abordare face din consimțământul în cunoștință de cauză inima contractului, așa cum ar trebui să fie.
Evitarea consultării este o problemă deosebită. Cu toții avem o anumită ezitare în a ne expune munca la control, dar importanța și valoarea clară a consultării, nu numai ca sfat, ci și ca protecție, ar trebui să fie subliniată pentru stagiari și încurajată pentru colegii practicieni. Fie că ne consultăm sau nu din teamă, nu ar trebui să ne temem niciodată să ne consultăm. Un pacient care refuză să se consulte ar trebui să fie îndemnat cu tărie să urmeze acest sfat. (În mod comparabil, un pacient ar trebui să ia în considerare încetarea relației cu un clinician care refuză să consulte.)
Un aspect pierdut uneori din vedere de către clinicienii aflați în criză este următorul: dacă vă dați seama că practicați, prin orice mijloace, sub propriul standard de îngrijire, nu vă puteți apăra practica ca fiind peste standardul de îngrijire necesar. Indiferent cât de departe vă temeți că ați rătăcit, nu este niciodată prea târziu să vă schimbați căile în slujba bunăstării pacientului.
Peste puține lucruri sunt la fel de valoroase în situațiile descrise ca sfatul unui avocat cu experiență în domeniul dreptului sănătății – de preferință unul care este familiarizat cu problemele psihiatrice. Pe lângă sfaturile valoroase, un avocat poate scrie scrisori de reziliere către pacienți și poate interveni dacă pacientul refuză să se oprească, amenință, sună excesiv sau vă umple robotul telefonic până la un grad care constituie hărțuire sau alte acte criminale.
În concluzie, clinicienii trebuie să realizeze că, în unele cazuri, cea mai bună terapie este renunțarea.
1. Levinson H. Încetarea psihoterapiei: câteva aspecte importante. Asistența socială de caz. 1977;58:480-489.
2. Hynan DJ. Motivele și experiențele clienților în tratament care influențează încetarea psihoterapiei.J Clin Psychol. 1990;46:891-895.
3. Hiatt H. The problem of termination of psychotherapy. Am J Psychother. 1965;19:607-615.
4. Martin ES, Schurtman R. Termination anxiety asit asit affects the therapist. Psihoterapie. 1985;22:92-96.
5. Dewald PA. Încetarea psihoterapiei. Psihiatrie Dig. 1967;28:33-43.
6. Gutheil TG, Brodsky A. Preventing Boundary Violations in Clinical Practice. New York: Guilford Press; 2008
7. Gutheil TG, Gabbard GO. Conceptul de limite în practica clinică: dimensiuni teoretice și de gestionare a riscurilor. Am J Psychiatry. 1993;150:188-196.
8. Gutheil TG. Capcane medico-legale în tratarea pacienților borderline. Am J Psychiatry. 1985;142:9-14.
9. Norris DM, Gutheil TG, Strasburger LH. Acest lucru nu mi s-ar putea întâmpla mie: probleme de limită și comportament sexual necorespunzător în relația de psihoterapie. Psychiatr Serv. 2003;54:517-522.
10. Asociația Americană de Psihiatrie. The Principles of Medical Ethics With Annotations Especially Applicable to Psychiatry (Principiile de etică medicală cu adnotări aplicabile în special psihiatriei). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing; 2010.
.