DISCUSSION
Există o variație semnificativă între state în ceea ce privește internarea în azil a persoanelor cu boli mintale. Mai mult, persoanele cu boli mintale sunt semnificativ mai tinere decât ceilalți rezidenți ai căminelor de bătrâni și au o probabilitate mai mare de a trece la statutul de ședere îndelungată. Aceste rezultate evidențiază necesitatea unor cercetări suplimentare pentru a înțelege mai bine variația dintre state în ceea ce privește admiterea la azil a persoanelor cu boli mintale. Această variație poate fi legată de diferiți factori de îngrijire la domiciliu și de sănătate mintală între state.
Medicaid este plătitorul dominant al serviciilor de îngrijire la domiciliu și există o discreție considerabilă între state în ceea ce privește metoda și generozitatea plății.11 În teorie, politicile de plată Medicaid pot fi legate de variația admiterii la azil a persoanelor cu boli mintale între state. Cel mai frecvent sistem utilizat pentru ajustarea case-mix a plăților Medicaid către căminele de bătrâni este sistemul Resource Utilization Groups (RUGs).12 Pe baza caracteristicilor clinice, RUGs împarte persoanele în 44 (sau 34, în funcție de versiunile utilizate) de grupuri de plată Medicaid. Boala mintală este încorporată în două moduri. În primul rând, pentru persoanele cu afecțiuni „clinic complexe” (de exemplu, pneumonie, deshidratare, chimioterapie), se plătește o rată mai mare în prezența depresiei. În al doilea rând, persoanele cu probleme de comportament, cum ar fi rătăcirea, halucinațiile și iluziile, se pot califica pentru o rată mai mare, dar numai dacă problemele lor fizice sunt minime. Cu alte cuvinte, pentru persoanele cu probleme fizice mai extinse, care necesită asistență pentru deficite multiple în activitățile de zi cu zi, nu există o plată suplimentară pentru prezența problemelor comportamentale. În condiții de egalitate, aceste reguli de plată pot stimula internarea persoanelor cu boli mintale cu handicap fizic mai puțin accentuat, în special dacă tratamentele nu sunt costisitoare.
Variația dintre state în ceea ce privește internările în centrele de îngrijire pentru persoanele cu boli mintale poate fi legată, de asemenea, de eforturile statelor de a „reechilibra” sistemele lor de îngrijire pe termen lung în detrimentul centrelor de îngrijire și în favoarea serviciilor la domiciliu și în comunitate (HCBS). Ca parte a Legii de reducere a deficitului (DRA) din 2005, DHHS a inițiat un program în cadrul căruia CMS a acordat statelor subvenții în valoare totală de 1,4 miliarde de dolari în perioada de cinci ani 2007-2011 pentru a oferi alternative la îngrijirea în cămine de bătrâni. De interes pentru apărătorii sănătății mintale este faptul că statele nu pot restricționa accesul la HCBS pe baza dizabilității sau a diagnosticului în conformitate cu DRA. Aceasta a fost o dilemă de lungă durată în politica Medicaid privind sănătatea mintală.13 În eforturile de reechilibrare a îngrijirii pe termen lung, anumite state au investit mai mult decât altele în programele de scutire HCBS ale Medicaid.14 În mod clar, o parte din investițiile statelor în alternativele HCBS pot crea oportunități suplimentare de trai în comunitate pentru persoanele cu boli mintale.
Ca un aspect important, aceasta nu înseamnă că toate persoanele cu boli mintale sunt candidate pentru transferul în afara azilului de bătrâni. Persoanele din căminele de bătrâni cu afecțiuni psihiatrice cronice au deficite cognitive și funcționale mai mari, precum și mai multe probleme de comportament, în comparație cu persoanele care locuiesc în comunitate cu aceeași afecțiune psihiatrică.15 Deși este discutabil dacă căminele de bătrâni sunt cel mai bun model instituțional pentru furnizarea de servicii pentru aceste persoane, există probabil o mică minoritate de pacienți care nu pot supraviețui în afara unei instituții psihiatrice cu îngrijire completă.16 Cu toate acestea, similar cu rezidenții vârstnici din căminele de bătrâni și cu efortul recent de reechilibrare, ar putea exista candidați potențiali pentru externarea din căminele de bătrâni dacă serviciile de sănătate mintală din comunitate ar fi extinse.
O a treia explicație potențială pentru variația mare între state în ceea ce privește internarea rezidenților din căminele de bătrâni cu boli mintale este respectarea de către stat a cerințelor PASRR. PASRR implică două părți: testele de nivel I și de nivel II de preadmitere. Testele de nivel I sunt utilizate pentru a identifica beneficiarii Medicaid care solicită o nouă internare într-un azil de bătrâni și care ar putea avea o boală mintală gravă (de exemplu, schizofrenie, tulburare bipolară sau depresie majoră). În cazul în care se suspectează că suferă de o boală mintală gravă, solicitanții sunt apoi supuși unei evaluări de nivel II a stării lor de sănătate fizică și mintală pentru a verifica dacă suferă de o boală mintală gravă. În cazul solicitanților diagnosticați cu o boală mintală gravă, se apelează la un evaluator independent, fără legături cu unitatea de îngrijire medicală sau cu autoritatea de stat pentru sănătate mintală, pentru a determina dacă solicitantul are nevoie de îngrijire la nivel de azil și/sau dacă sunt necesare servicii specializate de sănătate mintală.17
Deși aceste orientări sunt naționale, există o marjă de manevră considerabilă pentru discreție și interpretare în punerea în aplicare a normelor la nivel de stat. De exemplu, Ohio, unul dintre statele pe care le-am documentat cu o rată ridicată de internări în cămine de bătrâni care indică o boală mintală, utilizează scutirea de spital (convalescent) care permite ocolirea cerințelor PASRR. Persoanele externate în urma unei șederi acute în spital pot obține admiterea în cămine de bătrâni pentru tratarea aceleiași afecțiuni pentru care au fost tratate în spital timp de până la 30 de zile, prin certificarea unui medic curant. Atât în Ohio, cât și în alte state, am constatat că o mare parte dintre persoanele internate în cămine de bătrâni cu boli mintale devin în cele din urmă rezidenți de lungă ședere. Astfel, în ciuda celor mai bune intenții ale regulilor PASRR, un număr de persoane cu boli mintale obțin admiterea în căminele de bătrâni din Ohio, precum și din alte state care folosesc această scutire, fără a fi supuși unui screening pentru boli mintale.
În cele din urmă, variația dintre state în ceea ce privește admiterile în căminele de bătrâni care indică o boală mintală poate fi, de asemenea, legată de infrastructura de sănătate mintală. Deși spitalele psihiatrice specializate de stat s-au închis în multe state, aceste spitale continuă să îngrijească zeci de mii de persoane cu boli mintale majore. În mod clar, prezența diferențiată a acestor spitale de la un stat la altul va influența dacă persoanele cu boli mintale sunt în cele din urmă admise în cămine de bătrâni. O hotărâre a Curții Supreme din 1999 privind cazul Olmstead a constatat că statele au obligația, în conformitate cu Legea privind americanii cu dizabilități, de a administra servicii, programe și activități în cel mai integrat cadru adecvat nevoilor persoanelor. În prezent, mai multe state au procese Olmstead în curs împotriva lor pentru internarea necorespunzătoare a persoanelor cu boli mintale în aziluri de bătrâni. În mod interesant, Connecticut, statul în care am estimat că are cea mai mare rată (0,54%) de persoane cu boli mintale (în sens restrâns) în căminele de bătrâni, și Illinois, statul în care am estimat că are cea mai mare rată (3,7%) de internări în cămine de bătrâni cu boli mintale (în sens restrâns), au amândouă cazuri în curs de soluționare.18 Procesul împotriva statului Connecticut susține că peste 200 de persoane cu boli mintale au fost „segregate în mod inutil și depozitate în mod necorespunzător” în trei aziluri de bătrâni din Connecticut.19 Procesul din Illinois este un proces colectiv în numele celor 5.000 de persoane finanțate de stat cazate în 27 de aziluri de bătrâni private cu scop lucrativ din stat.
Am constatat că un procent ridicat (54%) de persoane care intră în aziluri de bătrâni cu boli mintale (definite în sens restrâns) au vârste cuprinse între 18-64 de ani. Atât apărătorii sănătății mintale, cât și cercetătorii au indicat de mult timp un sistem inadecvat de îngrijire și lipsa serviciilor rezidențiale adecvate în comunitate ca fiind obstacole majore pentru a-i ajuta pe adulții cu boli mintale să părăsească mediile instituționale și să reușească în comunitate, precum și pentru a preveni instituționalizarea necorespunzătoare.20 Persoanele cu boli mintale grave se confruntă cu un sistem de îngrijire fragmentat și subfinanțat care nu oferă suficient de mult timp plasa de siguranță necesară pentru persoanele vulnerabile care încearcă să trăiască în medii mai puțin restrictive și mai independente.21 Aceștia trebuie să negocieze sisteme de îngrijire multiple și distincte, inclusiv îngrijire medicală, îngrijire a sănătății mintale și servicii de îngrijire a persoanelor în vârstă, fiecare cu propriile principii de funcționare.22 Poate că acesta este motivul pentru care persoanele cu boli mintale grave persistente nou admise la azil au fost mult mai susceptibile de a deveni rezidenți de lungă ședere în raport cu alți rezidenți nou admiși. În lipsa unei plase de siguranță critice de sprijin din partea comunității, persoanele cu boli mintale grave se pot confrunta cu un risc substanțial de a fi plasate într-un azil de bătrâni la orice vârstă. Există în mod clar o nevoie urgentă de cercetări viitoare cu privire la politicile de sănătate mintală care facilitează suporturile din comunitate pentru persoanele cu boli mintale grave pe toată durata vieții.
Această analiză este limitată din mai multe puncte de vedere. În primul rând, MDS depinde de faptul că asistentele de evaluare înregistrează cu acuratețe informațiile. Studiile au confirmat, în general, fiabilitatea și validitatea acestor date, cu o anumită variabilitate între căminele de bătrâni.23 Dacă ar fi ceva, ne-am aștepta, în general, să existe o subraportare a diagnosticelor de sănătate mintală, mai degrabă decât o supra-raportare. Posibila subdiagnosticare a bolilor mintale, cum ar fi schizofrenia, poate fi legată de apariția demenței în rândul acestor persoane la o vârstă mai înaintată, care poate masca schizofrenia subiacentă.24 Cu toate acestea, nu avem motive să suspectăm că există vreo variație sistematică între state în ceea ce privește înregistrarea diagnosticelor de boli mintale. În al doilea rând, am construit eșantionul nostru pe baza primelor internări în cămine de bătrâni, mai degrabă decât pe baza unei secțiuni transversale unice a rezidenților la un moment dat. Ca atare, datele noastre examinează mai degrabă fluxul de rezidenți în căminele de bătrâni decât numărul cumulativ de persoane cu boli mintale care primesc servicii. În cele din urmă, este important să recunoaștem, încă o dată, că boala mintală în rândul internărilor în aziluri de bătrâni este definită diferit în raport cu boala mintală în rândul populației generale. În ciuda acestor diferențe, nu ne așteptăm să existe distorsiuni sistematice între state în calcularea proporției de persoane cu boli mintale admise în căminele de bătrâni.
În concluzie, persoanele cu boli mintale din căminele de bătrâni reprezintă o populație numeroasă, vulnerabilă și insuficient studiată. Această lucrare a furnizat date care sugerează o mare variație între state în ceea ce privește admiterea persoanelor cu o boală mintală în cadrul căminelor de bătrâni. Cercetările viitoare vor trebui să ia în considerare motivele care stau la baza acestei variații și caracterul adecvat al admiterii în cămine de bătrâni a persoanelor cu boli mintale.
.