Alai

Abstract

Precauțiunile de izolare au scopul de a minimiza transmiterea agenților patogeni și de a reduce infecțiile dobândite în spital. Mai recent, eficacitatea precauțiilor de izolare a fost pusă sub semnul întrebării din cauza creșterii dovezilor privind riscurile. Aceste dezavantaje presupuse sunt împărțite într-un cost monetar cuantificabil (adică un cost literal pentru sistem) și costuri importante din punct de vedere clinic, dar mai puțin ușor de cuantificat (adică „costuri” pentru pacient). De asemenea, autorii analizează pe scurt dezizolarea și alternativele la izolare. Prezenta recenzie nu pledează împotriva izolării sau a precauțiilor adecvate, ci doar ca autorii să ia în considerare atât riscurile, cât și beneficiile și să difuzeze informații actualizate. Scopul lor, centrat pe pacient, este de a reduce riscurile pentru cei care au cu adevărat nevoie de izolare și de a pune capăt izolării de îndată ce este sigur și adecvat să se facă acest lucru.

„Izolarea este suma totală a nenorocirii pentru un om.”
Thomas Carlyle (filozof scoțian din anii 1800)

1. Introducere

Precauțiile de izolare (PI) sunt utilizate pentru a minimiza transmiterea agenților patogeni și infecțiile nosocomiale. Cele trei indicații principale sunt: (i) microorganismele cu rezistență la antibiotice [de exemplu, Staphylococcus aureus rezistent la meticilină (MRSA), Enterococcus rezistent la vancomicină (VRE) și organismele secretoare de beta-lactamază cu spectru extins (ESBL)], (ii) microorganismele cu transmitere ridicată (de ex, Clostridium difficile (C Diff), Mycobacterium tuberculosis (TB), norovirus și virusul gripal) și (iii) microorganisme cu virulență ridicată [de exemplu, sindromul respirator acut sever (SARS) și boala cu virus Ebola (EVD)].

Poate fi dificil de comparat diferite microorganisme și diferite PI (tabelul 1). Indiferent, orientările sugerează că IP-urile „funcționează”; și anume, utilizarea lor este asociată cu o transmitere redusă și o morbiditate mai mică . În consecință, IP-urile sunt larg răspândite și susținute pe scară largă. Orientările actuale sunt în general acceptate ca fiind intuitive, iar studiile mai vechi au constatat că precauțiile de contact pot preveni infecțiile cu MRSA și sunt eficiente din punct de vedere al costurilor . Cu toate acestea, în 2004, o analiză a British Medical Journal a concluzionat că această problemă nu este simplă. Mai exact, în timp ce măsurile de precauție au potențialul de a reduce transmiterea, există date contradictorii cu privire la beneficiile față de prejudicii. Indiferent de aceasta, există loc pentru dezbatere și este nevoie de mai multe studii.

Există multe dezavantaje presupuse ale izolării care trebuie puse în balanță cu beneficiile presupuse. Acestea includ un cost monetar cuantificabil (adică un cost literal pentru sistem), precum și costuri importante din punct de vedere clinic, dar mai puțin ușor de cuantificat (adică „costuri” pentru pacient), iar acestea fac obiectul acestei analize. Această lucrare nu pledează împotriva spălării mâinilor și nici nu susținem că IP-urile cauzează în mod definitiv rezultate mai proaste. Cu toate acestea, în cazul unor microorganisme precum MRSA și VRE, există o asociere din ce în ce mai mare între PI și creșterea complicațiilor (a se vedea mai jos). De asemenea, nu ne pronunțăm împotriva PA pentru microorganismele virulente, cum ar fi EVD, deși autorii s-au întrebat dacă nu cumva îngrijorările sunt exagerate . În schimb, cunoașterea faptului că IP-urile au, de asemenea, dezavantaje este relevantă din punct de vedere clinic pentru a reduce riscurile pentru acei pacienți care au cu adevărat nevoie de izolare și pentru a pune capăt izolării de îndată ce este sigur să se facă acest lucru. Scopul este de a optimiza siguranța pacienților, promovând în același timp îngrijirea centrată pe pacient.

2. Costul monetar al izolării pacienților pentru sistem

Cheltuim resurse finite ori de câte ori facem screening și izolăm. Cu toate acestea, cuantificarea unor sume precise în dolari este dificilă. Acest lucru se datorează numeroaselor variabile: microorganismele diferă; metodele de screening diferă, iar echipamentele de izolare diferă (tabelul 1). Există, de asemenea, potențiale „costuri ascunse”, cum ar fi timpul de muncă pentru personalul de îngrijire a sănătății (de exemplu, timpul necesar pentru a îmbrăca și a scoate echipamentul de protecție). Există costul angajării specialiștilor în controlul infecțiilor. Există, de asemenea, costul de urmărire și costul testelor repetate, precum și imposibilitatea de a localiza pacienții izolați și neizolați în aceeași cameră.

Poate exista costuri nefacturate, cum ar fi externarea întârziată, zilele de terapie intensivă care pot fi prevenite și operațiile amânate. Deși faptul de a avea un organism rezistent poate fi asociat cu o fragilitate crescută a pacientului sau cu povara bolii, pacienții cu PI au rămas în centrele de îngrijire terțiară mai mult timp în așteptarea transferului: medie de 10,9 zile față de 4,3 zile . În cazul în care există literatură referitoare la costuri, aceasta s-a concentrat pe MRSA și VRE. În cazul acestor două microorganisme, costul mediu asociat cu izolarea variază între 400 și 2000 de dolari pe zi pentru fiecare pacient pozitiv . S-a estimat, de asemenea, că măsurile de precauție și pregătirile canadiene pentru EVD au depășit 90 de milioane de dolari și nenumărate ore, fără un singur caz până în prezent .

3. Alte „costuri” ale izolării pacienților

Pacienții pot, de asemenea, să „plătească în prezent un preț” atunci când sunt izolați. De exemplu, în ceea ce privește faptul dacă IP-urile duc la o calitate mai scăzută a îngrijirii pacienților, datele nu arată o cauzalitate clară, dar sugerează asocieri negative. Un studiu JAMA din 2003 a constatat că pacienții izolați aveau de două ori mai multe șanse de a suferi un eveniment advers în timpul spitalizării (31 față de 15 evenimente adverse la 1000 de zile; ) și de șapte ori mai multe șanse de a suferi un eveniment advers care poate fi prevenit (20 față de 3 evenimente adverse la 1000 de zile; ) . Evenimentele adverse au inclus un număr mai mare de căderi, ulcere de presiune și erori legate de lichide și electroliți. Izolarea poate fi, de asemenea, asociată cu scăderea satisfacției pacienților. De exemplu, au existat rate mai mari de plângeri formale față de instituție: 8% dintre pacienții izolați și mai puțin de 1% dintre pacienții neizolați.

În comparație cu pacienții neizolați, pacienții izolați primesc mai puțină atenție din partea lucrătorilor din domeniul sănătății (HCW). Aceasta include, în medie, cu aproximativ 50% mai puține intrări în camere, 50% mai puțin timp petrecut în camerele lor și 50% mai puțin contact fizic. Asistentele medicale nu au reușit să înregistreze semnele vitale la fel de frecvent, iar medicii au furnizat o notă de evoluție înregistrată la jumătate din frecvență. De asemenea, pacienții cu PI au avut o probabilitate de două ori mai mică de a fi examinați de către medicii curanți și au primit, în medie, cu 25% mai puțin timp din partea stagiarilor . În mod clar, HCW trebuie să își dubleze eforturile cu pacienții izolați .

Pacienții IP au, de asemenea, cu 23% mai puțin contact din partea vizitatorilor în comparație cu pacienții neizolați . Boala cronică este deja asociată cu sentimentul de izolare socială . Cu toate acestea, PA bine intenționați pot agrava izolarea socială cu izolarea literală. Deși datele sunt limitate, IP-urile ar putea crește sentimentul de vulnerabilitate al pacientului într-un moment în care majoritatea oamenilor tânjesc după o conexiune socială. Deși speculativ, izolarea ar putea chiar să-i facă pe pacienți să simtă că sunt „necurați” sau chiar „nedemni de atenție”. Un editorial provocator din 2015 al New England Journal of Medicine (NEJM) sugerează, de asemenea, că amenințarea carantinei ar putea descuraja pacienții să caute ajutor .

Diverse studii au arătat că pacienții izolați au rate crescute de depresie. Cel mai mare dintre acestea a urmărit peste 70.000 de pacienți timp de mai bine de doi ani . Day et al. au constatat că, în cadrul unității de îngrijire non-intensivă (ICU), depresia a fost cu 40% mai răspândită la pacienții cu precauții de contact. În schimb, acest studiu nu a găsit nicio asociere între depresie și internarea în USI. De fapt, contactul sporit al HCW asociat cu admiterea în ICU (de obicei, niciodată mai puțin de o asistentă pentru doi pacienți) și evaluările mai frecvente (de obicei, niciodată mai puțin de semne vitale la fiecare patru ore) pot atenua depresia din ICU. În orice caz, acest lucru subliniază din nou faptul că pacienții noștri au nevoie de mai mult decât de abilitățile noastre cognitive: ei au nevoie să se simtă îngrijiți.

IP-urile pot fi, de asemenea, asociate cu rate crescute de delirium. Acest lucru s-ar putea datora severității crescute a bolii la pacienții care sunt izolați. Cu toate acestea, un studiu din 2012 , care a analizat peste 60.000 de internări, a constatat că pacienții supuși măsurilor de precauție de contact au avut rate de delirium care nu au fost doar ușor crescute, ci mai mult decât duble față de cele de control: 16,1% față de 7,6%. Mai mult, asocierea dintre izolare și delirium a persistat chiar și după ajustarea potențialilor factori de confuzie, cum ar fi starea de comorbiditate, vârsta, sexul, statutul de terapie intensivă și durata spitalizării. Pacienții izolați au avut, de asemenea, o durată mai mare a șederii, plus o utilizare mai mare a antipsihoticelor și a restricțiilor fizice. Delirul este cunoscut ca fiind asociat cu o morbiditate și o mortalitate crescute . Prin diminuarea izolării de îndată ce este adecvat să facem acest lucru, putem proteja pacienții de complicații care pot fi evitate.

4. Așadar, merită izolarea?

Înțeleg asistenții medicali că munca lor implică cântărirea costurilor (cheltuirea de resurse finite etc.) în raport cu beneficiile (menținerea siguranței celorlalți pacienți etc.). Noi cercetări provocatoare pun la îndoială ceea ce putea părea până acum de la sine înțeles. IP-urile MRSA sunt menite să diminueze răspândirea la pacienții necolonizați și frecvența infecțiilor legate de MRSA. Atingerea echilibrului corect contează, deoarece MRSA este agentul patogen cel mai frecvent izolat, cu până la 10% dintre pacienții din îngrijirea terțiară colonizați . Cu toate acestea, atât în cadrul secției, cât și în cadrul secției de terapie intensivă, datele sugerează că depistarea MRSA, izolarea și măsurile de precauție în caz de contact nu ating în mod convingător aceste obiective . De exemplu, un studiu NEJM cluster-randomized ICU din 2011 nu a constatat nicio schimbare semnificativă în rata de colonizare cu MRSA și a infecțiilor legate de MRSA cu și fără precauții de barieră extinse: 16,0% față de 13,5%, .

Articolul menționat mai sus a constatat, de asemenea, că colonizarea, infecția și răspândirea VRE nu au scăzut la pacienții din ICU după o supraveghere activă bazată pe cultură și precauții de barieră extinse. De asemenea, nu a existat nicio creștere în grupul de control. Lipsa beneficiilor aduse de PI a fost surprinzătoare, deoarece supravegherea a identificat un subgrup considerabil de pacienți colonizați care altfel nu ar fi fost recunoscuți. Dovezile sunt amestecate în mediul non-ICU, dar, din nou, în lumina studiilor mai recente, nu mai există un semnal copleșitor că IP-urile își ating obiectivul.

Există mai puține dovezi care să susțină IP-urile pentru VRE în comparație cu MRSA, deși VRE a fost mult mai puțin studiat. În consecință, există și mai puțină literatură care să susțină (sau să respingă) PI pentru C difficile și virusurile respiratorii. În orice caz, se pare că pacienții rămân în mod obișnuit în izolare atunci când beneficiile nu mai depășesc riscurile . Acest lucru se poate datora faptului că medicii din prima linie clinică (de înțeles) greșesc în direcția supraizolării și nu a subizolării. Alternativ, este posibil să existe cunoștințe sau orientări inadecvate cu privire la momentul în care pacienții trebuie dezizolați (Tabelul 1). Indiferent de aceasta, aplicarea inconsecventă a PI ar putea eroda încrederea în sistemul de sănătate și respectarea acestuia. De exemplu, PI pot fi dificil de aplicat cu meticulozitate în departamentul de urgență și sunt de obicei eliminate la externarea din spital.

5. Când este oportună dezizolarea pacienților?

În ceea ce privește întreruperea izolării MRSA și VRE, dovezile sunt, din păcate, limitate. Cu toate acestea, un singur document, bazat în cea mai mare parte pe opinia experților și publicat în 1995 de către Centre of Disease Control Healthcare Infection Control Practises Advisory Committee, a afirmat că, pentru a întrerupe izolarea, trebuie să existe trei tampoane nazale negative pentru MRSA, fiecare dintre acestea fiind separate de o săptămână. În mod similar, aceștia au recomandat trei tampoane rectale negative pentru VRE, de asemenea, separate de o săptămână .

Subiectiv, în 2002, Byers et al. au efectuat un studiu retrospectiv de cohortă privind colonizarea cu VRE (). Aceștia au concluzionat că din cei 64% care au devenit negativi la tamponul VRE, 92% erau încă negativi la primul tampon de urmărire și 95% erau negativi atât la al doilea cât și la al treilea tampon de urmărire . Acest lucru ridică întrebarea, în prezent fără răspuns, dacă a doua și a treia tamponare de urmărire ajută sau împiedică. Cu alte cuvinte, sunt tampoanele negative suplimentare o precauție utilă sau o întârziere inutilă?

În 2014, în ceea ce privește atât colonizarea cu MRSA, cât și cu VRE, Ghosh et al. au constatat că la 365 de pacienți care au fost inițial pozitivi pentru oricare dintre microorganisme (dar nu pentru ambele) și care au fost, de asemenea, spitalizați peste 30 de zile, 11% au devenit MRSA negativi și 18% VRE negativi . Aceștia au estimat că acest lucru a dus la economisirea a 2152 de zile-pacient de precauție a pacienților pe parcursul unui an și, prin urmare, că reswabbing-ul este rentabil.

6. Există alternative la izolare?

Studiul REDUCE MRSA din 2013 susține că o abordare mai bună a MRSA este decolonizarea: utilizarea mupirocinei și a clorhexidinei. Huang et al. au comparat pacienții din USI și trei abordări: (i) izolarea acelor pacienți colonizați cu MRSA ( = 23.480); (ii) decolonizarea acelor pacienți colonizați cu MRSA ( = 22.105); și (iii) decolonizarea universală fără a verifica statutul MRSA ( = 26.024). Decolonizarea universală a dus la o scădere a transmiterii și la o reducere semnificativă a tuturor infecțiilor din sânge (nu doar MRSA), în comparație cu decolonizarea țintită sau cu depistarea cu izolare. Această abordare a eliminat, de asemenea, depistarea costisitoare a admiterii MRSA (aproximativ 50 de dolari per pacient ) și toate costurile de izolare menționate mai sus.

Decolonizarea universală a redus culturile pozitive la MRSA cu 37%, a redus infecțiile în sânge cu orice agent patogen cu 44% și a prevenit o infecție în sânge la 99 de pacienți. În mod notabil, rezistența la mupirocină nu a fost studiată; cu toate acestea, alte efecte secundare au fost banale: o ușoară iritație a pielii, la doar șapte pacienți. Spre deosebire de MRSA, atât o analiză sistematică canadiană din 2012, cât și un articol din 2014 din cadrul unui studiu randomizat pe grupuri Lancet au concluzionat că nu a existat nicio reducere a transmiterii sau a infecțiilor în urma decolonizării VRE sau ESBL, comparativ cu absența decolonizării În general, studiile nu au condus încă la o decolonizare pe scară largă.

Autorii au concluzionat că avem nevoie de o mai bună educație pentru personalul de îngrijire a pacienților, trebuie să le explicăm mai bine pacienților și membrilor familiilor și, acolo unde este posibil, trebuie să evităm ca asistentele să aibă grijă concomitent de pacienți izolați și neizolați. Potrivit lui Butterfield , există, de asemenea, posibilitatea de a „supraveghea cu atenție pacientul izolat fără a purta halate și mănuși, adică delimitând o zonă chiar în interiorul camerei pacientului în care se poate intra fără precauții”. Oricum ar fi, problema izolării și dezizolării merită atenția noastră continuă.

7. În încheiere

Această scurtă trecere în revistă nu este un apel la renunțarea la PI și nici la ignorarea PI odată ce acestea au fost instituite. Cu toate acestea, se pare că problema PI nu este clară, că liniile directoare au nevoie de o revizuire regulată și că avem nevoie de un mecanism de diseminare în cazul în care noi dovezi devin disponibile. În același timp cu intensificarea eforturilor de îmbunătățire a igienei mâinilor, am putea, de asemenea, să evidențiem potențialele efecte negative ale unor PI necorespunzătoare. În cele din urmă, spitalele au propriile politici de implementare și de eliminare a precauțiilor. O abordare mai unificată ar putea ajuta lucrătorii din prima linie, ar putea standardiza colectarea de date și ar putea crește eficiența și randamentul.

Interesele concurente

Autorii declară că nu au interese concurente.

Autorii declară că nu au interese concurente.