Vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB)

Introducción

El vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) es un trastorno del oído interno caracterizado por breves ataques recurrentes de vértigo posicional.1 El VPPB es la causa más común de vértigo.2

El uso de la palabra «benigno» refleja el buen pronóstico del VPPB, ya que su causa es probablemente periférica, más que central.5 Sin embargo, los estudios han demostrado que los casos no diagnosticados y no tratados de VPPB pueden afectar a los pacientes clínicamente con un riesgo de caídas, y psicológicamente con problemas de calidad de vida.6 El término «paroxístico» se refiere a la aparición repentina y rápida de vértigo con determinados movimientos de la cabeza.3

El vértigo es una sensación ilusoria de movimiento de uno mismo o del entorno en ausencia de movimiento real.3 El vértigo posicional es la provocación de una sensación de giro por cambios en la posición de la cabeza en relación con la gravedad (por ejemplo, al darse la vuelta en la cama, agacharse y mirar hacia arriba).4

Anatomía del oído interno

El oído interno consta de dos partes: el laberinto óseo y el laberinto membranoso (Figura 1). El laberinto óseo está formado por cavidades en la parte petrosa del hueso temporal. Alberga la cóclea, el vestíbulo y los canales semicirculares. El laberinto membranoso se encuentra dentro del laberinto óseo. Está formado por el conducto coclear, los conductos semicirculares, el utrículo y el sáculo. La cóclea se considera el órgano espiral de la audición. Los conductos semicirculares, el sáculo y el utrículo forman el aparato vestibular, que ayuda a mantener el equilibrio.

Los conductos semicirculares, dentro de los canales semicirculares, tienen tres partes individuales que se conectan entre sí en el utrículo (situado anteriormente al sáculo en el vestíbulo) (Figura 1). Los tres componentes se denominan en función de su posición anatómica: conductos semicirculares anteriores, laterales y posteriores. Los planos de estos conductos semicirculares forman ángulos obtusos entre sí. Estos conductos están llenos de un líquido llamado endolinfa. Además, al llegar al utrículo, presentan unos extremos ensanchados que se denominan ámpulas. La ampolla contiene receptores sensoriales que detectan los cambios en el flujo de endolinfa con los movimientos de la cabeza. Esto envía señales al cerebro para el control del equilibrio.8,9

Figura 1. Anatomía del oído interno, incluidos los componentes del laberinto óseo, el laberinto membranoso y el nervio vestibulococlear7

Otro componente importante del sistema vestibular es la otoconia. Se trata de biocristales presentes en el utrículo y el sáculo (Figura 2). Están situados por encima de las células ciliadas (kinocilias y estereocilias) en la mácula (epitelio sensorial), que se encuentra en el utrículo y el sáculo. Las otoconias se desplazan con los movimientos de la cabeza, lo que provoca la despolarización de las células ciliadas sensoriales. Esto genera además señales eléctricas que se transmiten al SNC a través del nervio vestibular. A su vez, esto estimula al SNC para que responda de forma adecuada y garantice el mantenimiento del equilibrio.10

Microanatomía del oído — Figura 2. Microanatomía del sistema sensorial en el utrículo y el sáculo del laberinto membranoso11

Patofisiología

Hay varias teorías sobre por qué se produce el VPPB en los pacientes, y esto depende de la localización particular de los problemas dentro de los canales semicirculares. El canal posterior es el más afectado en el VPPB. Sin embargo, los canales laterales, anteriores o múltiples pueden verse afectados. Una de las teorías más comprendidas y aceptadas para el canal semicircular posterior es la canalolitiasis. Esto describe el desplazamiento de partículas de otoconia que flotan libremente desde la mácula y que luego quedan atrapadas en el canal posterior. Los restos otoconiales desprendidos, además de la endolinfa, pueden seguir estimulando las células ciliadas incluso después de que hayan cesado los movimientos de la cabeza. Esto provoca una sensación anormal de vértigo y nistagmo cuando la cabeza se mueve en el plano del canal semicircular afectado.1,2,3,12

Causas

La mayoría de los casos de VPPB son idiopáticos.

Otras causas conocidas de VPPB incluyen:

Lesión en la cabeza
Neuronitis vestibular (después de una enfermedad viral)
Laberintitis (debida a la degeneración del laberinto relacionada con la edad)
Complicaciones de la cirugía de mastoides/espalda

Factores de riesgo

Los factores de riesgo para el desarrollo del VPPB incluyen:

La edad avanzada (inicio común entre los 40 y 60 años).
Sexo femenino (las mujeres tienen el doble de probabilidades de padecer VPPB en comparación con los hombres)
Enfermedad de Meniere (suele diagnosticarse junto con el VPPB en el 30% de los casos)
Pacientes con migrañas y/o trastornos de ansiedad2

Historia y exploración

Historia

Los síntomas más comunes incluyen:

Episodios breves de vértigo que suelen durar de 30 segundos a 1 minuto
Síntomas provocados por movimientos de la cabeza como darse la vuelta en la cama, mirar hacia arriba (p.p. ej. al colocar un objeto en una estantería), inclinarse hacia delante (p. ej. al atarse los cordones de los zapatos, al sentarse)

Síntomas menos comunes incluyen:

Náuseas
Mareo, desequilibrio (como resultado, los pacientes pueden presentar una caída – por lo tanto, es crucial tener la disfunción vestibular como diagnóstico diferencial en su historia de caídas; ver la guía de Geeky Medics para la evaluación de caídas aquí).

Examen clínico

Hallazgos más comunes:

Prueba de Dix-Hallpike positiva – que lleva a vértigo rotacional y nistagmo

Investigaciones

Actualmente, no hay investigaciones que puedan describir la localización y el movimiento de la otoconia. La única investigación de referencia que se realiza para detectar el VPPB es la prueba de Dix-Hallpike (DHT). Una DHT positiva confirmará el VPPB del canal semicircular posterior, con una sensibilidad del 82% y una especificidad del 71%.13 Sólo un clínico con la formación adecuada debería realizar la DHT. Consulte la guía y el vídeo de Geeky Medics sobre cómo realizar la DHT aquí.

Si la prueba es positiva, se producirá:

Periodo de latencia – la aparición del nistagmo después de 5 a 20 segundos
Vértigo
Nistagmo rotatorio y vertical (hacia arriba y hacia el oído afectado)

Estos síntomas comenzarán gradualmente con el periodo de latencia, luego aumentarán intensamente y disminuirán gradualmente debido a la fatiga. Una vez que el paciente vuelve a sentarse, se produce un vértigo prolongado y la inversión del nistagmo. Si alguna de estas características está ausente (ausencia de latencia, ausencia de vértigo y nistagmo persistente), hay que buscar una causa central. Además, el VPPB suele ser unilateral, por lo que los movimientos positivos suelen darse en un solo ojo. Si la prueba es bilateralmente positiva, esto podría sugerir un VPPB del canal semicircular lateral, una neuritis vestibular o una causa central.2

Las contraindicaciones de la DHT incluyen:

Pacientes con patología relacionada con el cuello o la espalda (es decir, artritis reumatoide grave, estenosis cervical, lesión de la médula espinal, enfermedad de la arteria vertebral o estenosis carotídea).2

Diagnósticos diferenciales

Es importante descartar los síntomas negativos, ya que pueden apuntar a otras afecciones. Los negativos cruciales que deben establecerse son:

Vértigo persistente – indicativo de enfermedad de Meniere
Acúfenos, pérdida de audición o plenitud auditiva – indicativo de enfermedad de Meniere, laberintitis
Inicio largo y gradual, pródromo viral – indicativo de neuronitis vestibular, laberintitis
Pérdida visual, del habla, motora o sensorial – indicativo de una lesión del SNC
Nistagmo vertical/baja – indicativo de una lesión del SNC

En la Tabla 1 se pueden encontrar más características diferenciadoras entre las enfermedades otológicas, neurológicas y otras comunes.

Tabla 1. Diagnósticos diferenciales del VPPB

Diagnósticos diferenciales del VPPB	Síntomas diferenciadores característicos
Enfermedades otológicas
Enfermedad de Meniere	Vértigo sostenido, pérdida fluctuante de la audición, plenitud auditiva y acúfenos en el oído afectado
Neuritis vestibular	Sigue un pródromo viral, con pérdida de la audición y posibles acúfenos; aparición gradual
Laberintitis	Sigue un pródromo vírico, pudiendo aparecer acúfenos; inicio gradual

Enfermedades neurológicas
Migraña vestibular	Los síntomas pueden durar de 5 minutos a 72 horas, historia actual de migrañas (con otras características – e.g. dolor de cabeza, fotofobia, aura visual, etc.)
Accidente cerebrovascular/cerebeloso (o ataque isquémico transitorio)	Inicio muy repentino, otros síntomas neurológicos – disartria, disfagia, pérdida sensorial/motora

Otras enfermedades
Vértigo cervical	Historia de enfermedad degenerativa de la columna cervical
Inducción de medicamentos-inducida por medicamentos	Carbamazepina, fenitoína, antihipertensivos pueden producir efectos secundarios de vértigo y/o mareo

Manejo

Manejo conservador

El VPPB suele ser una condición autolimitada y los síntomas pueden remitir a los 6 meses de su aparición.3 Se debe aconsejar a los pacientes que:

Eviten posiciones que puedan provocar síntomas de vértigo
Aseguren que los síntomas pueden reaparecer. Un estudio identificó un 36% de reaparición de los síntomas a los 48 meses de su aparición.14

Manejo médico

Si los síntomas persisten, debe realizarse una rehabilitación vestibular. Esto puede hacerse con:

Técnicas de reposicionamiento

Una de las técnicas recomendadas para el VPPB del canal posterior es la maniobra de Epley. El objetivo es reposicionar las partículas otoconiales desplazadas hacia el utrículo desde el canal posterior. Vea la guía y el vídeo de Geeky Medics sobre cómo realizar la maniobra de Epley aquí.
Otras técnicas incluyen la maniobra de Semont, los ejercicios de Brandt-Daroff y la maniobra de Epley modificada (estas dos últimas pueden ser realizadas en casa por los pacientes una vez que se les enseñen los pasos).

Medicamentos

Antieméticos – proclorperazina o ciclizina
Sedantes vestibulares – cinarizina o betahistina (análogo de la histamina)

Sin embargo, la literatura sugiere que estos medicamentos tienen poco efecto en el control de los síntomas.15 Por lo tanto, los métodos de reposicionamiento son la opción para los médicos.

Manejo quirúrgico

La intervención quirúrgica suele reservarse para los pacientes con síntomas intratables, que no han respondido a los procedimientos de reposicionamiento repetidos. Las dos opciones quirúrgicas son:

Denervar el canal semicircular posterior (mediante neurectomía singular)
Obligar el canal posterior (mediante un abordaje transmastoideo)2

Otros

Es importante asesorar también sobre otros aspectos de la vida del paciente:

Aconsejar al paciente que no conduzca cuando se sienta mareado o si la conducción provoca los episodios.
Aconsejar al paciente que informe a su empleador cuando pueda suponer un riesgo laboral (por ejemplo, al trabajar con maquinaria, en las alturas, etc.).

Puntos clave

El VPPB es un trastorno del oído interno caracterizado por episodios repetidos de vértigo posicional
El vértigo es provocado por ciertos movimientos de la cabeza, como darse la vuelta en la cama, mirar hacia arriba, etc…
Es más frecuente en mujeres (2:1), y en pacientes >de 40 años de edad
La mayoría de los casos de VPPB son idiopáticos; entre las causas secundarias conocidas se encuentran los traumatismos craneales y la neuronitis vestibular/laberintitis
Los síntomas incluyen vértigo, provocado por los movimientos de la cabeza, que dura de 30 segundos a 1 minuto, con náuseas, mareo y desequilibrio asociados.
La principal investigación es la prueba de Dix-Hallpike.
El tratamiento suele ser de apoyo. Si los síntomas persisten, los pacientes pueden ser tratados con la maniobra de Epley.
El VPPB suele ser autolimitado

Cuaderno de BP. BPPV.
Vértigo posicional paroxístico benigno. Publicado en 2016.
Bhattacharyya, N et al. Guía de práctica clínica: Vértigo Posicional Paroxístico Benigno (Actualización). Publicado en 2017.
Joseph Furman y Stephen Cass. Vértigo posicional paroxístico benigno. Publicado en 1999.
Baloh RW, Honrubia V, Jacobson K. Vértigo posicional benigno: características clínicas y oculográficas en 240 casos. Publicado en 1987.
López-Escamez JA, Gamiz MJ, Fernández-Pérez A, et al. Resultados a largo plazo y calidad de vida relacionada con la salud en el vértigo posicional paroxístico benigno. Publicado en 2005.
Bruce Blaus. Anatomía del oído interno.
Ekdale EG. Anatomía comparativa del laberinto óseo (oído interno) de los mamíferos placentarios. Publicado en 2013.
Kristen Davies. El oído interno. Publicado en 2018.
Lundberg YW, Xu Y, Theissen KD, Kramer KL. Mecanismos de desarrollo de otoconias y otolitos. Publicado en 2015.
Colección OpenStax. Máculas y equilibrio.
Andrew Baldwin, Nina Hjelde, Charlotte Goumalatsou y Gil Myers. Manual Oxford de especialidades clínicas 10º de oído, nariz y garganta. Publicado en 2016.
López-Escamez JA, López-Nevot A, Gamiz MJ, et al. Diagnóstico de las causas comunes de vértigo utilizando una historia clínica estructurada. Publicado en el año 2000.
Biblioteca Cochrane. La maniobra de Epley (reposicionamiento canalicular) para el vértigo posicional paroxístico benigno. Publicado en 2014.
Biblioteca Cochrane. Modificaciones de la maniobra de Epley (reposicionamiento de canalitos) para el vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) del canal posterior. Publicado en 2012.

Alai