Alai

En los Estados Unidos, el sistema de clasificación más utilizado para las deformidades de la mandíbula es el proporcionado por el Centro de Servicios de Medicare y Medicaid y el Centro Nacional de Estadísticas de Salud. Esta clasificación forma parte de la Clasificación Internacional de Enfermedades, Modificación Clínica (CIE-CM), un esquema de taxonomía basado en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) de la Organización Mundial de la Salud, que es la herramienta de diagnóstico estándar tradicional para la epidemiología, la gestión sanitaria y la atención clínica.2

La última iteración de la CIE-CM, versión 10,3 clasifica las deformidades mandibulares geométricamente en sólo 3 grupos: anomalías del tamaño de la mandíbula, anomalías de la relación mandíbula-base craneal, o sin especificar (Tabla 1)4. Sin embargo, estas deformidades pueden afectar a 6 atributos geométricos diferentes: tamaño, posición, orientación, forma, simetría y completitud.

Tanto en la práctica clínica como en la docencia, hemos encontrado el sistema de clasificación de la CIE-CM incompleto y desarticulado. Debido a estas deficiencias, hemos desarrollado lo que consideramos una alternativa mejor. Se presenta en la siguiente sección.

Clasificación geométrica de las deformidades de la mandíbula

Nuestro esquema de clasificación se presenta como un mapa mental en la figura 2.4 El esquema clasifica primero las deformidades de la mandíbula como óseas o dentales. Las deformidades óseas afectan a los huesos de la mandíbula; las deformidades dentales afectan a los dientes.

La clasificación reconoce que los huesos de la mandíbula tienen 6 atributos geométricos: tamaño, posición, orientación, forma, simetría y plenitud. Las deformidades mandibulares se clasifican según el atributo al que afectan.

Las deformidades de tamaño se producen cuando una mandíbula es demasiado grande o demasiado pequeña. El término hiperplasia indica un agrandamiento patológico, mientras que hipoplasia significa que no se alcanza el tamaño normal. Micrognacia es un sinónimo de hipoplasia mandibular, mientras que macrognacia corresponde a la hiperplasia mandibular. Los términos macrogenia y microgenia también se refieren al tamaño, indicando la macrogenia un mentón grande y la microgenia un mentón pequeño.

Las posiciones anormales de la mandíbula se producen en todas las direcciones cardinales. El prognatismo y el retrognatismo son deformidades caracterizadas por una posición anteroposterior anormal. Por convención, la posición anteroposterior se evalúa en relación con la base craneal. El prognatismo se produce cuando la mandíbula está demasiado adelantada, y el retrognatismo cuando está demasiado atrasada. En sentido transversal, una mandíbula puede estar desplazada, en cualquier dirección, fuera del plano medio, una deformidad llamada laterognatia. En sentido vertical, una mandíbula puede estar demasiado abajo -desplazamiento excesivo hacia abajo- o demasiado arriba -desplazamiento insuficiente hacia abajo-.

Cuando una mandíbula está anormalmente orientada, se producen malrotaciones. Estas malrotaciones se clasifican según el eje sobre el que se produce la rotación anormal. Cuando una mandíbula está malrotada alrededor del eje facial transversal, se dice que tiene una inclinación anormal. Cuando está malrotada alrededor del eje anteroposterior, la mandíbula tiene un balanceo anormal, una condición también conocida como peralte. Finalmente, cuando una mandíbula está malrotada alrededor del eje vertical, tiene una guiñada anormal.

La forma se refiere a la figura, la característica geométrica de un objeto que no es el tamaño, la posición o la orientación 5. Se dice que una mandíbula con forma anormal está distorsionada.

La cara humana tiene simetría de reflexión alrededor de un plano, el medio. Para que exista simetría facial, deben cumplirse dos condiciones.6 En primer lugar, cada una de las unidades que componen el rostro debe ser simétrica, condición que se denomina simetría del objeto. En segundo lugar, cada una de las unidades debe estar simétricamente alineada con el plano medio, condición que se denomina alineación simétrica. Las mandíbulas pueden tener deformidades de simetría, ya sea por asimetría del objeto o por desalineación. Los términos asimetría mandibular y asimetría maxilar se refieren a anomalías en la simetría del objeto; mientras que el término alineación asimétrica se utiliza para denotar una alineación anormal que causa asimetría.

La integridad se refiere a la totalidad de la mandíbula. Una mandíbula puede estar incompleta porque uno de sus procesos no se ha desarrollado completamente; por ejemplo, la agenesia del proceso condilar de la mandíbula, que puede verse en la microsomía hemifacial. La compleción también puede no producirse porque alguno de los procesos embriológicos de la mandíbula no se fusionó (por ejemplo, la hendidura), o por un defecto adquirido.

Los diferentes tipos de deformidades de la mandíbula (tamaño, posición, orientación, forma, simetría e integridad) están frecuentemente correlacionados.6, 7 Por ejemplo, la alineación asimétrica no puede ocurrir en ausencia de al menos otra deformidad (es decir, laterognatia, balanceo anormal o guiñada anormal).

Como se ha indicado anteriormente, las deformidades mandibulares también pueden afectar a los dientes. Al igual que la CIE-CM3, nuestro esquema de clasificación sólo considera las deformidades dentales que engendran maloclusión. La maloclusión puede ser el resultado de la desorganización de uno o más dientes en su arco dental o porque los arcos dentales superior e inferior no están coordinados (Figura 2).

Dentro de una arcada dental, la deformación puede afectar a la alineación, la nivelación o el espaciado de los dientes. La alineación se refiere a la disposición de los dientes en una arcada. En una alineación ideal, los bordes incisales de los incisivos y las crestas bucocutáneas de los caninos, premolares y molares forman un arco. La desalineación puede producirse por desplazamiento dental, inclinación dental o rotaciones dentales. En el desplazamiento, un diente se desplaza corporalmente fuera de la arcada. En la inclinación, un diente está anormalmente inclinado. En las rotaciones, un diente está desalineado debido a una rotación anormal alrededor de su eje largo.

La nivelación se refiere a la disposición vertical de los dientes. La nivelación anormal puede afectar a un solo diente o a toda la arcada. Para esta evaluación, se mide la posición vertical de los dientes en relación con su plano oclusal. En otras palabras, se miden las posiciones verticales de los dientes inferiores en relación con el plano oclusal mandibular y las posiciones verticales de los dientes superiores en relación con el plano oclusal maxilar.

Un diente individual está en infraoclusión o supraoclusión cuando se encuentra por debajo o por encima de su plano oclusal atribuido. Para toda la arcada dental, se juzga la nivelación dental midiendo la curva de Spee. Desde el incisivo central hacia atrás hasta el último molar, las cúspides de todos los dientes deben inscribir un plano plano plano o un plano curvo de concavidad ligeramente ascendente. La deformidad dental puede crear una curva de Spee profunda o inversa. Una curva de Spee es profunda cuando las cúspides de los dientes trazan un plano con una curvatura pronunciada hacia arriba. La curva es inversa cuando la curvatura del plano tiene concavidad hacia abajo.

Dentro de una arcada dental, los dientes deben estar normalmente espaciados; es decir, los dientes adyacentes deben tocarse sin apiñarse. El espaciamiento es anormal cuando hay diastemas o cuando el arco no puede acomodar los dientes. La primera condición es el espaciamiento dental excesivo; la segunda es el apiñamiento dental.

Además, pueden producirse deformidades dentales cuando las arcadas superior e inferior no están armonizadas. Para que se produzca una oclusión normal, no es suficiente que los dientes superiores e inferiores estén dispuestos normalmente en una arcada. Las arcadas dentales superior e inferior también deben estar coordinadas: en posición, forma y tamaño de los dientes.

Las posiciones discordantes de las arcadas dentales causan maloclusión. Esta falta de concordancia puede darse entre todos los planos cardinales: anteroposterior, vertical y transversal.

Evaluamos las relaciones oclusales anteroposteriores en tres sitios diferentes. Son: el primer molar, el canino y los incisivos centrales. En esta valoración, el marco de referencia es la dentición superior; es decir, el examinador juzga la posición anteroposterior de los dientes inferiores en relación con unos hipotéticos dientes superiores estáticos.

La relación molar de Angulo evalúa la posición del surco bucal del primer molar inferior en relación con la cúspide mesiobucal del superior.8 En una relación molar ideal de Clase I, estos puntos de referencia coinciden. En una relación de Clase II, el surco molar inferior está detrás de la cúspide superior; en una Clase III está delante. Una evaluación similar se realiza en la región canina. En una relación canina de Clase I, la embocadura del canino inferior-primer premolar coincide con la cúspide del canino superior. En una Clase II, la embocadura está detrás de la cúspide del canino superior; en una Clase III, está delante. Por último, en la región incisal, medimos el overjet. El overjet es la distancia horizontal entre los bordes incisales de los incisivos centrales superiores e inferiores. Cuando el borde incisal inferior coincide con el superior, el overjet es cero. Cuando está detrás, la medida tiene un valor positivo; delante, es negativo. El overjet ideal es de +2mm.

En base a estas valoraciones, se clasifica la oclusión en neutroclusión, distoclusión o mesioclusión. En la neutroclusión, las relaciones molares y caninas son de Clase I y el overjet es normal. En la distoclusión, las relaciones molares y caninas son de Clase II y el overjet es mayor de lo normal (División 1) o normal (División 2). En la mesioclusión, las relaciones molares y caninas son de Clase III y el overjet es menor de lo normal, generalmente negativo.

La discordancia de posición entre las arcadas dentales superior e inferior también se produce en la dirección vertical. La ausencia de superposición vertical entre los dientes superiores e inferiores produce una mordida abierta. Puede ser anterior o posterior.

La superposición vertical excesiva de los dientes anteriores produce una mordida profunda. La superposición vertical excesiva de los dientes posteriores resulta en el colapso de la mordida posterior. Esta última condición sólo puede ocurrir cuando faltan muchos dientes posteriores y los dientes restantes no tienen una oclusión opuesta o cuando hay una mordida cruzada completa de los dientes posteriores.

Por último, la discordancia entre las arcadas dentales maxilar y mandibular también puede ocurrir en la dimensión transversal. Normalmente, las cúspides bucales de los dientes posteriores maxilares son laterales a las cúspides bucales de los dientes mandibulares. Cuando ocurre lo contrario, nos encontramos con una mordida cruzada posterior. En casos extremos, todos los dientes inferiores pueden estar dentro de los superiores, condición conocida como mordida de Brodie. A la inversa, los dientes superiores pueden estar dentro de los inferiores, condición conocida como mordida de tijera.

Como se mencionó anteriormente, las arcadas superior e inferior pueden ocluirse anormalmente porque tienen formas diferentes. Por ejemplo, una arcada inferior en forma de «U» no encaja con una superior en forma de «V». La falta de congruencia de forma entre los dientes superiores e inferiores da lugar a una discordancia de forma de la arcada.

En definitiva, para obtener una buena interdigitación dental en la oclusión de Clase I, la anchura (tamaño mesiodistal) de los dientes inferiores debe ser proporcional a la anchura de los superiores.9 Cuando esta proporcionalidad está ausente, las arcadas dentales tienen una discrepancia de tamaño dental.