Alai

I USA är det mest använda klassificeringssystemet för käkdeformiteter det som tillhandahålls av Center for Medicare and Medicaid Services och National Center for Health Statistics. Denna klassificering ingår i International Classification of Diseases, Clinical Modification (ICD-CM), ett taxonomiskt system som bygger på Världshälsoorganisationens internationella sjukdomsklassificering (ICD), som är det traditionella standarddiagnostiska verktyget för epidemiologi, hälsostyrning och klinisk vård2 .

Den senaste iterationen av ICD-CM, version 10,3 sorterar käkdeformiteter geometriskt i endast tre grupper: anomalier i käkstorlek, anomalier i förhållandet mellan käke och kranialbas eller ospecificerat (tabell 1)4. Dessa deformationer kan dock påverka 6 olika geometriska attribut: storlek, position, orientering, form, symmetri och fullständighet.

Både i klinisk praxis och i undervisningen har vi funnit att ICD-CM:s klassificeringssystem är ofullständigt och osammanhängande. På grund av dessa brister har vi utvecklat vad vi anser vara ett bättre alternativ. Det presenteras i följande avsnitt.

Geometrisk klassificering av käkdeformiteter

Vårt klassificeringssystem presenteras som en tankekarta i figur 2.4 I systemet klassificeras först käkdeformiteter som antingen osseösa eller dentala. Osseösa missbildningar påverkar käkbenen, medan dentala missbildningar påverkar tänderna.

Klassificeringen erkänner att käkbenen har sex geometriska attribut: storlek, position, orientering, form, symmetri och fullständighet. Käkdeformiteter klassificeras enligt det attribut de påverkar.

Storleksdeformiteter uppstår när en käke antingen är för stor eller för liten. Termen hyperplasi betecknar patologisk förstoring, medan hypoplasi betecknar misslyckandet med att uppnå normal storlek. Mikrognathia är en synonym för mandibulär hypoplasi, medan makrognathia motsvarar mandibulär hyperplasi. Termerna makrogenia och mikrogenia hänvisar också till storlek, där makrogenia anger en stor och mikrogenia en liten haka.

Abnormala käklägen förekommer i alla kardinalriktningar. Prognathism och retrognathism är missbildningar som kännetecknas av onormal anteroposterior position. Enligt konvention bedöms anteroposterior position i förhållande till kraniebasen. Prognathism uppstår när en käke är för långt fram och retrognathism när den är för långt bakåt. I tvärgående riktning kan en käke förskjutas i båda riktningarna bort från medianplanet, en deformitet som kallas laterognathia. Vertikalt kan käken vara för långt nedåt – alltför stor förskjutning nedåt – eller för långt uppåt – otillräcklig förskjutning nedåt.

När en käke är onormalt orienterad uppstår malrotationer. Dessa malrotationer klassificeras enligt den axel på vilken den onormala rotationen sker. När en käke är malroterad runt den tvärgående ansiktsaxeln sägs den ha onormal pitch. När käken är malroterad runt den anteroposteriora axeln har den en onormal rullning, ett tillstånd som också kallas cant. När käken är felroterad runt den vertikala axeln har den slutligen en onormal gungning.

Form avser figur, den geometriska egenskapen hos ett objekt som inte är storlek, position eller orientering 5. En käke med onormal form sägs vara förvrängd.

Det mänskliga ansiktet har reflektionssymmetri kring ett plan, medianen. För att det ska finnas symmetri i ansiktet måste två villkor vara uppfyllda.6 För det första måste var och en av de enheter som ansiktet består av vara symmetrisk, ett villkor som kallas objektsymmetri. För det andra måste var och en av enheterna vara symmetriskt inriktad på medianplanet, ett villkor som kallas symmetrisk inriktning. Käkar kan ha symmetriska deformationer, antingen på grund av objektsasymmetri eller på grund av felaktig inriktning. Termerna mandibulär asymmetri och maxillär asymmetri avser avvikelser i objektsymmetri, medan termen asymmetrisk anpassning används för att beteckna onormal anpassning som orsakar asymmetri.

Kompletthet avser käkens helhet. En käke kan vara ofullständig eftersom en av dess processer inte har utvecklats fullt ut; till exempel agenesi av mandibelns kondylära process, vilket kan ses vid hemifacial mikrosomi. Fullständighet kan också saknas på grund av att några av käkens embryologiska processer inte har lyckats smälta samman (t.ex. klyvning) eller på grund av en förvärvad defekt.

De olika typerna av käkdeformiteter (storlek, position, orientering, form, symmetri och fullständighet) är ofta korrelerade.6, 7 Till exempel kan asymmetrisk inriktning inte förekomma i avsaknad av minst en annan deformitet (t.ex. laterognathi, onormal rullning eller onormal gungning).

Som anges ovan kan käkdeformiteter även påverka tänderna. I likhet med ICD-CM3 tar vårt klassificeringsschema endast hänsyn till tanddeformiteter som ger upphov till malocklusion. Malocklusion kan bero på att en eller flera tänder är oordnade i tandbågen eller på att de övre och nedre tandbågarna inte är samordnade (figur 2).

Inom en tandbåge kan missbildningar påverka tändernas inriktning, utjämning eller avstånd. Med justering avses tändernas placering i en tandbåge. Vid idealisk inriktning bildar incisalkanterna på framtänderna och de buccal-kuspala kammarna på hörntänderna, premolarerna och molarna en båge. Felaktig placering kan uppstå på grund av tandförskjutning, tandkippning eller tandrotationer. Vid förskjutning flyttas en tand kroppsligen utanför tandbågen. Vid tippning är en tand onormalt lutande. Vid rotationer är en tand felställd på grund av onormal rotation runt sin långa axel.

Nivåering avser tändernas vertikala placering. Onormal nivellering kan påverka en enskild tand eller hela tandbågen. Vid denna bedömning mäter man tändernas vertikala läge i förhållande till deras ocklusalplan. Med andra ord mäter man de nedre tändernas vertikala positioner i förhållande till mandibulära ocklusalplanet och de övre tändernas vertikala positioner i förhållande till maxillära ocklusalplanet.

En enskild tand befinner sig i infraokklusion eller supraokklusion när den ligger under eller över sitt tillskrivna ocklusalplan. För hela tandbågen bedömer man tandregleringen genom att mäta Spees kurva. Från den centrala framtanden bakåt till den sista kindtanden ska alla tänders kusper antingen skriva in ett plant plan eller ett böjt plan med en svagt uppåtriktad konkavitet. Tanddeformiteter kan skapa en djup eller omvänd Spee-kurva. En Spee-kurva är djup när tändernas toppar följer ett plan med kraftig uppåtriktad krökning. Kurvan är omvänd när planets krökning har konkavitet nedåt.

Inom en tandbåge ska tänderna ha ett normalt avstånd, det vill säga intilliggande tänder ska röra varandra utan att tränga ihop varandra. Avståndet är onormalt när det finns diastemier eller när tandbågen inte kan rymma tänderna. Det första tillståndet är överdriven tandavstånd, det andra är tandträngsel.

Det kan dessutom uppstå tanddeformiteter när de övre och nedre bågarna inte är harmoniserade. För att normal ocklusion ska uppstå räcker det inte att de övre och undre tänderna är normalt ordnade i en båge. De övre och nedre tandbågarna måste också vara koordinerade: i position, form och tandstorlek.

Diskordanta tandbågspositioner orsakar felställningar. Denna brist på överensstämmelse kan förekomma bland alla kardinalplan: anteroposterior, vertikal och transversal.

Vi bedömer anteroposteriora ocklusala förhållanden på tre olika platser. De är: första kindtand, hörntand och centrala framtänder. Vid denna bedömning är referensramen den övre tandställningen, dvs. granskaren bedömer de nedre tändernas anteroposteriora läge i förhållande till hypotetiska statiska övre tänder.

Angles molarrelation bedömer läget för den nedre första molarens buckala spår i förhållande till den övre molarens mesiobuckala cusp.8 I en idealisk klass I-molarrelation sammanfaller dessa landmärken. I ett klass II-förhållande ligger den nedre molarens spår bakom den övre cusp, och i ett klass III-förhållande ligger det framför. En liknande bedömning görs i hörntandsregionen. I ett klass I-förhållande mellan hörntänder sammanfaller den nedre hörntandens första premolära skåra med den övre hörntandens käpp. I ett klass II-lägen ligger skänkeln bakom den övre hörntandshuvudet, och i ett klass III-lägen ligger den framför. Slutligen mäter vi overjet i det incisala området. Overjet är det horisontella avståndet mellan de övre och nedre centrala framtändernas incisalkanter. När den nedre incisalkanten sammanfaller med den övre är overjet noll. När den ligger bakom har måttet ett positivt värde, framför är det negativt. Den ideala översträckningen är +2 mm.

Baserat på dessa bedömningar klassificerar man ocklusionen i neutrocclusion, distocclusion eller mesiocclusion. Vid neutrocclusion är relationen mellan molarer och hörntänder klass I och overjet är normal. Vid distocclusion är förhållandet mellan kindtänder och hörntänder klass II och översträckningen är antingen större än normalt (division 1) eller normalt (division 2). Vid mesiocclusion är förhållandet mellan kindtänder och hörntänder klass III och översträckningen är mindre än normalt, vanligen negativ.

Positionsdiskrepans mellan övre och nedre tandbågar förekommer även i vertikal riktning. Avsaknad av vertikal överlappning mellan de övre och nedre tänderna ger ett öppet bett. Det kan vara kan vara främre eller bakre.

Excesssiv vertikal överlappning av de främre tänderna ger ett djupt bett. Överdriven vertikal överlappning av de bakre tänderna resulterar i bakre bettkollaps. Det sistnämnda tillståndet kan endast uppstå när många bakre tänder saknas och de återstående tänderna inte har någon motsatt ocklusion eller när de bakre tänderna har ett fullständigt korsbett.

För det sista kan diskrepans mellan maxillära och mandibulära tandbågar även förekomma i den transversala dimensionen. Normalt är de buckala kusperna på de övre bakre tänderna i överkäken laterala till de buckala kusperna på de nedre tänderna i underkäken. När det omvända inträffar uppstår ett bakre korsbett. I extrema fall kan alla nedre tänder vara inne i de övre, ett tillstånd som kallas Brodie-bett. Omvänt kan de övre tänderna vara inne i de nedre, ett tillstånd som kallas saxbett.

Som tidigare nämnts kan de övre och undre bågarna ockludera onormalt eftersom de har olika former. En U-formad nedre båge passar till exempel inte till en V-formad övre. Bristen på formkongruens mellan de övre och undre tänderna resulterar i en formdiskordans mellan bågarna.

För att få en god interdigitering av tänderna i klass I-oblusion måste de nedre tändernas bredd (mesio-distal storlek) vara proportionell mot de övre tändernas bredd.9 När denna proportionalitet saknas har tandbågarna en diskrepans i tandstorlek.