Nos Estados Unidos, o sistema de classificação mais utilizado para as deformidades mandibulares é o fornecido pelo Center for Medicare and Medicaid Services e pelo National Center for Health Statistics. Esta classificação faz parte da Classificação Internacional de Doenças, Modificação Clínica (CID-CM), um esquema taxonômico baseado na Classificação Internacional de Doenças (CID) da Organização Mundial da Saúde, que é a ferramenta tradicional de diagnóstico padrão para a epidemiologia, gestão da saúde e cuidados clínicos.2
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A última iteração do CDI-CM, versão 10,3 classifica geometricamente as deformidades da mandíbula em apenas 3 grupos: anomalias do tamanho da mandíbula, anomalias da relação mandíbulo-base craniana, ou não especificadas (Tabela 1)4. Entretanto, essas deformidades podem afetar 6 atributos geométricos diferentes: tamanho, posição, orientação, forma, simetria e completude.
Tabela 1
Tanto na prática clínica como no ensino, encontramos o sistema de classificação do CDI-CM incompleto e desarticulado. Devido a estas deficiências, desenvolvemos o que consideramos ser uma alternativa melhor. Ele é introduzido na seção seguinte.
Classificação Geométrica das Deformidades Mandibulares
Nosso esquema de classificação é apresentado como um mapa mental na Figura 2.4 O esquema primeiro classifica as deformidades mandibulares como ósseas ou dentárias. As deformidades ósseas afetam os ossos dos maxilares; as deformidades dentárias afetam os dentes.
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Figure 2
A classificação reconhece os ossos maxilares como tendo 6 atributos geométricos: tamanho, posição, orientação, forma, simetria e completude. As deformidades dos maxilares são classificadas de acordo com o atributo que elas afetam.
As deformidades de tamanho ocorrem quando uma mandíbula é muito grande ou muito pequena. O termo hiperplasia indica aumento patológico, enquanto que hipoplasia significa a incapacidade de atingir o tamanho normal. Micrognatia é sinônimo de hipoplasia mandibular, enquanto que macrognatia corresponde a hiperplasia mandibular. Os termos macrogênia e microgênia também se referem ao tamanho, com macrogênia indicando um queixo grande e microgênia um queixo pequeno.
As posições anormais dos maxilares ocorrem em todas as direções cardinais. Prognatismo e retrognatismo são deformidades caracterizadas por posição anteroposterior anormal. Por convenção, a posição ântero-posterior é avaliada em relação à base do crânio. O prognatismo ocorre quando um maxilar está muito para a frente, e o retrognatismo quando está muito para trás. Na direção transversal, uma mandíbula pode ser deslocada, em qualquer direção, para longe do plano médio, uma deformidade chamada laterognathia. Verticalmente, uma mandíbula pode estar muito para baixo – deslocamento para baixo – ou muito para cima – deslocamento para baixo.
Quando uma mandíbula é anormalmente orientada, ocorrem mal-rotações. Estas mal-estações são classificadas de acordo com o eixo em que ocorre a rotação anormal. Quando uma mandíbula é mal-rotada ao redor do eixo facial transversal, diz-se que tem um passo anormal. Quando mal-rotada ao redor do eixo anteroposterior, a mandíbula tem um rolo anormal, uma condição também conhecida como cant. Finalmente, quando uma mandíbula é mal-rotada ao redor do eixo vertical, ela tem um bocejo anormal.
Forma refere-se à figura, a característica geométrica de um objeto que não é tamanho, posição, ou orientação 5. Uma mandíbula com forma anormal é dita distorcida.
A face humana tem simetria de reflexão em torno de um plano, a mediana. Para que a simetria facial exista, duas condições devem ser satisfeitas.6 Primeiro, cada uma das unidades que compõem a face deve ser simétrica, uma condição chamada simetria de objeto. Segundo, cada uma das unidades deve estar simetricamente alinhada ao plano mediano, uma condição chamada alinhamento simétrico. As mandíbulas podem ter deformações de simetria, seja por causa da assimetria do objeto ou por causa do desalinhamento. Os termos assimetria mandibular e assimetria maxilar referem-se a anormalidades na simetria do objeto; enquanto que o termo alinhamento assimétrico é usado para denotar alinhamento anormal causando assimetria.
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Acompletar refere-se à totalidade da mandíbula. Uma mandíbula pode ser incompleta porque um de seus processos não se desenvolveu completamente; por exemplo, a agenesia do processo condilar da mandíbula, que pode ser vista na microsomia hemifacial. A completude também pode não ocorrer porque alguns dos processos embriológicos da mandíbula não se fundiram (por exemplo, fenda), ou por causa de um defeito adquirido.
Como dito acima, as deformidades dos maxilares também podem afetar os dentes. Assim como o CDI-CM3, nosso esquema de classificação considera apenas as deformidades dentárias que geram a má oclusão. A má oclusão pode resultar da desarranjo de um ou mais dentes em sua arcada dentária ou porque as arcadas dentárias superior e inferior não são coordenadas (Figura 2).
Em uma arcada dentária, a deformidade pode afetar o alinhamento, nivelamento ou espaçamento dos dentes. Alinhamento refere-se à disposição dos dentes em uma arcada. No alinhamento ideal, as bordas incisais dos incisivos e as cristas vestibulocuspídeas dos caninos, pré-molares e molares formam uma arcada. O desalinhamento pode ocorrer devido ao deslocamento dentário, inclinação dentária ou rotações dentárias. No deslocamento, um dente é movimentado para fora da arcada. Na inclinação, um dente é anormalmente inclinado. Nas rotações, um dente é desalinhado devido à rotação anormal ao redor de seu longo eixo.
Nivelamento refere-se à disposição vertical dos dentes. O nivelamento anormal pode afetar um único dente ou todo o arco. Para essa avaliação, mede-se a posição vertical dos dentes em relação ao seu plano oclusal. Em outras palavras, mede-se a posição vertical dos dentes inferiores em relação ao plano oclusal mandibular e a posição vertical dos dentes superiores em relação ao plano oclusal maxilar.
Um dente individual está em infraoclusão ou supraoclusão quando está localizado abaixo ou acima do seu plano oclusal atribuído. Para toda a arcada dentária, julga-se o nivelamento dentário através da aferição da curva de Spee. Desde o incisivo central para trás até o último molar, as cúspides de todos os dentes devem inscrever um plano plano plano plano ou um plano curvo de concavidade ligeiramente ascendente. A deformidade dentária pode criar uma curva profunda ou inversa de Spee. Uma curva de Spee é profunda quando as cúspides dos dentes traçam um plano com uma curvatura acentuada para cima. A curva é invertida quando a curvatura do plano tem uma concavidade descendente.
Em uma arcada dentária, os dentes devem estar normalmente espaçados; ou seja, os dentes adjacentes devem tocar-se sem se apinharem uns aos outros. O espaçamento é anormal quando as diásteses estão presentes ou quando a arcada não pode acomodar os dentes. A primeira condição é o espaçamento dentário excessivo; a segunda é o apinhamento dentário.
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Além disso, podem ocorrer deformidades dentárias quando as arcadas superior e inferior não estão harmonizadas. Para que ocorra oclusão normal, é insuficiente para que os dentes superiores e inferiores estejam normalmente dispostos em uma arcada. As arcadas dentárias superior e inferior também devem ser coordenadas: em posição, forma e tamanho do dente.
Posições discordantes das arcadas dentárias causam má oclusão. Essa falta de concordância pode ocorrer entre todos os planos cardinais: anteroposterior, vertical e transversal.
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Apreciamos as relações oclusais anteroposteriores em três locais diferentes. Eles são: primeiro molar, canino e incisivos centrais. Nessa avaliação, o quadro de referência é a dentição superior, ou seja, o examinador julga a posição anteroposterior dos dentes inferiores em relação a hipotéticos dentes superiores estáticos.
Com base nessas avaliações, classifica-se a oclusão em neutroclusão, distoclusão ou mesioclusão. Na neutroclusão, as relações molares e caninas são de Classe I e o overjet é normal. Na distoclusão, as relações molar e canino são de Classe II e o overjet é maior que o normal (Divisão 1) ou normal (Divisão 2). Na mesioclusão, as relações molares e caninos são de Classe III e o sobressaliência é menor que o normal, geralmente negativo.
Disjato de posição entre as arcadas dentárias superior e inferior também ocorre no sentido vertical. A ausência de sobreposição vertical entre os dentes superiores e inferiores produz uma mordida aberta. Pode ser anterior ou posterior.
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Sobreposição vertical excessiva dos dentes anteriores resulta em mordida profunda. Excessiva sobreposição vertical dos dentes posteriores resulta em colapso da mordida posterior. Esta última condição só pode ocorrer quando faltam muitos dentes posteriores e os dentes restantes não têm oclusão oposta ou quando há mordida cruzada completa dos dentes posteriores.
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Finalmente, também pode ocorrer discordância entre as arcadas dentárias maxilar e mandibular na dimensão transversal. Normalmente, as cúspides vestibulares dos dentes posteriores maxilares são laterais às cúspides vestibulares dos dentes inferiores. Quando o inverso ocorre, encontramos uma mordida cruzada posterior. Em casos extremos, todos os dentes inferiores podem estar dentro da parte superior, uma condição conhecida como mordida de Brodie. Em contrapartida, os dentes superiores podem estar dentro dos inferiores, uma condição conhecida como mordida em tesoura.
Como mencionado anteriormente, os arcos superior e inferior podem ocluir anormalmente porque têm formas diferentes. Por exemplo, um arco inferior em forma de “U” não se ajusta a um superior em forma de “V”. A falta de congruência de forma entre os dentes superiores e inferiores resulta em uma discordância de forma da arcada.
Ultimamente, para obter uma boa interdigitação dentária na oclusão de Classe I, a largura (tamanho mesiodistal) dos dentes inferiores deve ser proporcional à largura dos dentes superiores.9 Quando essa proporcionalidade está ausente, as arcadas dentárias apresentam uma discrepância no tamanho do dente.