Alai

Introduktion

Benign paroxysmal positionel vertigo (BPPV) er en lidelse i det indre øre, der er karakteriseret ved tilbagevendende korte anfald af positionel vertigo.1 BPPV er den mest almindelige årsag til vertigo.2

Brugen af ordet “godartet” afspejler den gode prognose for BPPV, da årsagen sandsynligvis er perifer og ikke central.5 Undersøgelser har imidlertid vist, at udiagnosticerede og ubehandlede tilfælde af BPPV kan påvirke patienterne klinisk med risiko for fald og psykologisk med problemer med livskvaliteten.6 ‘Paroxysmal’ henviser til pludseligt og hurtigt indsættende svimmelhed ved visse hovedbevægelser.3

Vertigo er en illusorisk fornemmelse af bevægelse af enten en selv eller omgivelserne i mangel af ægte bevægelse.3 Positionel vertigo er fremkaldelse af en snurrende fornemmelse ved ændringer i hovedets position i forhold til tyngdekraften (f.eks. ved at rulle rundt i sengen, bøje sig forover og kigge opad).4

Anatomi af det indre øre

Det indre øre består af to dele – den knoglelabyrint og den membranøse labyrint (Figur 1). Den knoglelabyrint består af hulrum i den petrosale del af tindingebenet. Den indeholder cochlea, vestibulen og de halvcirkulære kanaler. Den membranøse labyrint sidder inde i den knoglelabyrint. Den består af den cochleare kanal, de halvcirkulære kanaler, utricle og saccule. Cochlea betragtes som det spiralformede høreorgan. De halvcirkulære kanaler, saccule og utricle udgør det vestibulære apparat, som hjælper med balancen.

De halvcirkulære kanaler, der ligger i de halvcirkulære kanaler, har tre individuelle dele, der forbindes sammen ved utricle (placeret foran saccule i vestibulen) (figur 1). De tre dele er navngivet efter deres anatomiske placering – anterior, lateral og posterior semi-cirkulær kanal. Planerne for disse halvcirkulære kanaler danner stumme vinkler i forhold til hinanden. Disse kanaler er fyldt med en væske, der kaldes endolymph. De har også udvidede ender, når de når frem til utriklerne, kaldet ampullae. Ampullaen indeholder sensoriske receptorer, som registrerer ændringer i strømmen af endolymph ved hovedbevægelser. Dette sender signaler til hjernen med henblik på balancestyring.8,9

En anden vigtig komponent i det vestibulære system er otoconia. Disse er biokrystaller, der findes i utricle og saccule (figur 2). De er placeret over hårcellerne (kinocilia og stereocilia) i macula (sensorisk epitel), som findes i utricle og saccule. Otoconia forskydes ved hovedbevægelser, hvilket fører til depolarisering af de sensoriske hårceller. Dette genererer yderligere elektriske signaler, som videresendes til CNS via vestibulærnerven. Dette stimulerer til gengæld CNS til at reagere med passende reaktioner og sikrer opretholdelse af balancen.10

Patofysiologi

Der er forskellige teorier om, hvorfor BPPV opstår hos patienter, og det afhænger af den særlige placering af problemerne i de semi-cirkulære kanaler. Den bageste kanal er oftest påvirket ved BPPV. De laterale, anteriore eller flere kanaler kan dog også være påvirket. En af de mest forståede og accepterede teorier for den bageste semi-cirkulære kanal er canalolithiasis. Dette beskriver forskydningen af frit flydende otoconia-partikler fra macula, som derefter bliver fanget i den bageste kanal. De løsrevne otokoniale rester kan sammen med endolymfen fortsat stimulere hårcellerne, selv efter at hovedbevægelserne er ophørt. Dette fører til en unormal svimmelhedsfornemmelse og nystagmus, når hovedet bevæger sig i det plan, hvor den berørte halvcirkulære kanal ligger.1,2,3,12

Årsager

De fleste tilfælde af BPPV er idiopatiske.

Andre kendte årsager til BPPV omfatter bl.a:

• Hovedskade
• Vestibulær neuronitis (efter virussygdom)
• Labyrinthitis (på grund af aldersrelateret degeneration af labyrinten)
• Komplikationer af mastoid/stapes-kirurgi

Risikofaktorer

Risikofaktorer for udvikling af BPPV omfatter bl.a.:

• Ældre alder (debut almindeligvis mellem 40 og 60 år).
• Køn (kvinder har dobbelt så stor sandsynlighed for at få BPPV som mænd)
• Menières sygdom (normalt diagnosticeret sammen med BPPV i 30 % af tilfældene)
• Patienter med migræne og/eller angstlidelser2

Anamnese og undersøgelse

Historie

De mest almindelige symptomer omfatter:

• Kortvarige episoder af svimmelhed, der normalt varer 30 sekunder til 1 minut
• Symptomer fremkaldt af hovedbevægelser, såsom at rulle rundt i sengen, kigge opad (f.eks.f.eks. når man placerer en genstand på en hylde), bøje sig fremad (f.eks. når man binder snørebånd, sætter sig ned)

Mindre almindelige symptomer omfatter:

• Nausea
• Lys hovedløshed, ubalance (som følge heraf kan patienterne præsentere sig med et fald – derfor er det afgørende at have vestibulær dysfunktion som differentialdiagnose i faldanamnesen; se Geeky Medics guide til vurdering af fald her).

Klinisk undersøgelse

Mest almindelige fund:

• Dix-Hallpike test positiv – hvilket fører til rotationsvertigo og nystagmus

Undersøgelser

Der findes i øjeblikket ingen undersøgelser, der kan skildre otoconias placering og bevægelse. Den eneste guldstandardundersøgelse, der udføres for at fremkalde BPPV, er Dix-Hallpike-testen (DHT). En positiv DHT vil bekræfte BPPV fra den bageste semi-cirkulære kanal med sin 82 % sensitivitet og 71 % specificitet.13 Kun en korrekt uddannet kliniker bør udføre DHT. Se Geeky Medics vejledning og video om, hvordan man udfører DHT her.

Hvis testen er positiv, vil der være:

1. Latencyperiode – indtræden af nystagmus efter 5 til 20 sekunder
2. Vertigo
3. Roterende og vertikal nystagmus (opadgående og mod det berørte øre)

Disse symptomer vil begynde gradvist med latencyperioden, derefter stige intenst og aftage gradvist på grund af træthed. Når patienten vender tilbage til siddende stilling, er der langvarig svimmelhed og omvendelse af nystagmusen. Hvis nogen af disse træk er fraværende (ingen latenstid, ingen svimmelhed og vedvarende nystagmus), skal man undersøge for en central årsag. Desuden er BPPV generelt unilateral, og positive bevægelser vil derfor ofte være på det ene øje. Hvis testen er bilateralt positiv, kan det tyde på en BPPV fra den laterale semi-cirkulære kanal, vestibulær neuritis eller en central årsag.2

Kontraindikationer for DHT omfatter:

• Patienter med nakke- eller rygrelateret patologi (dvs. svær reumatoid arthritis, cervikal stenose, rygmarvsskade, vertebralarteriesygdom eller carotisstenose).2

Differentialdiagnoser

Det er vigtigt at udelukke negative symptomer, da disse kan pege på andre tilstande. Afgørende negativer, der skal fastslås, er:

• Persisterende svimmelhed – tyder på Menières sygdom
• Tinnitus, høretab eller aural fylde – tyder på Menières sygdom, labyrinthitis
• Lang og gradvis indsættende, viralt prodrome – tyder på vestibulær neuronitis, labyrinthitis
• Syns-, tale-, motorisk eller sensorisk tab – tyder på en CNS-læsion
• Vertikal/nedadgående nystagmus – tyder på en CNS-læsion

Der findes yderligere differentierende træk mellem almindelige otologiske, neurologiske og andre sygdomme i tabel 1.

Tabel 1. Differentialdiagnoser for BPPV

Differentialdiagnoser for BPPV	Karakteristiske differentierende symptomer
Otologiske sygdomme
Sygdom af Meneres sygdom	Stillede svimmelhedstilstande, fluktuerende hørenedsættelse, øresusen og tinnitus i det berørte øre
Vestibulær neuritis	Følger et viralt prodrome med hørenedsættelse og potentiel tinnitus; gradvist indsættende
Labyrinthitis	Følge et viralt prodrome, tinnitus kan forekomme; gradvis debut
Neurologiske sygdomme
Vestibulær migræne	Symptomer kan vare fra 5 minutter til 72 timer, nuværende historie med migræne (med andre træk – f.eks.g. hovedpine, fotofobi, visuel aura osv)
Hjernestamme/cerebellar slagtilfælde (eller forbigående iskæmisk anfald)	Svært pludseligt indsættende, andre neurologiske symptomer – dysartri, dysfagi, sensorisk/motorisk tab
Andre sygdomme
Cervikal vertigo	Historie af degenerativ sygdom i halshvirvelsøjlen
Medicinering-induceret	Carbamazepin, phenytoin, antihypertensiva kan give bivirkninger i form af svimmelhed og/eller svimmelhed

Håndtering

Konservativ håndtering

BPPV er ofte en selvbegrænsende tilstand, og symptomerne kan aftage inden for 6 måneder efter debut.3 Patienterne bør rådes til:

• Afholde sig fra stillinger, der kan fremkalde svimmelhedssymptomer
• Rådgive, at symptomerne kan opstå igen. En undersøgelse identificerede 36 % tilbagefald af symptomer inden for 48 måneder efter debut.14

Medicinsk behandling

Hvis symptomerne vedvarer, bør der udføres vestibulær rehabilitering. Dette kan gøres med enten:

Repositioneringsteknikker

• En af de anbefalede teknikker til BPPV i den bageste kanal er Epley-manøvren. Formålet er at repositionere de forskudte otokoniale partikler tilbage i utriklerne fra den posteriore kanal. Se Geeky Medics vejledning og video om, hvordan man udfører Epley-manøvren her.
• Andre teknikker omfatter Semont-manøvren, Brandt-Daroff-øvelserne og den modificerede Epley-manøvre (de to sidstnævnte kan udføres hjemme af patienterne, når de er blevet undervist i trinene).

Medicin

• Antiemetika – prochlorperazin eller cyclizin
• Vestibulære beroligende midler – cinnarizin eller betahistin (histaminanalog)

Litteraturen tyder imidlertid på, at disse lægemidler har ringe effekt på symptomkontrollen.15 Derfor er repositioneringsmetoderne det foretrukne valg for klinikere.

Kirurgisk behandling

Kirurgisk indgreb er normalt forbeholdt patienter med vedvarende symptomer, som ikke har reageret på gentagne repositioneringsprocedurer. De to kirurgiske muligheder er:

• Denervere den bageste halvcirkulære kanal (ved singulær neurektomi)
• Obliterere den bageste kanal (via en trans-mastoid tilgang)2

Andre

Det er vigtigt også at rådgive om andre aspekter af en patients liv:

• Rådgive patienten om ikke at køre bil, når de føler sig svimle, eller hvis kørslen fremkalder episoderne.
• Rådgive patienten til at informere sin arbejdsgiver, hvis det kan udgøre en arbejdsrisiko (f.eks. arbejde med maskiner, i højder osv.).

Nøglepunkter

• BPPV er en lidelse i det indre øre, der er karakteriseret ved gentagne episoder af positionel svimmelhed
• Svimmelheden fremkaldes af visse hovedbevægelser, såsom at rulle rundt i sengen, kigge opad osv…
• Det er mere almindeligt hos kvinder (2:1) og patienter >40 år
• De fleste tilfælde af BPPV er idiopatiske; kendte sekundære årsager omfatter hovedskader og vestibulær neuronitis/labyrinthitis
• Symptomer omfatter svimmelhed, fremprovokeret af hovedbevægelser, der varer 30 sekunder til 1 minut, med tilhørende kvalme, svimmelhed og ubalance.
• Den vigtigste undersøgelse er Dix-Hallpike-testen.
• Behandlingen er normalt understøttende. Hvis symptomerne fortsætter, kan patienterne’ behandles med Epleys manøvre.
• BPPV er generelt selvbegrænsende

1. GP Notebook. BPPV.
2. Benign paroxysmal positionel vertigo. Udgivet i 2016.
3. Bhattacharyya, N et al. Clinical Practice Guideline: Benign Paroxysmal Positional Vertigo (opdatering). Udgivet i 2017.
4. Joseph Furman og Stephen Cass. Benign paroxysmal positionel vertigo. Udgivet i 1999.
5. Baloh RW, Honrubia V, Jacobson K. Benign positional vertigo: clinical and oculographic features in 240 cases. Udgivet i 1987.
6. Lopez-Escamez JA, Gamiz MJ, Fernandez-Perez A, et al. Langtidsresultater og helbredsrelateret livskvalitet ved benign paroxysmal positionel vertigo. Udgivet i 2005.
7. Bruce Blaus. Internal Ear Anatomy.
8. Ekdale EG. Comparative Anatomy of the Bony Labyrinth (Inner Ear) of Placental Mammals. Udgivet i 2013.
9. Kristen Davies. The Inner Ear. Udgivet i 2018.
10. Lundberg YW, Xu Y, Theissen KD, Kramer KL. Mekanismer for Otoconia og Otolith udvikling. Udgivet i 2015.
11. OpenStax College. Maculae and Equilibrium.
12. Andrew Baldwin, Nina Hjelde, Charlotte Goumalatsou og Gil Myers. Oxford Handbook of Clinical Specialties 10th Ear, Nose and Throat (Oxford Handbook of Clinical Specialties 10th Ear, Nose and Throat). Udgivet i 2016.
13. Lopez-Escamez JA, Lopez-Nevot A, Gamiz MJ, et al. Diagnosticering af almindelige årsager til svimmelhed ved hjælp af en struktureret klinisk anamnese. Udgivet i 2000.
14. Cochrane Library. Epley-manøvre (kanalitrespositioneringsmanøvre) ved benign paroxysmal positionel vertigo. Udgivet i 2014.
15. Cochrane Library. Ændringer af Epley-manøvren (canalith-repositionering) ved benign paroxysmal positionel vertigo (BPPV) i den bageste kanal. Udgivet i 2012.

Reviewers

Mrs Shadaba Ahmed og Dr. Elizabeth Cotzias

Konsulenter ENT-kirurg og ENT-konsulent

Redaktør

Hannah Thomas