Alai

Abstrakt

Transseksualitet er en kompleks tilstand, hvor personen oplever en uoverensstemmelse mellem det ønskede køn og sit biologiske køn. Fravær af vagina er ødelæggende hos mandlige til kvindelige transseksuelle. Oprettelse af en neovagina er det vigtigste kirurgiske problem hos disse patienter. Historisk set har begyndelsen af neovaginal skabelse sine rødder i behandlingen af Mayer-Rokitanskys syndrom og tilstande som f.eks. kloakale anomalier, visse intersexuelle lidelser, vaginale maligniteter eller alvorlige vaginale traumer, men har i nyere tid fundet et stort formål i kønsskiftekirurgi fra mand til kvinde. Der er beskrevet mange operationsprocedurer, men ingen er ideel. Derfor fortsætter man med at søge efter nye, forbedrede løsninger. Ved neovaginoplastik foretages en genopbygning af det vulvovaginale kompleks i sin helhed. Guldstandarden i neovaginal rekonstruktion i forbindelse med kønsskifteoperation fra mand til kvinde er penishudinversionsteknikken med eller uden scrotale flaps, som muliggør tilstrækkelig fornemmelse af neovagina, god neovaginal dybde, god erotisk følsomhed af neclitoris og æstetisk acceptable labia minora og maiora.

1. Indledning

Transseksualitet, som en tilstand, er bredt misforstået. I lyset af deres kønsidentitetsproblemer opfattes transseksuelle generelt som følelsesmæssigt ustabile personer, der ikke er i stand til at klare sig i hverdagen. Udtrykket “transseksuel” kom i faglig og offentlig brug i 1950’erne for at betegne en person, der stræbte efter eller faktisk levede i det anatomisk modsatte køn, uanset om vedkommende havde gennemgået en kønsskifteoperation og/eller var i hormonbehandling. I den seneste tid er offentligheden imidlertid blevet noget mere opmærksom på og mere accepterende over for transseksuelle personer. I den internationale klassifikation af sygdomme (ICD-10) beskrives “transseksualitet” som et ønske om at leve og blive accepteret som et medlem af det modsatte køn, som regel ledsaget af en følelse af ubehag ved eller uhensigtsmæssighed i forhold til ens anatomiske køn og et ønske om at gennemgå kirurgi og hormonbehandling for at gøre ens krop så kongruent som muligt med ens foretrukne køn . Der findes forskellige undersøgelser vedrørende forekomsten af transseksualitet i den almindelige befolkning, som ligger på 1 : 7400 til 1 : 42000 hos mænd med tildelt køn og 1 : 30040 til 1 : 104000 hos kvinder med tildelt køn . Kønsskifteoperation (SRS) er det sidste skridt i en persons overgang til det foretrukne køn. Det omfatter kirurgiske indgreb, som vil omforme den pågældendes krop til en krop, der ligner det ønskede køn. Hos transseksuelle patienter fra mand til kvinde skal kirurgen rekonstruere kvindelige kønsorganer samt omforme en mandlig krop til en krop, der ser ud som en kvinde.

En af de første kirurger, der med succes foretog kønsskifteoperationer fra kvinde til mand og senere fra mand til kvinde, var plastikkirurgen Sir Harold Gillies. Sammen med Dr. Ralph Millard udførte han en vaginoplastik ved hjælp af hudflapteknikken, som blev standarden i de næste par årtier.

I kønsskiftekirurgi fra mand til kvinde er målet at skabe en vagina og ydre kønsorganer, der har så feminint udseende som muligt, uden ar eller traumatiske postoperative neuromer, som konkluderet af Karim et al. . Urethraet forkortes, således at urinstrømmen peger nedad i siddende stilling. Ved dette indgreb er det vigtigt at undgå dannelse af fistler eller forsnævringer. En ideel neovagina skal være fugtig, elastisk og hårløs, ikke mindre end 10 cm dyb og ca. 3-4 cm i diameter, uden introvitale stenoser. Dens innervation bør give tilstrækkelig følelse for at opnå et tilfredsstillende niveau af erogen stimulering under samleje . Klitoris skal være lille og skjult, men følsom, så den giver patienten fuldstændig ophidselse. Labia minora og majora bør være så ens som muligt med den kvindelige vulva og ikke voluminøse.

Der findes en række forskellige kirurgiske muligheder for vaginal rekonstruktion. I denne artikel gennemgår vi flere forskellige rekonstruktive tilgange. Uanset rekonstruktionsmetode forbliver målene de samme: at skabe en funktionel og æstetisk acceptabel vagina og vulva med en normal vandladningsfunktion og tilfredsstillende seksuel funktion.

I dag er de to mest udbredte teknikker til neovaginal rekonstruktion “penile inversionsteknik”, med eller uden kombination af scrotale flaps og brugen af tarmstilkede transplantationer. På grund af deres betydning vil disse to teknikker blive diskuteret mere detaljeret, sammenlignet med andre gennemgåede teknikker.

2. Kirurgiske teknikker til vaginoplastik

2.1. Ikke-genitale hudtransplantationer

En af de første teknikker til neovaginal rekonstruktion hos transseksuelle patienter, der blev introduceret af Abraham, stammer fra halvtredserne og omfatter brugen af hudtransplantationer . I hans teknik blev hudtransplantatet draperet med indersiden udad over en svamp placeret mellem endetarmen og urinrøret for at tjene som en form, i tråd med den teknik, der først blev offentliggjort af Abbe i medfødt vaginal fravær i det nittende århundrede , og som senere blev populariseret i 1938 af Banister og McIndoe . Split-thickness skin grafting er almindeligvis forbundet med lav morbiditet. På grund af dens relative enkelhed vandt denne metode verdensomspændende accept på grund af dens relative enkelhed. Fordelen ved nongenital hudtransplantationsteknik er, at det er en procedure i ét trin, som giver en hårløs neovagina af tilstrækkelig dybde og bredde med lav risiko for postoperative komplikationer. Ulemperne omfatter neovaginal prolaps, ardannelse i donorområdet, cirkulær ardannelse ved den neovaginale introitus, tendensen til at hudtransplantatet skrumper, kondylomatose, intraepithelial neoplasi i kombination med humant papillomavirus (HPV), karcinom, dårlig erogen fornemmelse og fravær af naturlig lubrikation.

2.2. Penishudtransplantation

Fogh-Anderson var den første til at rapportere om skabelsen af en neovagina fra en fuld tykkelse hudtransplantation høstet fra penishud, som en mand-til-kvinde kønsskifteoperation hos transseksuelle, i 1956 . Hudtransplantatet blev fastgjort til en form i overensstemmelse med “McIndoe-teknikken”. Denne teknik er også en procedure i et enkelt trin; dens anden fordel er, at den anvender hårløs penishud til at skabe en neovagina, uden at der er næsten ingen synlige ar på donorområdet. Desuden er risikoen for postoperative komplikationer lav, da hudtransplantater i fuld tykkelse er mindre tilbøjelige til at trække sig sammen end hudtransplantater i delt tykkelse. Alligevel er det også hos disse patienter nødvendigt med intermitterende dilatation i flere måneder postoperativt for at forhindre, at neovagina skrumper. Desuden kan de udvikle de samme postoperative komplikationer som patienter med split-thickness neovaginas, såsom kondylomatose, intraepithelial neoplasi i kombination med HPV, karcinom, dårlig erogen fornemmelse og fravær af naturlig lubrikation .

2.3. Genitale hudlapper

Som tidligere nævnt rapporterede Gilles og Millard om brugen af penishudlapper til at skabe en neovagina hos transseksuelle fra mand til kvinde i 1957 . Denne procedure kræver flere delprocedurer for at danne den nye vagina. Efter den sædvanlige bilaterale orkiektomi dissekeres penis i dens anatomiske bestanddele, dvs. corpora cavernosa, glanskappen med urinrøret og det neurovaskulære bundt samt den vaskulariserede penishud . Der er siden blevet beskrevet en del ændringer af denne teknik, og den er stadig den gyldne standard inden for kønsskiftekirurgi fra mand til kvinde. Der er generelt tre grupper af sådanne ændringer: (a) anvendelse af omvendt penishud på en abdominal pedikel som det eneste transplantat i form af et udadvendt hudrør; b) deling af den pedikulerede penishudlap for at skabe en rektangulær lap, som derefter udvides med en rektangulær scrotal hudlap med en bageste pedikel for at øge størrelsen af neovaginaen ; (c) Den pedikulerede penishudlap, der også kan forstørres med en lang vaskulariseret urethrallap, som høstes og derefter indlejres i penishudrørslappen . Fordelene ved penishudflappeteknikken i forhold til hudtransplantationsteknikkerne er bl.a. en mindre tendens til sammentrækning, fornemmelse fra pediklen, fravær af hår på flappen og en langt mindre almindelig forekomst af neovaginal prolaps. Ulemperne omfatter postoperativ brug af vaginale dilatatorer i mindst 6 måneder efter operationen, i henhold til instruktionerne. Begrænset vaginal dybde på grund af begrænsning af penishudens længde og mobilisering af pediclen resulterer i bredere anterior commissure, der efterlader klitoris mere udsat og mere følsom og undertiden endda smertefuld under genopretningen. I tilfælde, hvor penishudlængden er utilstrækkelig, kan den scrotale hudlap anvendes; medmindre dette område imidlertid underkastes laserhårfjerning præoperativt, vil dette resultere i en delvist behåret neovagina .

Et af de vigtigste problemer er corpora cavernosa-dissektionen op til deres vedhæftninger til skambenenes inferior ramus . I tilfælde med meget lange korpus crura fjernes korpuslegemer, mens resterne af corpora cavernosa (erektilt væv) ødelægges, og tunica albuginea sutureres med resorberbare suturer. Dette forhindrer enhver postoperativ erektion, der kan hindre fremtidigt samleje eller indsnævre den neovaginale introitus under ophidselse. For at konstruere den nye vagina tages huden fra penislegemet og præputiet (hos uomskårne patienter) og formes derefter til en vaskulariseret ø-rørlap. Det er af afgørende betydning at opnå en lang vaskulariseret pedikel til tuben, så incisionen foretages <2 cm over basen af den mobiliserede penishud. På dette tidspunkt giver det løse subkutane væv mulighed for dannelse af en lang vaskulariseret pedicle. Ved bunden af pediclen foretages et lille snit for at transponere urethralflappen . Huden på den dorsale side af tubeflappen incideres, idet det vaskulariserede subkutane væv efterlades intakt. Når der er skabt en neovagina, foretages en stump dissektion af vaginalhulen foran Denonvilliers fascia, idet man sørger for ikke at skade rektum. Der anvendes en langskaftet Deschamps ligaturbærer, der er forspændt med 2-0 absorberbar sutur, til at gennembore det sacrospinøse ligament medialt i forhold til ischialryggen. Kirurgen skal være opmærksom på ikke at placere suturen tæt på ischialryggen for at undgå at skade pudendusnerven og de indre pudenduskar. De to ender af suturen føres ud, så fikseringssømmene kan bindes på plads; den ene føres gennem huden og den anden føres gennem urethralflappen i den del, der ligger i den distale tredjedel af neovagina, hvorefter stingene bindes. På denne måde udføres en vaginopexy til det sacrospinøse ligament med dyb placering af neovagina i den perineale hulhed. Dette giver en god placering af neovagina, så man undgår, at den prolapses (figur 1, 2, 3,4,5, 6 og 7).

Figur 1

Markerede snitlinjer for klitorisplastik og vaginoplastik.

Figur 2

Fremhævede penishud, dissekeret neurovaskulært bundt og mobiliseret urethra.

Figur 3

Penil afmonteres. Der skabes en konisk formet klitoris med bevaret neurovaskulært bundt.

Figur 4

Fjernelse af corpora cavernosa dybt til deres fæste på skambenet.

Figur 5

Langt rør bestående af vaskulariseret penishud og urethralflap omvendes for at danne neovagina.

Figur 6

Neovagina bindes dybt fast til det sacrospinøse ligament ved hjælp af Deschamps ligaturbærer for at forhindre dens prolaps.

Figur 7

Outcome at the end of surgery.

2.4. Ikke-genitale hudlapper

I takt med udviklingen af den rekonstruktive kirurgi af kønsorganer fra mand til kvinde førte søgningen efter en kirurgisk teknik med et mere acceptabelt resultat for både patienten og kirurgen til brugen af ikke-genitale hudlapper. Der var forskellige tilgange fra forskellige centre, såsom Cairins og De Villiers, som brugte mediale lårflap til neovaginal rekonstruktion hos transseksuelle patienter, og Huang, som brugte inguinopudendalflap til at skabe neovagina . Fordelene ved disse teknikker omfatter skabelse af en neovagina med tilstrækkelig dybde, mindre risiko for sammentrækning og kortere postoperativ dilatationsperiode sammenlignet med den ikke-genitale hudtransplantationsteknik. Ulemperne er bl.a. arvæv i donorområdet, teknisk set meget krævende procedurer og en stor mængde klapper, med reduktion af den neovaginale hvælving og ingen selvsmøring. Ikke desto mindre mener Karim et al. at nongenitale hudflapper kun bør overvejes som alternative kirurgiske metoder ved mislykkede primære vaginoplastikker, hvor en pedicled intestinal transplantation stadig er deres foretrukne metode .

2.5. Pedicled Intestinal Transplant Vaginoplasty

Tarmvaginoplasty blev først beskrevet af Sneguireff i 1892 ved hjælp af endetarmen i behandlingen af vaginal agenese . Senere, i 1904, rapporterede Baldwin om brugen af ilealsegmentet til behandling af medfødt vaginal fravær, men foreslog også, at colon sigmoideum kunne bruges til samme formål . I forbindelse med transseksuelle mænd til kvinder stammer den første omtale af intestinal vaginoplastik fra 1974, hvor Markland og Hastings anvendte transplantationer af cecum og sigmoid . Ileum anvendes ofte af mange kirurger, men dets slimhinde producerer mere rigelige og mindre smørende sekretioner end sigmoid-segmentet . Rectosigmoid vaginoplastik resulterer i en velproportioneret, selvsmørende neovagina, som ikke kræver postoperativ dilatation i længere perioder . Anvendelse af colon rectosigmoideum som en pedicled flap til oprettelse af en neovagina er effektiv, idet der kan opnås et transplantat af tilstrækkelig længde med en fremragende blodforsyning, der kan forhindre komplikationer såsom skrumpning eller forsnævring . Dette segment er tykvægget og har en stor diameter og kan tåle traumer bedre end små tarm-, blære- eller hudtransplantater, hvilket efterfølgende medfører en mindre risiko for blødning efter samleje. Introitale eller perineale hudlapper er udformet på en måde, der forhindrer arvævsdannelse i form af en pungstreng; desuden er de af samme grund tilnærmet sigmoide vagina. Dette opnås normalt ved hjælp af et “U”-formet snit bag ved urinrøret. Der foretages en fuldstændig mobilisering af de vaskulariserede klapper for at sikre, at den introitale åbning er placeret så højt som muligt, hvilket forhindrer slimhindeprolaps, samt for at opnå et mere behageligt æstetisk resultat, da anastamosen vil være dybt sat og dermed skjult. (Figur 8, 9 og 10) Den postoperative behandling er enkel og let. Produktionen af slim kan føre til overdreven udflåd, som aftager drastisk efter 3-6 måneder, uanset længden af sigmoidsegmentet. Filipas et al. anbefalede en daglig vaginal rensning for at fjerne slimen i en periode på en måned . Brugen af vaginale dilatatorer for at opretholde neovaginal gennemtrængelighed er midlertidig og tolereres godt af de fleste patienter. Yderligere ulemper ved intestinal vaginoplastik er behovet for præoperativ tarmforberedelse og yderligere abdominal kirurgi med intestinal anastomose, hvilket øger risikoen for postoperativ ileus. Desuden er der rapporteret om diversionskolitis samt adenocarcinom i neovagina, introital stenose, mucocele og forstoppelse , dog med en lav forekomst.

Figur 8

Harvested segment af colon sigmoideum med dets mesenterium.

Figur 9

Anastomose af colon sigmoideum med genitale hudlapper, dybt skjult.

Figur 10

Udseende ved operationens afslutning.

Kim et al. konkluderede for nylig, at rectosigmoid vaginoplastik er det bedste valg for mandlige til kvindelige transseksuelle, der tidligere har gennemgået total penektomi og orkiektomi, eller for dem med tidligere mislykket hudvaginoplastik og for patienter med Mayer-Rokitansky syndrom, hvilket også blev rapporteret af Lima et al. .

2.6. Clitoro-Labioplasty

Selv om genital rekonstruktiv kirurgi primært var fokuseret på at finde den bedste teknik til at skabe en neovagina, der ville gøre det muligt for patienten at deltage i samleje, er både patienter og kirurger i de senere år blevet mere og mere optaget af de æstetiske resultater af vulva- og neoklitoris-skabelse, samt deres evne til at give tilstrækkelig erogen fornemmelse . Der anvendes et stykke af penishuden til at danne de små skamlæber, som sutureres til det afepitheliserede område af neoklitoris, således at neoklitoris er indkapslet med de små skamlæber. Overskydende hud fra scrotum fjernes, og den resterende del anvendes til at danne de store skamlæber. En lille bagudvendt base af den omvendte Y-incision, som Karim et al. anbefaler, gør det lettere at skabe en æstetisk tiltalende bagudvendt kommisur . Der kan dog være behov for sekundære korrektioner på grund af ændringer i udseendet, som skyldes helingsprocessen, normalt et år postoperativt .

Et meget vigtigt kirurgisk skridt er skabelsen af en godt vaskulariseret neoclitoris under den primære vaginale rekonstruktion. Den første rapport om opbygning af en klitoris blev offentliggjort af Brown i 1976, hvor der blev anvendt en reduceret glans, der var fastgjort til dens dorsale penile neurovaskulære pedicle . Den høje procentdel af klitorisnekrose, som Brown selv rapporterede, fik andre forfattere til at søge nye eller ændrede teknikker til klitorisplastik . Indtil 1995 var skabelse af neoklitoris ikke en vigtig del af de kirurgiske standarder inden for MTF-kønsskifteoperationer. I dag opdeles glanskappen i to dele, ventral og dorsal; den dorsale del af glans reduceres ved at udskære det centrale ventrale væv og lade siderne af glans være intakte. Laterale excisioner på glans anbefales ikke, for at undgå at skade det neurovaskulære bundt, som går ind i glanskappen lateroventralt. Siderne afepitheliseres og sutureres imidlertid for at opnå en konisk form af neoklitoris .

Yderligere snit og korrektioner i jagten på et perfekt resultat kan bringe penishudets blodforsyning og neoklitoris’ overlevelse i fare og resultere i hypertrofisk ardannelse, sårdehiscens eller delvis eller fuldstændig nekrose af klappen på grund af spændingen på suturlinjerne. Den almindeligt accepterede opfattelse er, at det er bedre at vente med de korrigerende procedurer, indtil sårheling er afsluttet, da det hos de fleste patienter ikke vil være nødvendigt med yderligere operation. I tilfælde, hvor det ventrale rum mellem de store skamlæber er for bredt, kan samtidige infrapubiske dobbelt-Z-plastier udføres med stor succes .

Klitoris, dens forhud og de små skamlæber er fortsat blandt de vanskeligste strukturer at rekonstruere. Den ideelle klitoris-labioplastik, som ville give et resultat, der i alle henseender ligner en biologisk kvinde, er endnu ikke opnået .

3. Kvalitet af det seksuelle liv

De fleste undersøgelser af transseksuelle patienter fokuserer på det langsigtede psykologiske, kirurgiske og fysiske helbred, mens kun få fokuserer på deres seksuelle liv efter kønsskifteoperationer .

Der er rapporter om seksuel tilfredshed efter vaginoplastik hos mandlige til kvindelige patienter, som var i stand til at opnå en orgasme hos 70-80% . Som konkluderet af Lief og Hubschman, kan en patient være seksuelt tilfreds efter en SRS, på trods af utilstrækkelig seksuel funktion . Vores gruppe rapporterede også tilfredsstillende resultater hos 79 % af mandlige til kvindelige transseksuelle patienter efter vaginoplastik med penishud kombineret med urethralflap .

Der er kun få rapporter, der præsenterer funktionelle spørgeskemabaserede resultater af vaginoplastik hos patienter efter vaginal rekonstruktion, selv om størstedelen af disse undersøgelser vedrører patienter med vaginal agenese. Labus et al. rapporterede fravær af seksuel dysfunktion hos 72,2 % af deres patienter i henhold til Female Sexual Function Index (FSFI), med depressionssymptomer hos 22,2 % . Borkowski et al. vurderede de funktionelle resultater af Krzeski’s cystovaginoplasty og patienternes tilfredshed ved hjælp af 18 parametre. Forfatterne rapporterede om ca. 90 % af den samlede tilfredshed blandt patienterne i undersøgelsesgruppen med forbedringen af deres seksualliv og kvindelighed . Ikke desto mindre er det vanskeligt at drage nogen generel konklusion eller at sammenligne resultaterne mellem disse undersøgelser, da der blev anvendt forskellige opgørelser og forskellige kirurgiske metoder i forskellige patientgrupper.

Sexuelle forventninger bør drøftes omhyggeligt med patienterne i den præoperative forberedelse for at hjælpe patienterne med at håndtere de seksuelle ændringer og den nye funktion af de nye kønsorganer. Det æstetiske resultat, seksuel ophidselse, smøring samt fravær af smerte under samleje er kritiske punkter for en vellykket operation fra mand til kvinde. Weyers et al. rapporterede i deres undersøgelse, at de transseksuelle kvinder i gennemsnit var meget tilfredse med deres kvindelighed. Seksuel funktion og seksuel tilfredshed vurderet ved hjælp af FSFI var forskellig i undersøgelsesgruppen alt efter patientens seksuelle orientering og markant lavere hos transkvinder med homoseksuel præference. Som en generel konklusion erklærede forfatterne, at der bør foretages en ændring af FSFI-spørgeskemaet for transkvinder for fuldt ud at forstå den seksuelle funktion og de seksuelle vanskeligheder hos transseksuelle kvinder . Psykologisk og psykosocial evaluering ved hjælp af strukturerede interview og standardiserede spørgeskemaer bør være en del af denne type undersøgelse. På grund af de meget varierende omstændigheder og tidligere kirurgiske indgreb hos disse patienter vil en sådan undersøgelse dog stadig have visse begrænsninger. Desuden er det vanskeligt at identificere en kontrolgruppe for enhver sammenlignende . Manglen på standardiserede metoder til registrering af resultaterne med hensyn til langtidskomplikationer og seksuel funktion begrænser mulighederne for direkte sammenligning af resultaterne. Selv om der måske aldrig opnås konsensus om den ideelle metode til vaginal substitution, bør der derfor gøres en indsats for at opnå konsensus om den ideelle måde at følge disse patienter på lang sigt.

4. Konklusioner

Funktionel tilfredshed hos patienter, der gennemgår kønsskifteoperation fra mand til kvinde, er i høj grad afhængig af tilstrækkelig dybde af neovagina samt af den fornemmelse af neoclitoris, der er nødvendig for at opnå en orgasme. Patienternes samlede tilfredshed er også relateret til det æstetiske udseende af den neokreerede vulva, synlighed af ar og behov for gentagne operationer.

Målet for kirurger, der er involveret i kønsskifteoperation fra mand til kvinde, bør være at nå frem til den procedure, der vil resultere i en neovagina, der opfylder patienternes æstetiske og funktionelle forventninger.

Interessekonflikter

Forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikter i forbindelse med offentliggørelsen af denne artikel.

Akkreditering

Denne artikel er støttet af Ministeriet for Uddannelse, Videnskab og Teknologisk Udvikling, Republikken Serbien, Projekt nr. 175048.