Diskussion
Es ist allgemein anerkannt, dass Tabak und insbesondere Nikotin eine emetogene Wirkung haben. Die meisten Menschen erleben bei ihrer ersten Zigarette Übelkeit und Durchfall. Eine Meta-Analyse von Greenland et al. ergab, dass Nikotinpflaster ebenfalls mit einer erhöhten Inzidenz von Übelkeit verbunden sind. Im Gegensatz dazu haben wir und andere nachgewiesen, dass Rauchen die Häufigkeit von PONV verringert und dass diese Verringerung mit der Anzahl der pro Tag gerauchten Zigaretten zusammenhängt. Es gibt auch Studien, die zeigen, dass Rauchen und intranasales Nikotin die Schwere der postoperativen Schmerzen verringern.
Zahlreiche Substanzen im Zigarettenrauch könnten für diese postoperativen Effekte verantwortlich sein. Die Ergebnisse der vorliegenden Studie deuten jedoch darauf hin, dass Nikotin eine wichtige Rolle bei der Prävention von PONV spielen könnte. Bei Patienten, die 10 mg transdermales Nikotin erhielten, war das Auftreten von PONV im Vergleich zu Nichtrauchern deutlich reduziert. Das Nikotinpflaster wurde bei Patienten angewendet, die in der Vergangenheit geraucht hatten, das Rauchen aber seit mindestens 5 Jahren aufgegeben hatten. Die Einbeziehung einer Gruppe von Nichtrauchern, die das Nikotinpflaster erhielten, hätte zu solideren Ergebnissen geführt, aber die Verwendung solcher Pflaster wird bei Nichtrauchern nicht empfohlen.
Neben Nikotin können auch andere Substanzen aus dem Zigarettenrauch (wie Kohlenmonoxid, Antabin, Anabosin, Alkohole und polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe) zur antiemetischen Wirkung beitragen. Daher wurde das Auftreten von PONV bei Nichtrauchern auch mit einer Gruppe von Patienten verglichen, die chronisch dem Zigarettenrauch ausgesetzt waren, um mögliche Unterschiede zwischen diesen Patienten und der Nikotinpflaster-Gruppe zu ermitteln. Wir konnten jedoch keinen statistischen Unterschied zwischen Patienten mit Nikotinpflastern und Rauchern hinsichtlich der Verringerung der Häufigkeit von PONV nach laparoskopischer Cholezystektomie feststellen.
Der Mechanismus der antiemetischen Wirkung von Nikotin ist nicht vollständig geklärt. Vermutlich hemmt Nikotin die Serotonin-5-HT3-Rezeptoren, was Übelkeit und Erbrechen beeinflussen kann. Eine stimulierende Wirkung auf die gastrointestinale Motilität könnte die Symptome von Übelkeit und Erbrechen beeinflussen. Die transdermale Anwendung von Nikotin bei gesunden, nicht rauchenden Probanden beschleunigt die Motilität des rektosigmoidalen Kolons.
Ein weiterer möglicher Mechanismus ist der Einfluss von Nikotin auf den hepatischen Metabolismus von flüchtigen Anästhetika. Es wurde nachgewiesen, dass flüchtige Anästhetika die Hauptursache für PONV innerhalb der ersten 2 postoperativen Stunden sind. Flüchtige Anästhetika, einschließlich Halothan, werden durch den Cytochrom P450 2E1 Enzymweg in der Leber metabolisiert, der durch Nikotin induziert wird. Zum Zeitpunkt dieser Studie war Halothan in Rumänien weit verbreitet, und die Anästhesisten waren mit seiner Anwendung bei Erwachsenen sehr erfahren. Seitdem verwenden wir Isofluran und Sevofluran, aber zu Beginn unserer Studie war dies in unserem Krankenhaus noch nicht der Fall. In jedem Fall sind die Auswirkungen von Halothan auf die PONV ähnlich wie bei anderen flüchtigen Medikamenten, und wir sind daher nicht der Ansicht, dass die Verwendung von Halothan unsere Ergebnisse beeinflusst hat. Ein erhöhter Metabolismus von flüchtigen Anästhetika könnte ihre Pharmakokinetik und damit möglicherweise ihre Fähigkeit, PONV in der frühen postoperativen Phase auszulösen, beeinflussen. Es ist jedoch fraglich, ob 16 Stunden transdermales Nikotin den hepatischen Metabolismus induzieren würde.
Eine Induktion des hepatischen Metabolismus würde auch zu einem schnelleren Metabolismus von Opioiden führen, was zu einem erhöhten Analgetika-Bedarf sowohl intra- als auch postoperativ führen würde. In der Tat gibt es Daten, die einen erhöhten Bedarf an Pethidin und Morphin bei Rauchern belegen. In unserer Studie gab es jedoch keine signifikanten Unterschiede im Opioidbedarf zwischen den Studiengruppen. Interessanterweise wurde die nikotininduzierte Analgesie in experimentellen Studien an Mäusen und Ratten dokumentiert.
Ein weiterer Faktor, der unsere Ergebnisse beeinflusst haben könnte, war die Verabreichung einer prophylaktischen Dosis Droperidol bei der Einleitung der Anästhesie, eine zum Zeitpunkt der Studie in unserem Krankenhaus weit verbreitete Praxis. Obwohl im Jahr 2001 die US-FDA einen Warnhinweis zur Verwendung von Droperidol herausgegeben hat, war die Verwendung von Droperidol zum Zeitpunkt dieser Studie weithin akzeptiert. Außerdem konnten wir bei diesem Medikament keine Nebenwirkungen feststellen, was höchstwahrscheinlich daran lag, dass wir eine geringe Dosis (1,25 mg während der Einleitung) verwendeten. Dennoch ist es möglich, dass die beobachteten Unterschiede zwischen den Nichtrauchern und denjenigen, die Nikotin oder Zigarettenrauch ausgesetzt waren, auf eine Wechselwirkung zwischen Nikotin und Droperidol zurückzuführen sind, obwohl Droperidol auch an Nichtraucher verabreicht wurde. Zusätzlich zu Droperidol könnte die Verwendung von Benzodiazepinen (Diazepam und Midazolam) und Atropin als Anticholinergikum antiemetische Wirkungen gehabt haben und ihre Kombination könnte die Ergebnisse der Studie beeinflusst haben. Allerdings wurden alle drei Medikamente (Diazepam, Midazolam und Atropin) allen Patienten in den drei Studiengruppen verabreicht, und es ist daher nicht zu erwarten, dass die Verwendung dieser Medikamente für die beobachteten Unterschiede zwischen den Behandlungsgruppen verantwortlich ist.
Es trifft zu, dass die in dieser Studie verwendete Anästhesietechnik nicht mit den heutigen Standardtechniken vergleichbar ist, und die Ergebnisse der Studie sind möglicherweise nicht übertragbar, da einige der verwendeten Medikamente heute nicht mehr verwendet werden. Dennoch wurden durch das Studiendesign drei homogene Gruppen im Hinblick auf die Anästhesietechnik geschaffen, und die hier diskutierten Einschränkungen ändern nichts an den Hauptergebnissen der Studie.