Keskustelu
On yleisesti hyväksytty, että tupakalla ja erityisesti nikotiinilla on emetogeeninen vaikutus. Useimmat henkilöt kokevat pahoinvointia ja ripulia ensimmäisen savukkeen yhteydessä. Greenlandin ym. meta-analyysi osoitti, että myös nikotiinilaastareihin liittyy lisääntynyt pahoinvointi. Sen sijaan me ja muut olemme osoittaneet, että tupakointi vähentää PONV:n esiintyvyyttä ja että tämä väheneminen on yhteydessä päivässä poltettujen savukkeiden määrään. On myös tutkimuksia, jotka osoittavat, että tupakointi ja intranasaalinen nikotiini vähentävät postoperatiivisen kivun voimakkuutta.
Savukkeiden savussa olevat lukuisat aineet voivat olla vastuussa näistä postoperatiivisista vaikutuksista. Tämän tutkimuksen tulokset osoittavat kuitenkin, että nikotiinilla voi olla tärkeä rooli PONV:n ehkäisyssä. Potilailla, jotka saivat 10 mg transdermaalista nikotiinia, PONV:n esiintyvyys väheni merkittävästi tupakoimattomiin verrattuna. Nikotiinilaastaria käytettiin potilailla, jotka olivat aiemmin tupakoineet, mutta olivat lopettaneet tupakoinnin vähintään viisi vuotta sitten. Nikotiinilaastaria saaneiden tupakoimattomien ryhmän mukaan ottaminen olisi tuottanut vankempia tuloksia, mutta tällaisten laastareiden käyttöä ei suositella tupakoimattomille.
Nikotiinin lisäksi muut tupakansavun sisältämät aineet (kuten hiilimonoksidi, antabiini, anabosiini, alkoholit ja polysykliset aromaattiset hiilivedyt) voivat vaikuttaa antiemeettiseen vaikutukseen. Siksi PONV:n esiintyvyyttä tupakoimattomilla verrattiin myös tupakansavulle kroonisesti altistuneiden potilaiden ryhmään, jotta voitiin arvioida mahdollisia eroja näiden potilaiden ja nikotiinilaastariryhmän välillä. Emme kuitenkaan havainneet tilastollista eroa nikotiinilaastaripotilaiden ja tupakoitsijoiden välillä PONV:n ilmaantuvuuden vähentämisessä laparoskooppisen kolekystektomian jälkeen.
Nikotiinin antiemeettisen vaikutuksen mekanismia ei täysin tunneta. Oletettavasti nikotiini estää serotoniinin 5-HT3-reseptoreita, jotka voivat vaikuttaa pahoinvointiin ja oksenteluun. Ruoansulatuskanavan motiliteettia stimuloiva vaikutus voisi vaikuttaa pahoinvoinnin ja oksentelun oireisiin. Nikotiinin transdermaalinen käyttö terveillä tupakoimattomilla vapaaehtoisilla kiihdyttää peräsuolen motiliteettia.
Toinen mahdollinen mekanismi on nikotiinin vaikutus haihtuvien anesteettien maksametaboliaan. On osoitettu, että haihtuvat anesteetit ovat tärkein PONV:n aiheuttaja kahden ensimmäisen postoperatiivisen tunnin aikana. Haihtuvat anesteetit, halotaani mukaan lukien, metaboloituvat maksan sytokromi P450 2E1 -entsyymireitin kautta, jota nikotiini indusoi. Tämän tutkimuksen aikaan halotaania käytettiin Romaniassa laajalti, ja anestesiologit olivat hyvin kokeneita sen käytöstä aikuisille. Sittemmin olemme käyttäneet isofluraania ja sevofluraania, mutta tutkimuksen alkaessa tilanne ei ollut tällainen sairaalassamme. Joka tapauksessa halotaanin vaikutukset PONV:hen ovat samankaltaisia kuin muiden haihtuvien lääkeaineiden vaikutukset, joten emme katso halotaanin käytön vaikuttaneen tuloksiimme. Haihtuvien anesteettien lisääntynyt metabolia voi vaikuttaa niiden farmakokinetiikkaan ja siten ehkä myös niiden kykyyn aiheuttaa PONV:tä varhaisessa postoperatiivisessa vaiheessa. On kuitenkin kyseenalaista, aiheuttaisiko 16 tuntia kestävä transdermaalinen nikotiini maksan metaboliaa.
Maksan metabolian indusoituminen johtaisi myös opioidien nopeampaan metaboliaan, mikä lisäisi analgeettien tarvetta sekä intraoperatiivisesti että postoperatiivisesti. On olemassa tietoja, jotka osoittavat, että tupakoivilla henkilöillä petidiinin ja morfiinin tarve on lisääntynyt. Tutkimuksessamme opioidivaatimuksissa ei kuitenkaan ollut merkittäviä eroja tutkimusryhmien välillä. Mielenkiintoista on, että nikotiinin aiheuttama analgesia on dokumentoitu hiirillä ja rotilla tehdyissä kokeellisissa tutkimuksissa.
Toinen tekijä, joka on voinut vaikuttaa tuloksiimme, oli ennaltaehkäisevän droperidoliannoksen antaminen anestesian induktion yhteydessä, mikä oli tutkimusajankohtana sairaalassamme laajalti käytetty käytäntö. Vaikka vuonna 2001 annettiin Yhdysvaltain FDA:n varoituslausunto droperidolin käytöstä, tämän tutkimuksen aikaan droperidolin käyttö oli laajalti hyväksyttyä. Emme myöskään havainneet tämän lääkkeen sivuvaikutuksia, mikä johtui todennäköisesti siitä, että käytimme pientä annosta (1,25 mg induktion aikana). On kuitenkin mahdollista, että havaitut erot tupakoimattomien ja nikotiinille tai tupakansavulle altistuneiden välillä saattoivat johtua nikotiinin ja droperidolin välisestä yhteisvaikutuksesta, vaikka droperidolia annettiin myös tupakoimattomille. Droperidolin lisäksi bentsodiatsepiinien (diatsepaami ja midatsolaami) ja atropiinin käytöllä antikolinergisenä lääkkeenä on voinut olla antiemeettisiä vaikutuksia, ja niiden yhdistelmä on saattanut vaikuttaa tutkimuksen tuloksiin. Kaikkia kolmea lääkettä (diatsepaamia, midatsolaamia ja atropiinia) annettiin kuitenkin kaikille potilaille kolmessa tutkimusryhmässä, eikä näiden lääkkeiden käytön siksi odoteta selittäneen havaittuja eroja hoitoryhmien välillä.
On totta, että tässä tutkimuksessa käytetty anestesiatekniikka ei ole vertailukelpoinen nykyisten standarditekniikoiden kanssa, eivätkä tutkimuksen tulokset ehkä ole siirrettävissä, koska jotkin käytetyistä lääkeaineista eivät ole nykyään enää käytössä. Tutkimusasetelma loi kuitenkin kolme homogeenista ryhmää anestesiatekniikan näkökulmasta, eivätkä tässä käsitellyt rajoitukset muuta tutkimuksen päätuloksia.