Discussion
Il est généralement admis que le tabac et la nicotine en particulier ont un effet émétogène. La plupart des individus éprouvent des nausées et des diarrhées dès leur première cigarette. Une méta-analyse de Greenland et al. a indiqué que les patchs à la nicotine sont également associés à une incidence accrue de nausées. En revanche, nous et d’autres avons démontré que le tabagisme diminue l’incidence des NVPO et que cette diminution est liée au nombre de cigarettes fumées par jour. Il existe également des études démontrant que le tabagisme et la nicotine intranasale diminuent la sévérité de la douleur postopératoire.
De nombreuses substances présentes dans la fumée de cigarette pourraient être responsables de ces effets postopératoires. Cependant, les résultats de la présente étude indiquent que la nicotine pourrait jouer un rôle important dans la prévention des NVPO. Chez les patients qui ont reçu 10 mg de nicotine par voie transdermique, l’incidence des NVPO était significativement réduite par rapport aux non-fumeurs. Le patch de nicotine a été appliqué chez des patients qui avaient fumé dans le passé mais qui avaient arrêté de fumer depuis au moins 5 ans. L’inclusion d’un groupe de non-fumeurs ayant reçu le patch à la nicotine aurait donné des résultats plus robustes, mais l’utilisation de ces patchs n’est pas recommandée chez les non-fumeurs.
En dehors de la nicotine, d’autres substances de la fumée de cigarette (telles que le monoxyde de carbone, l’antabine, l’anabosine, les alcools et les hydrocarbures aromatiques polycycliques) peuvent contribuer à l’effet antiémétique. Par conséquent, l’incidence des NVPO chez les non-fumeurs a également été comparée à celle d’un groupe de patients exposés de façon chronique à la fumée de cigarette afin d’évaluer les différences éventuelles entre ces patients et le groupe ayant reçu le patch à la nicotine. Cependant, nous n’avons pas trouvé de différence statistique entre les patients avec des patchs de nicotine et les fumeurs dans la réduction de l’incidence des NVPO après une cholécystectomie laparoscopique.
Le mécanisme de l’effet antiémétique de la nicotine n’est pas complètement compris. Vraisemblablement, la nicotine inhibe les récepteurs 5-HT3 de la sérotonine, ce qui peut affecter les nausées et les vomissements. Un effet stimulant sur la motilité gastro-intestinale pourrait influencer les symptômes des nausées et des vomissements. L’application transdermique de nicotine chez des volontaires sains non fumeurs accélère la motilité du côlon rectosigmoïde.
Un autre mécanisme possible est l’influence de la nicotine sur le métabolisme hépatique des anesthésiques volatils. Il a été démontré que les anesthésiques volatils sont la principale cause de NVPO dans les 2 premières heures postopératoires. Les anesthésiques volatils, y compris l’halothane, sont métabolisés par la voie enzymatique du cytochrome P450 2E1 du foie, qui est induite par la nicotine. Au moment de cette étude, l’halothane était largement utilisé en Roumanie et les anesthésistes étaient très expérimentés dans son utilisation chez les adultes. Depuis, nous utilisons l’isoflurane et le sevoflurane, mais au début de notre étude, ce n’était pas le cas dans notre hôpital. Dans tous les cas, les effets de l’halothane sur les NVPO sont similaires à ceux des autres médicaments volatils, et nous ne considérons donc pas que l’utilisation de l’halothane ait affecté nos résultats. L’augmentation du métabolisme des anesthésiques volatils pourrait affecter leur pharmacocinétique et donc, peut-être, leur capacité à induire des NVPO dans la période postopératoire précoce. Cependant, on peut se demander si 16 heures de nicotine transdermique induiraient un métabolisme hépatique.
L’induction du métabolisme hépatique entraînerait également un métabolisme plus rapide des opioïdes, conduisant à des besoins analgésiques accrus en peropératoire comme en postopératoire. En effet, il existe des données qui démontrent un besoin accru de péthidine et de morphine chez les fumeurs. Cependant, dans notre étude, il n’y avait pas de différences significatives dans les besoins en opiacés entre les groupes étudiés. Il est intéressant de noter que l’analgésie induite par la nicotine a été documentée dans des études expérimentales sur des souris et des rats.
Un autre facteur qui aurait pu influencer nos résultats est l’administration d’une dose prophylactique de dropéridol à l’induction de l’anesthésie, une pratique largement utilisée dans notre hôpital au moment de l’étude. Bien qu’en 2001 la FDA américaine ait émis une mise en garde concernant l’utilisation du dropéridol, au moment de cette étude, l’utilisation du dropéridol était largement acceptée. En outre, nous n’avons pas observé d’effets secondaires avec ce médicament, très probablement parce que nous avons utilisé une petite dose (1,25 mg pendant l’induction). Néanmoins, il est possible que les différences observées entre les non-fumeurs et ceux qui ont été exposés à la nicotine ou à la fumée de cigarette soient le résultat d’une interaction entre la nicotine et le dropéridol, bien que le dropéridol ait également été administré à des non-fumeurs. En plus du dropéridol, l’utilisation de benzodiazépines (diazépam et midazolam) et d’atropine comme anticholinergique a pu avoir des effets antiémétiques et leur combinaison a pu influencer les résultats de l’étude. Cependant, les trois médicaments (diazépam, midazolam et atropine) ont été administrés à tous les patients dans les trois groupes d’étude, et l’utilisation de ces médicaments ne devrait donc pas être à l’origine des différences observées entre les groupes de traitement.
Il est vrai que la technique anesthésique utilisée dans cette étude n’est pas comparable aux techniques standard actuelles, et les résultats de l’étude peuvent ne pas être transférables car certains des médicaments utilisés ne sont plus utilisés. Néanmoins, la conception de l’étude a créé trois groupes homogènes du point de vue de la technique d’anesthésie et les limitations discutées ici ne changent pas les principaux résultats de l’étude.