Alai

Bevezetés

A benignus paroxizmális helyzeti szédülés (BPPV) egy belsőfül-rendellenesség, amelyet visszatérő rövid helyzeti szédülések jellemeznek.1 A BPPV a szédülés leggyakoribb oka.2

A “jóindulatú” szó használata a BPPV jó prognózisát tükrözi, mivel oka valószínűleg inkább perifériás, mint centrális.5 Ugyanakkor tanulmányok kimutatták, hogy a nem diagnosztizált és kezeletlen BPPV esetek klinikai szempontból az esések kockázatával, pszichológiai szempontból pedig az életminőséggel kapcsolatos problémákkal érinthetik a betegeket.6 A “paroxizmális” kifejezés a szédülés hirtelen és gyors fellépésére utal bizonyos fejmozgások esetén.3

A szédülés a valódi mozgás hiányában a saját vagy a környezet mozgásának illuzórikus érzékelése.3 A pozíciós szédülés a fej helyzetének a gravitációhoz viszonyított változása (pl. ágyban forgolódás, lehajlás és felfelé nézés) által kiváltott forgásérzés.4

A belső fül anatómiája

A belső fül két részből áll – a csontos labirintusból és a hártyás labirintusból (1. ábra). A csontos labirintus a halántékcsont petrosalis részében lévő üregekből áll. Ebben található a csiga, az előcsarnok és a félkörös csatornák. A hártyás labirintus a csontos labirintus belsejében helyezkedik el. A cochleáris csatornából, a félkörös járatokból, a méhszájpadból és a zsákocskából áll. A csiga a hallás spirális szervének tekinthető. A félkörös járatok, a saccula és az utricle alkotják az egyensúlyozást segítő vestibularis apparátust.

A félkörös járatok a félkörös csatornákon belül három különálló részből állnak, amelyek az utricle-nél (amely a sacculától elöl helyezkedik el az előcsarnokban) kapcsolódnak össze (1. ábra). A három alkotóelemet anatómiai helyzetük alapján elnevezzük elülső, oldalsó és hátsó félkörös csatornáknak. E félkörös csatornák síkjai egymáshoz képest tompa szögeket alkotnak. Ezeket a csatornákat az endolimfának nevezett folyadék tölti ki. A méhszájhoz érve megnagyobbodott végük is van, amelyeket ampulláknak nevezünk. Az ampulla olyan érzékelő receptorokat tartalmaz, amelyek érzékelik az endolimma áramlásában a fej mozgásával bekövetkező változásokat. Ez jeleket küld az agynak az egyensúly szabályozására.8,9

A vestibuláris rendszer másik fontos összetevője az otoconia. Ezek az utrikulában és a sacculában található biokristályok (2. ábra). A szőrsejtek (kinocilia és sztereocilia) felett helyezkednek el a makulában (érzékelőhám), amely az utrikulában és a sacculában található. Az otoconia a fej mozgásával elmozdul, ami az érzékelő szőrsejtek depolarizációjához vezet. Ez további elektromos jeleket generál, amelyeket a vestibularis ideg továbbít a központi idegrendszerbe. Ez pedig megfelelő válaszreakciókra serkenti a CNS-t, és biztosítja az egyensúly fenntartását.10

Kórofiziológia

Azzal kapcsolatban, hogy a BPPV miért fordul elő a betegeknél, különböző elméletek léteznek, és ez attól függ, hogy a félkörös csatornákon belül hol jelentkeznek a problémák. A hátsó csatornát érinti leggyakrabban a BPPV. Azonban az oldalsó, elülső vagy több csatornát is érinthet. A hátsó félkörös csatornára vonatkozó egyik legjobban megértett és elfogadott elmélet a canalolithiasis. Ez a szabadon lebegő otoconia részecskék elmozdulását írja le a makulából, amelyek aztán a hátsó csatornában rekednek. A levált otokóniatörmelék az endolimfán kívül a fejmozgások megszűnése után is stimulálhatja a szőrsejteket. Ez abnormális szédülésérzethez és nystagmushoz vezet, amikor a fej az érintett félkörös csatorna síkjában mozog.1,2,3,12

Okok

A BPPV legtöbb esete idiopátiás.

A BPPV egyéb ismert okai közé tartoznak:

• Sérülés a fejben
• Vestibularis neuronitis (vírusos megbetegedés után)
• Labyrinthitis (a labyrinthus korfüggő degenerációja miatt)
• Masztoid/csúcssebészet szövődményei

Kockázati tényezők

A BPPV kialakulásának kockázati tényezői közé tartoznak:

• Idősebb életkor (a kezdet gyakran 40-60 éves kor között jelentkezik).
• Női nem (a nőknél kétszer nagyobb valószínűséggel fordul elő BPPV, mint a férfiaknál)
• Meniere-kór (általában az esetek 30%-ában BPPV-vel együtt diagnosztizálják)
• Migrénben és/vagy szorongásos zavarokban szenvedő betegek2

Anamnézis és vizsgálat

A történet

A leggyakoribb tünetek közé tartoznak:

• Rövid, általában 30 másodperctől 1 percig tartó szédüléses epizódok
• Tüneteket provokálnak fejmozgások, mint például az ágyban való forgolódás, felfelé tekintés (pl.pl. egy tárgy polcra helyezésekor), előre hajolás (pl. cipőfűző megkötésekor, leüléskor)

A kevésbé gyakori tünetek közé tartoznak:

• Nausea
• Szédülés, egyensúlyzavar (ennek következtében a betegek eséssel jelentkezhetnek – ezért döntő fontosságú, hogy a vestibularis diszfunkció differenciáldiagnózisként szerepeljen az esés anamnézisében; lásd a Geeky Medics útmutatóját az esések értékeléséről itt).

Klinikai vizsgálat

Leggyakoribb leletek:

• Dix-Hallpike teszt pozitív – ami rotációs szédüléshez és nystagmushoz vezet

Vizsgálatok

Pillanatnyilag nincsenek olyan vizsgálatok, amelyek az otoconia helyét és mozgását ábrázolnák. A BPPV kiváltására végzett egyetlen arany standard vizsgálat a Dix-Hallpike teszt (DHT). A pozitív DHT 82%-os érzékenységével és 71%-os specificitásával megerősíti a hátsó félkörös csatorna BPPV-t.13 A DHT-t csak megfelelően képzett klinikus végezheti. A DHT elvégzéséről szóló Geeky Medics útmutatót és videót itt találja.

Ha a teszt pozitív, akkor:

1. Látenciaidő – a nisztagmus kezdete 5-20 másodperc után
2. Vertigo
3. Rotációs és vertikális nisztagmus (felfelé verő és az érintett fül felé irányuló)

Ezek a tünetek fokozatosan kezdődnek a látenciaidővel, majd intenzíven fokozódnak és a fáradtság miatt fokozatosan csökkennek. Amint a beteg visszatér az ülésre, elhúzódó szédülés és a nystagmus visszafordulása következik be. Ha e jellemzők bármelyike hiányzik (nincs latenciaidő, nincs szédülés és fennmaradó nystagmus), vizsgálja meg a központi okot. Ezenkívül a BPPV általában egyoldalú, ezért a pozitív mozgások gyakran az egyik szemet érintik. Ha a teszt kétoldali pozitív, az laterális félkörös csatorna BPPV-re, vestibularis neuritisre vagy centrális okra utalhat2.

A DHT ellenjavallatai közé tartoznak:

• Nyakkal vagy háttal kapcsolatos patológiában szenvedő betegek (pl. súlyos reumatoid artritisz, nyaki szűkület, gerincvelő sérülés, vertebralis artéria betegség vagy carotisszűkület).2

Differenciáldiagnózisok

Negatív tünetek kizárása fontos, mivel ezek más betegségekre utalhatnak. Lényeges megállapítandó negatív tünetek a következők:

• Tartós szédülés – Meniere-kórra utal
• Tinnitus, halláscsökkenés vagy fülzúgás – Meniere-kórra, labyrinthitisre utal
• Hosszan és fokozatosan kezdődő, vírusos prodroma – vestibularis neuronitisre utal, labyrinthitis
• Vizuális, beszéd-, motoros vagy érzékszervi veszteség – CNS-elváltozásra utal
• Vertikális/lefelé verő nystagmus – CNS-elváltozásra utal

A gyakori otológiai, neurológiai és egyéb betegségek további megkülönböztető jellemzői az 1. táblázatban találhatók.

1. táblázat. A BPPV differenciáldiagnózisai

A BPPV differenciáldiagnózisai	Jellegzetes differenciáló tünetek
Otológiai betegségek
Meniere-kór	Fennálló szédülés, ingadozó halláscsökkenés, fülzúgás és fülzúgás az érintett fülben
Vestibularis neuritis	Vírusos prodromát követ, halláscsökkenéssel és esetleges fülzúgással; fokozatosan kezdődő
Labyrinthitis	Vírusos prodromát követ, fülzúgás előfordulhat; fokozatosan kezdődő
Neurológiai betegségek
Vestibularis migrén	Tünetek 5 perctől 72 óráig tarthatnak, jelenlegi migrén (más jellemzőkkel – e.g. fejfájás, fotofóbia, vizuális aura stb.)
Agytörzsi/ kisagyi stroke (vagy átmeneti iszkémiás roham)	Nagyon hirtelen kezdődő, egyéb neurológiai tünetek – diszartria, diszfágia stb, érzékszervi/motoros veszteség
Más betegségek
Cervikális vertigo	Degeneratív nyaki gerincbetegség története
Medicinális…indukált	Karbamazepin, fenitoin, vérnyomáscsökkentők mellékhatásként szédülést és/vagy szédülést okozhatnak

Kezelés

Konzervatív kezelés

A BPPV gyakran önkorlátozó állapot, és a tünetek a kezdetektől számított 6 hónapon belül elmúlhatnak.3 A betegeknek azt kell tanácsolni, hogy:

• Kerüljék az olyan pozíciókat, amelyek a szédülés tüneteit kiválthatják
• Tanácsot kell adni, hogy a tünetek újra jelentkezhetnek. Egy tanulmány 36%-ban állapította meg a tünetek kiújulását a tünetek megjelenését követő 48 hónapon belül.14

Az orvosi kezelés

Ha a tünetek továbbra is fennállnak, vestibularis rehabilitációt kell végezni. Ez történhet:

Repozíciós technikákkal

• A hátsó csatornás BPPV egyik ajánlott technikája az Epley-manőver. A cél az elmozdult otoconialis részecskék visszahelyezése a hátsó csatornából a méhnyakba. Az Epley-manőver végrehajtásáról szóló Geeky Medics útmutatót és videót itt találja.
• A többi technika közé tartozik a Semont-manőver, a Brandt-Daroff-gyakorlatok és a módosított Epley-manőver (az utóbbi kettőt a betegek otthon is elvégezhetik, miután megtanították nekik a lépéseket).

Medicinák

• Anti-emetikus szerek – proklórperazin vagy ciklizin
• Vestibuláris nyugtatók – cinnarizin vagy betahisztin (hisztamin analóg)

A szakirodalom szerint azonban ezeknek a gyógyszereknek kevés hatása van a tünetek ellenőrzésére.15 Ezért a reponáló módszerek jelentik a klinikusok számára a megoldást.

Sebészeti kezelés

A sebészeti beavatkozást általában a nehezen kezelhető tünetekkel rendelkező betegeknek tartják fenn, akik nem reagáltak az ismételt reponáló eljárásokra. A két műtéti lehetőség:

• A hátsó félkörös csatorna denerválása (szinguláris neurektómiával)
• A hátsó csatorna kiürítése (trans-mastoid megközelítéssel)2

Más

A beteg életének más vonatkozásaira is fontos tanácsot adni:

• Tanácsos a betegnek, hogy ne vezessen, ha szédül, vagy ha a vezetés provokálja az epizódokat.
• Tanácsos a betegnek, hogy tájékoztassa a munkáltatóját, ha ez munkahelyi veszélyt jelenthet (pl. gépekkel való munka, magasban való munkavégzés stb.).

Kulcspontok

• A BPPV egy belsőfül-rendellenesség, amelyet ismételt helyzeti szédüléses epizódok jellemeznek
• A szédülést bizonyos fejmozgások váltják ki, mint például az ágyban való forgolódás, felfelé nézés stb…
• Nőknél gyakoribb (2:1), és >40 éves betegeknél
• A BPPV legtöbb esete idiopátiás; ismert másodlagos okok közé tartozik a fejsérülés és a vestibularis neuronitis/labyrinthitis
• Tünetei közé tartozik a fejmozgások által kiváltott, 30 másodperctől 1 percig tartó szédülés, amelyhez hányinger, szédülés és egyensúlyzavar társul.
• A fő vizsgálat a Dix-Hallpike-teszt.
• A kezelés általában támogató jellegű. Ha a tünetek továbbra is fennállnak, a betegeket Epley-manőverrel lehet kezelni.
• A BPPV általában önkorlátozó

1. GP Notebook. BPPV.
2. Benignus paroxysmalis pozíciós szédülés. Megjelent 2016-ban.
3. Bhattacharyya, N et al. Klinikai gyakorlati útmutató: Jóindulatú paroxizmális pozíciós szédülés (frissítés). Megjelent 2017-ben.
4. Joseph Furman és Stephen Cass. Jóindulatú paroxizmális helyzeti szédülés. Megjelent 1999-ben.
5. Baloh RW, Honrubia V, Jacobson K. Benignus pozíciós vertigo: klinikai és okulográfiai jellemzők 240 esetben. Közzétéve 1987-ben.
6. Lopez-Escamez JA, Gamiz MJ, Fernandez-Perez A, et al. Long-term outcome and health-related quality of life in benign paroxysmal positional vertigo. Megjelent 2005-ben.
7. Bruce Blaus. A fül belső anatómiája.
8. Ekdale EG. A placentáris emlősök csontos labirintusának (belső fülének) összehasonlító anatómiája. Megjelent 2013-ban.
9. Kristen Davies. A belső fül. Megjelent 2018-ban.
10. Lundberg YW, Xu Y, Theissen KD, Kramer KL. Az Otoconia és az Otolith fejlődésének mechanizmusai. Megjelent 2015-ben.
11. OpenStax College. Makulák és egyensúlyi állapot.
12. Andrew Baldwin, Nina Hjelde, Charlotte Goumalatsou és Gil Myers. Oxford Handbook of Clinical Specialties 10. Fül-orr-gégészeti szakkönyv. Megjelent 2016-ban.
13. Lopez-Escamez JA, Lopez-Nevot A, Gamiz MJ, et al. A szédülés gyakori okainak diagnosztizálása strukturált klinikai anamnézis segítségével. Megjelent 2000-ben.
14. Cochrane Library. Az Epley-manőver (canalith respositioning) jóindulatú paroxizmális helyzeti szédülés esetén. Megjelent 2014-ben.
15. Cochrane könyvtár. Az Epley (canalith repositioning) manőver módosításai hátsó csatornás jóindulatú paroxysmalis pozíciós szédülés (BPPV) esetén. Megjelent 2012-ben.

Kritikusok

Ms Shadaba Ahmed és Dr Elizabeth Cotzias

Fül-orr-gégész szakorvos és fül-orr-gégész szakorvos

Szerkesztő

Hannah Thomas

.