Discussion
Általánosan elfogadott, hogy a dohány és különösen a nikotin emetogén hatású. A legtöbb egyén az első cigarettától hányingert és hasmenést tapasztal. Greenland és munkatársai metaanalízise szerint a nikotintapaszok is a hányinger fokozott előfordulási gyakoriságával járnak együtt. Ezzel szemben mi és mások kimutattuk, hogy a dohányzás csökkenti a PONV előfordulását, és hogy ez a csökkenés összefügg a naponta elszívott cigaretták számával. Vannak olyan tanulmányok is, amelyek azt mutatják, hogy a dohányzás és az intranazális nikotin csökkenti a posztoperatív fájdalom súlyosságát.
A cigarettafüstben található számos anyag lehet felelős ezekért a posztoperatív hatásokért. A jelen vizsgálat eredményei azonban arra utalnak, hogy a nikotin fontos szerepet játszhat a PONV megelőzésében. Azoknál a betegeknél, akik 10 mg transzdermális nikotint kaptak, a PONV előfordulása szignifikánsan csökkent a nemdohányzókhoz képest. A nikotintapaszt olyan betegeknél alkalmazták, akik korábban dohányoztak, de legalább 5 évvel korábban leszoktak a dohányzásról. A nikotintapaszt kapó nemdohányzók csoportjának bevonása megbízhatóbb eredményeket hozott volna, de az ilyen tapaszok alkalmazása nemdohányzóknál nem ajánlott.
A nikotin mellett a cigarettafüstből származó egyéb anyagok (például szén-monoxid, antabin, anabozin, alkoholok és policiklikus aromás szénhidrogének) is hozzájárulhatnak az antiemetikus hatáshoz. Ezért a PONV előfordulását a nemdohányzóknál is összehasonlítottuk a cigarettafüstnek krónikusan kitett betegek csoportjával, hogy értékeljük az e betegek és a nikotintapasz-csoport közötti esetleges különbségeket. Nem találtunk azonban statisztikai különbséget a nikotintapaszos és a dohányos betegek között a PONV előfordulásának csökkentésében a laparoszkópos cholecystectomiát követően.
A nikotin antiemetikus hatásának mechanizmusa nem teljesen tisztázott. Feltehetően a nikotin gátolja a szerotonin 5-HT3 receptorokat, amelyek befolyásolhatják a hányingert és a hányást. A gasztrointesztinális motilitásra gyakorolt serkentő hatás befolyásolhatja az émelygés és hányás tüneteit. A nikotin transzdermális alkalmazása egészséges nemdohányzó önkénteseken felgyorsítja a rectosigmoid vastagbél motilitását.
Egy másik lehetséges mechanizmus a nikotin hatása az illékony anesztetikumok májmetabolizmusára. Kimutatták, hogy az illékony anesztetikumok a PONV fő okozói az első 2 posztoperatív órában. Az illékony anesztetikumok, beleértve a halotánt is, a máj citokróm P450 2E1 enzimútján keresztül metabolizálódnak, amelyet a nikotin indukál. E vizsgálat idején a halotánt széles körben használták Romániában, és az aneszteziológusok nagy tapasztalattal rendelkeztek a felnőtteknél történő alkalmazásában. Azóta már izofluránt és sevofluránt használnak, de a vizsgálatunk megkezdésekor még nem ez volt a helyzet kórházunkban. Mindenesetre a halotán PONV-re gyakorolt hatása hasonló a többi illékony gyógyszeréhez, ezért nem gondoljuk, hogy a halotán használata befolyásolta volna eredményeinket. Az illékony anesztetikumok fokozott metabolizmusa befolyásolhatja farmakokinetikájukat, és így talán a PONV kiváltására való képességüket a korai posztoperatív időszakban. Kérdéses azonban, hogy a 16 órán át alkalmazott transzdermális nikotin indukálná-e a májmetabolizmust.
A májmetabolizmus indukciója az opioidok gyorsabb metabolizmusát is eredményezné, ami az intraoperatív és a posztoperatív fájdalomcsillapító szükséglet növekedéséhez vezetne. Valóban vannak olyan adatok, amelyek bizonyítják a pethidin és a morfium fokozott szükségletét dohányosoknál. A mi vizsgálatunkban azonban nem volt szignifikáns különbség az opioidszükségletben a vizsgált csoportok között. Érdekes módon a nikotin által kiváltott analgéziát egereken és patkányokon végzett kísérleti vizsgálatokban dokumentálták.
Egy másik tényező, amely befolyásolhatta eredményeinket, az altatás indukciójakor alkalmazott profilaktikus droperidol adag beadása volt, ami a vizsgálat idején széles körben alkalmazott gyakorlat volt kórházunkban. Bár 2001-ben kiadták az amerikai FDA figyelmeztető nyilatkozatát a droperidol használatával kapcsolatban, a vizsgálat idején a droperidol alkalmazása széles körben elfogadott volt. Ezenkívül nem tapasztaltunk semmilyen másodlagos hatást ezzel a gyógyszerrel, valószínűleg azért, mert kis dózist használtunk (1,25 mg az indukció során). Mindazonáltal lehetséges, hogy a nemdohányzók és a nikotinnak vagy cigarettafüstnek kitett személyek között megfigyelt különbségek a nikotin és a droperidol közötti kölcsönhatás eredménye lehetett, bár a droperidolt nemdohányzóknak is beadtuk. A droperidol mellett a benzodiazepinek (diazepám és midazolám) és az atropin mint antikolinerg gyógyszer alkalmazása is antiemetikus hatású lehetett, és ezek kombinációja befolyásolhatta a vizsgálat eredményeit. Azonban mindhárom gyógyszert (diazepámot, midazolámot és atropint) a három vizsgálati csoportban minden betegnek beadták, és ezért nem várható, hogy e gyógyszerek alkalmazása okozta volna a kezelési csoportok között megfigyelt különbségeket.
Az igaz, hogy a vizsgálatban alkalmazott altatási technika nem hasonlítható össze a jelenlegi standard technikákkal, és a vizsgálat eredményei nem biztos, hogy átvihetők, mivel az alkalmazott gyógyszerek közül néhányat már nem használnak. Mindazonáltal a vizsgálati terv az altatási technika szempontjából három homogén csoportot hozott létre, és az itt tárgyalt korlátozások nem változtatják meg a vizsgálat főbb eredményeit.