DISCUSSION
C’è una variazione significativa tra gli stati nell’ammissione in casa di cura di persone con malattia mentale. Inoltre, le persone con malattia mentale sono significativamente più giovani degli altri residenti nelle case di cura e hanno maggiori probabilità di passare allo stato di lunga degenza. Questi risultati evidenziano la necessità di ulteriori ricerche per comprendere meglio la variazione tra gli stati nelle ammissioni a casa di cura di persone con malattia mentale. Questa variazione può essere correlata a diversi fattori di casa di cura e di salute mentale nei vari stati.
Medicaid è il pagatore dominante dei servizi di casa di cura, e c’è una notevole discrezionalità tra gli stati nel metodo e nella generosità del pagamento.11 In teoria, le politiche di pagamento di Medicaid possono essere correlate alla variazione dei ricoveri in casa di cura delle persone con malattia mentale nei vari stati. Il sistema più comunemente usato per aggiustare il case-mix dei pagamenti Medicaid alle case di cura è il sistema Resource Utilization Groups (RUGs).12 In base alle caratteristiche cliniche, i RUGs dividono gli individui in 44 (o 34, a seconda delle versioni usate) gruppi di pagamento Medicaid. La malattia mentale è incorporata in due modi. In primo luogo, per gli individui con condizioni “clinicamente complesse” (ad esempio, polmonite, disidratazione, chemioterapia), viene pagata una tariffa più alta in presenza di depressione. In secondo luogo, gli individui con problemi comportamentali come vagabondaggio, allucinazioni e deliri possono qualificarsi per una tariffa più alta, ma solo se i loro problemi fisici sono minimi. In altre parole, per gli individui con problemi fisici più estesi che richiedono assistenza per deficit multipli nelle attività della vita quotidiana, non c’è un pagamento aggiuntivo per la presenza di problemi comportamentali. A parità di condizioni, queste regole di pagamento possono incentivare l’ammissione di persone meno disabili fisicamente con malattie mentali, in particolare se i trattamenti non sono costosi.
La variazione tra gli stati nei ricoveri in case di cura per persone con malattie mentali può anche riguardare gli sforzi degli stati per “riequilibrare” i loro sistemi di assistenza a lungo termine dalle case di cura ai servizi a domicilio e alla comunità (HCBS). Come parte del Deficit Reduction Act (DRA) del 2005, il DHHS ha avviato un programma in base al quale il CMS ha assegnato sovvenzioni agli stati per un totale di 1,4 miliardi di dollari nel periodo quinquennale 2007-2011 per fornire alternative alle cure domiciliari. Di interesse per i sostenitori della salute mentale è che gli stati non possono limitare l’accesso all’HCBS sulla base della disabilità o della diagnosi secondo il DRA. Questo è stato un dilemma di lunga data nella politica di Medicaid per la salute mentale.13 Nel tentativo di riequilibrare l’assistenza a lungo termine, alcuni stati hanno investito più pesantemente di altri nei programmi waiver HCBS di Medicaid.14 Chiaramente, alcuni degli investimenti statali nelle alternative HCBS possono creare ulteriori opportunità di vita in comunità per le persone con malattia mentale.
Come punto importante, questo non significa che tutte le persone con malattia mentale siano candidate al trasferimento dalla casa di cura. Gli individui nelle case di cura con condizioni psichiatriche croniche hanno maggiori deficit cognitivi e funzionali, così come più problemi comportamentali, se confrontati con persone che vivono in comunità con la stessa condizione psichiatrica.15 Sebbene sia discutibile se le case di cura siano il miglior modello istituzionale per fornire servizi a questi individui, è probabile che ci sia una piccola minoranza di pazienti che non possono sopravvivere al di fuori di un istituto psichiatrico a pieno titolo.16 Tuttavia, come per i residenti anziani delle case di cura e il recente sforzo di riequilibrio, ci potrebbero essere potenziali candidati per la dimissione dalle case di cura se i servizi di salute mentale della comunità fossero ampliati.
Una terza potenziale spiegazione per la grande variazione tra gli stati nell’ammissione dei residenti delle case di cura con malattia mentale è l’aderenza dello stato ai requisiti PASRR. Il PASRR comprende due parti: screening di livello I e di livello II prima dell’ammissione. Gli screening di livello I sono usati per identificare i destinatari Medicaid che fanno domanda per una nuova ammissione in casa di cura e che potrebbero avere una grave malattia mentale (per esempio, schizofrenia, disturbo bipolare o depressione maggiore). Se si sospetta che abbiano una malattia mentale grave, i richiedenti vengono sottoposti a una valutazione di livello II del loro stato di salute fisica e mentale per verificare se hanno una malattia mentale grave. Per i richiedenti a cui è stata diagnosticata una grave malattia mentale, un valutatore indipendente, senza legami con la struttura di cura o con l’Autorità Statale per la Salute Mentale, viene utilizzato per determinare se il richiedente richiede cure a livello di casa di cura e/o se sono necessari servizi specializzati per la salute mentale.17
Anche se queste linee guida sono nazionali, c’è un notevole margine di discrezione e interpretazione nell’attuazione delle regole a livello statale. Per esempio, l’Ohio, uno degli stati che abbiamo documentato con un alto tasso di ricoveri in case di cura che indicano una malattia mentale, usa l’esenzione ospedaliera (convalescente) che permette un bypass dei requisiti PASRR. Gli individui dimessi dopo un soggiorno ospedaliero acuto sono in grado di ottenere l’ammissione alle case di cura per il trattamento della stessa condizione per la quale sono stati trattati in ospedale per un massimo di 30 giorni, attraverso la certificazione di un medico curante. Sia in Ohio che in altri stati, abbiamo riscontrato che una gran parte dei ricoverati in case di cura con malattie mentali alla fine diventano residenti di lunga durata. Così, nonostante le migliori intenzioni delle regole PASRR, un certo numero di persone con malattie mentali stanno ottenendo l’ammissione alle case di cura in Ohio, e in altri stati che usano questa esenzione, senza essere state esaminate per la malattia mentale.
Infine, la variazione tra gli stati nelle ammissioni alle case di cura che indicano una malattia mentale può anche essere collegata all’infrastruttura della salute mentale. Anche se gli ospedali psichiatrici statali specializzati hanno chiuso in molti stati, questi ospedali continuano a curare decine di migliaia di persone con gravi malattie mentali. Chiaramente, la presenza differenziale di questi ospedali negli stati influenzerà il fatto che gli individui con malattie mentali siano alla fine ammessi nelle case di cura. Una sentenza della Corte Suprema del 1999 sul caso Olmstead ha stabilito che gli stati hanno l’obbligo, secondo l’Americans with Disabilities Act, di amministrare servizi, programmi e attività nel setting più integrato e appropriato ai bisogni degli individui. Attualmente, diversi stati hanno cause Olmstead pendenti contro di loro per l’ammissione inappropriata di persone con malattie mentali in case di cura. È interessante notare che il Connecticut, lo stato che abbiamo stimato avere il più alto tasso (0,54%) di persone con malattia mentale (strettamente definita) nelle case di cura, e l’Illinois, lo stato che abbiamo stimato avere il più alto tasso (3,7%) di ricoveri in case di cura con malattia mentale (strettamente definita), hanno entrambi cause pendenti.18 La causa contro lo stato del Connecticut sostiene che più di 200 persone con malattie mentali sono state “inutilmente segregate e impropriamente immagazzinate” in tre case di cura del Connecticut.19 La causa dell’Illinois è una class action per conto di 5.000 individui finanziati dallo stato e ospitati in 27 case di cura private a scopo di lucro nello stato.
Abbiamo scoperto che un’alta percentuale (54%) delle persone che entrano nelle case di cura con malattie mentali (strettamente definite) ha un’età compresa tra i 18 e i 64 anni. Sia i sostenitori della salute mentale che i ricercatori hanno a lungo indicato un sistema di cura inadeguato e la mancanza di appropriati servizi residenziali basati sulla comunità come i principali ostacoli per aiutare gli adulti con malattie mentali a lasciare gli ambienti istituzionali e avere successo nella comunità, e per prevenire l’istituzionalizzazione inappropriata.20 Le persone con gravi malattie mentali devono affrontare un sistema di cura frammentato e sottofinanziato che non fornisce sufficientemente la rete di sicurezza necessaria agli individui vulnerabili che cercano di vivere in ambienti meno restrittivi e più indipendenti.21 Devono negoziare sistemi di assistenza multipli e distinti, tra cui l’assistenza medica, l’assistenza per la salute mentale e i servizi per l’invecchiamento, ognuno con i propri principi operativi.22 Forse questo è il motivo per cui le persone con gravi malattie mentali persistenti appena ammesse in una casa di cura avevano molte più probabilità di diventare residenti di lunga durata rispetto agli altri residenti appena ammessi. Senza una rete di sicurezza critica di supporti comunitari, le persone con gravi malattie mentali possono affrontare un rischio sostanziale di collocamento in una casa di cura a qualsiasi età. C’è chiaramente un urgente bisogno di ricerche future sulle politiche di salute mentale che facilitino i supporti comunitari per le persone con gravi malattie mentali lungo tutto l’arco della vita.
Questa analisi è limitata in diversi modi. In primo luogo, l’MDS dipende dalla registrazione accurata delle informazioni da parte degli infermieri addetti alla valutazione. Gli studi hanno generalmente confermato l’affidabilità e la validità di questi dati, con una certa variabilità tra le case di cura.23 Semmai, ci si aspetterebbe generalmente che ci sia una sottodichiarazione delle diagnosi di salute mentale piuttosto che una sovra-dichiarazione. La potenziale sotto-diagnosi di malattie mentali come la schizofrenia può essere legata all’insorgenza della demenza tra questi individui in età avanzata, che può mascherare la schizofrenia sottostante.24 Non abbiamo, tuttavia, motivo di sospettare che ci sia una variazione sistematica tra gli stati nella registrazione delle diagnosi di malattie mentali. In secondo luogo, abbiamo costruito il nostro campione basandoci sui primi ricoveri in una casa di cura piuttosto che su una singola sezione trasversale di residenti in un dato momento. Come tali, i nostri dati esaminano il flusso di residenti nelle case di cura piuttosto che il numero cumulativo di persone con malattia mentale che ricevono servizi. Infine, è importante riconoscere, ancora una volta, che la malattia mentale tra i ricoverati nelle case di cura è definita in modo diverso rispetto alla malattia mentale tra la popolazione generale. Nonostante queste differenze, non ci aspettiamo che ci siano distorsioni sistematiche tra gli stati nel calcolare la proporzione di persone con malattia mentale ammesse nelle case di cura.
In sintesi, le persone con malattia mentale nelle case di cura sono una popolazione ampia, vulnerabile e poco studiata. Questo articolo ha fornito dati che suggeriscono una grande variazione tra gli stati nell’ammissione di persone con una malattia mentale nelle case di cura. La ricerca futura dovrà considerare le ragioni alla base di questa variazione e l’adeguatezza del ricovero in casa di cura per gli individui con malattie mentali.