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Abstract

Le precauzioni di isolamento hanno lo scopo di minimizzare la trasmissione degli agenti patogeni e ridurre le infezioni contratte in ospedale. Più recentemente, l’efficacia delle precauzioni di isolamento è stata messa in discussione a causa della crescente evidenza dei rischi. Questi presunti lati negativi sono divisi in un costo monetario quantificabile (cioè, un costo letterale per il sistema) e costi clinicamente importanti ma meno facilmente quantificabili (cioè, “costi” per il paziente). Gli autori esaminano anche brevemente il deisolamento e le alternative all’isolamento. La presente revisione non è contro l’isolamento appropriato o le precauzioni, semplicemente gli autori considerano sia i rischi che i benefici e diffondono informazioni aggiornate. Il loro obiettivo, incentrato sul paziente, è quello di ridurre i rischi per coloro che hanno veramente bisogno di isolamento e di terminare l’isolamento non appena è sicuro e appropriato farlo.

“L’isolamento è la somma totale della miseria per un uomo.”
Thomas Carlyle (filosofo scozzese del 1800)

1. Introduzione

Le precauzioni di isolamento (IP) sono usate per minimizzare la trasmissione di agenti patogeni e le infezioni contratte in ospedale. Le tre indicazioni principali sono (i) microrganismi con resistenza agli antibiotici (ad esempio, Staphylococcus aureus resistente alla meticillina (MRSA), Enterococcus resistente alla vancomicina (VRE), e organismi secernenti Beta-Lattamasi a spettro esteso (ESBL)), (ii) microrganismi ad alta trasmissione (ad esempio Clostridium difficile (C Diff), Mycobacterium tuberculosis (TB), norovirus e virus dell’influenza), e (iii) microrganismi ad alta virulenza (ad esempio la sindrome respiratoria acuta grave (SARS) e la malattia da virus Ebola (EVD)).

Può essere difficile confrontare diversi microrganismi e diversi PI (Tabella 1). Indipendentemente da ciò, le linee guida suggeriscono che i PI “funzionano”; vale a dire, il loro uso è associato a una trasmissione ridotta e a una minore morbilità. Di conseguenza, i PI sono diffusi e ampiamente supportati. Le attuali linee guida sono generalmente accettate come intuitive, e studi più vecchi hanno trovato che le precauzioni di contatto possono prevenire le infezioni da MRSA e sono economicamente efficaci. Tuttavia, nel 2004, una revisione del British Medical Journal ha concluso che la questione non è semplice. In particolare, mentre le IP hanno il potenziale di ridurre la trasmissione, ci sono dati contrastanti sui benefici rispetto ai danni. Indipendentemente da ciò, c’è spazio per il dibattito e la necessità di ulteriori studi.

Ci sono molti lati negativi putativi dell’isolamento che devono essere bilanciati dai benefici putativi. Questi includono un costo monetario quantificabile (cioè, un costo letterale per il sistema), così come costi clinicamente importanti ma meno facilmente quantificabili (cioè, “costi” per il paziente), e questi sono il soggetto di questa revisione. Questo articolo non è contro il lavaggio delle mani, né sosteniamo che i PI causino definitivamente esiti peggiori. Tuttavia, con microrganismi come MRSA e VRE, c’è una crescente associazione tra i PI e l’aumento delle complicazioni (vedi sotto). Non stiamo anche sostenendo contro i PI per i microrganismi virulenti, come l’EVD, anche se gli autori hanno messo in dubbio che le preoccupazioni siano esagerate. Invece, sapere che i PI hanno anche degli aspetti negativi è clinicamente rilevante per mitigare i rischi per quei pazienti che hanno veramente bisogno di isolamento e per terminare l’isolamento non appena è sicuro farlo. L’obiettivo è quello di ottimizzare la sicurezza del paziente, promuovendo allo stesso tempo un’assistenza centrata sul paziente.

2. Il costo monetario dell’isolamento del paziente per il sistema

Spendiamo risorse limitate ogni volta che controlliamo e isoliamo. Tuttavia, quantificare importi in dollari precisi è difficile. Questo è dovuto a tante variabili: i microrganismi sono diversi, i metodi di screening sono diversi e le attrezzature di isolamento sono diverse (Tabella 1). Ci sono anche potenzialmente “costi nascosti” come il tempo di lavoro per gli operatori sanitari (cioè il tempo di indossare e togliere l’equipaggiamento protettivo). C’è il costo dell’impiego di professionisti del controllo delle infezioni. Ci sono anche i costi del follow-up e il costo di ripetere i test, così come l’impossibilità di localizzare i pazienti isolati e non isolati nella stessa stanza.

Ci possono essere costi non calcolati come le dimissioni ritardate, i giorni di terapia intensiva evitabili e gli interventi chirurgici posticipati. Anche se avere un organismo resistente può essere associato a un aumento della fragilità del paziente o del carico di malattia, i pazienti in terapia intensiva sono rimasti più a lungo nei centri di cura terziari in attesa del trasferimento: media di 10,9 giorni contro 4,3 giorni. Laddove esiste una letteratura sui costi, essa si è concentrata su MRSA e VRE. Con questi due microrganismi, il costo medio associato all’isolamento varia da $400-$2000 per paziente positivo al giorno. È stato anche stimato che le precauzioni e i preparativi canadesi per l’EVD hanno superato i 90 milioni di dollari e innumerevoli ore, senza un singolo caso fino ad oggi.

3. Altri “costi” dell’isolamento del paziente

I pazienti possono anche attualmente “pagare un prezzo” quando vengono isolati. Per esempio, per quanto riguarda il fatto che gli IP comportino una minore qualità delle cure per i pazienti, i dati non mostrano una chiara causalità ma suggeriscono associazioni negative. Uno studio JAMA del 2003 ha scoperto che i pazienti isolati avevano il doppio delle probabilità di sperimentare un evento avverso durante l’ospedalizzazione (31 contro 15 eventi avversi per 1000 giorni; ) e sette volte di più di sperimentare un evento avverso prevenibile (20 contro 3 eventi avversi per 1000 giorni; ). Gli eventi avversi includevano un aumento delle cadute, delle ulcere da pressione e degli errori di fluidi ed elettroliti. L’isolamento può anche essere associato a una minore soddisfazione del paziente. Per esempio, ci sono stati tassi più elevati di reclami formali verso l’istituzione: 8% dei pazienti isolati e meno dell’1% dei pazienti non isolati.

Rispetto ai pazienti non isolati, i pazienti isolati ricevono meno attenzione dagli operatori sanitari (HCW). Questo include, in media, circa il 50% in meno di ingressi nella stanza, il 50% in meno di tempo trascorso nelle loro stanze e il 50% in meno di contatto fisico. Gli infermieri non hanno registrato i segni vitali con la stessa frequenza, e i medici hanno fornito una nota di progresso registrata la metà delle volte. I pazienti IP avevano anche la metà delle probabilità di essere esaminati dai medici curanti e ricevevano, in media, il 25% in meno di tempo dagli internisti. Chiaramente, il personale sanitario deve raddoppiare gli sforzi con i pazienti isolati.

I pazienti IP hanno anche il 23% in meno di contatti da parte dei visitatori rispetto ai pazienti non isolati. La malattia cronica è già associata alla sensazione di isolamento sociale. Tuttavia, gli IP con buone intenzioni possono aggiungere all’isolamento sociale un isolamento letterale. Anche se i dati sono limitati, i PI potrebbero aumentare il senso di vulnerabilità del paziente in un momento in cui la maggior parte delle persone desidera la connessione sociale. Anche se speculativo, l’isolamento potrebbe anche far sentire i pazienti “impuri” o addirittura “immeritevoli di attenzione”. Un provocatorio editoriale del 2015 del New England Journal of Medicine (NEJM) suggerisce anche che la minaccia della quarantena potrebbe dissuadere i pazienti dal cercare aiuto.

Diversi studi hanno dimostrato che i pazienti isolati hanno aumentato il tasso di depressione. Il più grande di questi ha seguito oltre 70.000 pazienti per più di due anni. Day et al. hanno trovato che, in un ambiente non di terapia intensiva (ICU), la depressione era del 40% più diffusa nei pazienti con precauzioni di contatto. Al contrario, questo studio non ha trovato alcuna associazione tra la depressione e il ricovero in ICU. Infatti, l’aumento del contatto con il personale sanitario associato al ricovero in terapia intensiva (in genere mai meno di un infermiere per due pazienti) e le valutazioni più frequenti (in genere mai meno di segni vitali ogni quattro ore) possono attenuare la depressione in terapia intensiva. Indipendentemente da ciò, si ribadisce che i nostri pazienti hanno bisogno di più delle nostre capacità cognitive: hanno bisogno di sentirsi curati.

Le IC possono anche essere associate a un aumento dei tassi di delirio. Questo potrebbe essere dovuto alla maggiore gravità della malattia nei pazienti che sono isolati. Tuttavia, uno studio del 2012, che ha esaminato oltre 60.000 ricoveri, ha scoperto che i pazienti sotto precauzioni di contatto avevano tassi di delirio che non erano solo leggermente aumentati, ma più del doppio rispetto al controllo: 16,1% contro 7,6%. Inoltre, l’associazione tra isolamento e delirio persisteva anche dopo l’aggiustamento per potenziali confondenti come la condizione di comorbidità, l’età, il sesso, lo stato di terapia intensiva e la durata del ricovero. I pazienti isolati avevano anche un aumento della durata della degenza e un uso più elevato di antipsicotici e di restrizioni fisiche. Il delirio è noto per essere associato a una maggiore morbilità e mortalità. Diminuendo l’isolamento non appena è appropriato farlo, possiamo proteggere i pazienti da complicazioni evitabili.

4. Quindi l’isolamento vale la pena?

Le infermiere sanno che il loro lavoro comporta la valutazione dei costi (la spesa di risorse limitate, ecc.) contro i benefici (mantenere gli altri pazienti al sicuro, ecc.). Una nuova ricerca provocatoria sfida ciò che prima sembrava evidente. Gli IP MRSA sono destinati a diminuire la diffusione ai pazienti non colonizzati e la frequenza delle infezioni legate all’MRSA. Ottenere il giusto equilibrio è importante perché MRSA è l’agente patogeno più frequentemente isolato, con fino al 10% dei pazienti di assistenza terziaria colonizzati. Tuttavia, sia in reparto che in terapia intensiva, i dati suggeriscono che lo screening dell’MRSA, l’isolamento e le precauzioni di contatto non raggiungono in modo convincente questi obiettivi. Per esempio, uno studio del 2011 NEJM cluster-randomizzato ICU non ha trovato alcun cambiamento significativo nel tasso di colonizzazione MRSA e infezioni MRSA-correlate con e senza precauzioni di barriera estesa: 16,0% contro 13,5%, .

Il suddetto articolo ha anche trovato che la colonizzazione, l’infezione e la diffusione di VRE non sono diminuite nei pazienti dell’ICU dopo la sorveglianza attiva basata sulla cultura e le precauzioni di barriera estese. Non c’era nemmeno un aumento nel gruppo di controllo. La mancanza di beneficio da IPs è stata sorprendente perché la sorveglianza ha identificato un sottogruppo considerevole di pazienti colonizzati che altrimenti non sarebbero stati riconosciuti. L’evidenza è mista nell’impostazione non-ICU, ma ancora una volta, alla luce di studi più recenti, non c’è più un segnale schiacciante che gli IP raggiungano il loro obiettivo.

Ci sono meno prove a sostegno degli IP per VRE rispetto a MRSA, anche se VRE ha ricevuto molti meno studi. Di conseguenza, c’è ancora meno letteratura per sostenere (o confutare) i PI per il C difficile e i virus respiratori. Indipendentemente da ciò, sembra che i pazienti rimangano comunemente in isolamento quando i benefici non superano più i rischi. Questo può essere dovuto al fatto che i medici di prima linea (comprensibilmente) sbagliano a sovraisolare e non a sottoisolare. In alternativa, potrebbe esserci una conoscenza inadeguata, o linee guida, riguardo a quando deisolare i pazienti (Tabella 1). Indipendentemente da ciò, l’applicazione incoerente dei PI potrebbe erodere la fiducia e la conformità al sistema sanitario. Per esempio, gli IP possono essere difficili da applicare in modo meticoloso nel Dipartimento di Emergenza e vengono solitamente rimossi alla dimissione dall’ospedale.

5. Quando è appropriato deisolare i pazienti?

Per quanto riguarda l’interruzione dell’isolamento di MRSA e VRE, le prove sono purtroppo limitate. Tuttavia, un unico documento, basato principalmente sull’opinione di esperti e pubblicato nel 1995 dal Centre of Disease Control Healthcare Infection Control Practises Advisory Committee, ha dichiarato che per interrompere l’isolamento ci dovrebbero essere tre tamponi nasali negativi per MRSA separati da una settimana. Allo stesso modo, consigliavano tre tamponi rettali negativi per VRE, anch’essi separati da una settimana.

Di conseguenza, nel 2002, Byers et al. hanno eseguito uno studio retrospettivo di coorte sulla colonizzazione VRE. Hanno concluso che del 64% che è diventato VRE swab-negativo, il 92% era ancora negativo sul primo tampone di follow-up e il 95% era negativo sia sul secondo che sul terzo tampone di follow-up. Ciò solleva la questione, attualmente senza risposta, se il secondo e il terzo tampone di follow-up aiutano o ostacolano. In altre parole, gli ulteriori tamponi negativi sono una precauzione utile o un ritardo inutile?

Nel 2014, per quanto riguarda la colonizzazione di MRSA e VRE, Ghosh et al. hanno scoperto che in 365 pazienti che erano inizialmente positivi per uno dei due microrganismi (ma non entrambi) e sono stati anche ricoverati per 30 giorni, l’11% è diventato MRSA negativo e il 18% VRE negativo. Hanno stimato che questo si è tradotto in un risparmio di 2152 giorni-paziente di precauzioni per il paziente in un anno, e quindi che il risciacquo è economicamente vantaggioso.

6. Ci sono alternative all’isolamento?

Lo studio REDUCE MRSA del 2013 sostiene che un approccio migliore all’MRSA è la decolonizzazione: usando mupirocina e clorexidina. Huang et al. hanno confrontato i pazienti di ICU e tre approcci: (i) isolamento dei pazienti colonizzati con MRSA ( = 23.480); (ii) decolonizzazione dei pazienti colonizzati con MRSA ( = 22.105); e (iii) decolonizzazione universale senza controllo dello stato di MRSA ( = 26.024). La decolonizzazione universale ha portato a una diminuzione della trasmissione e una riduzione significativa di tutte le infezioni del flusso sanguigno (non solo MRSA), rispetto alla decolonizzazione mirata o allo screening con isolamento. Questo approccio ha anche eliminato il costoso screening all’ammissione di MRSA (circa 50 dollari per paziente) e tutti i costi di isolamento menzionati sopra.

La decolonizzazione universale ha ridotto le colture MRSA positive del 37%, ha ridotto le infezioni del flusso sanguigno da qualsiasi patogeno del 44% e ha impedito un’infezione del flusso sanguigno ogni 99 pazienti. In particolare, la resistenza alla mupirocina non è stata studiata; tuttavia, gli altri effetti collaterali erano banali: una lieve irritazione della pelle, solo in sette pazienti. In contrasto con MRSA, sia una revisione sistematica canadese del 2012 che un articolo di studio randomizzato a grappolo del Lancet del 2014 hanno concluso che non c’era alcuna riduzione della trasmissione o dell’infezione dopo la decolonizzazione di VRE o ESBL, rispetto a nessuna decolonizzazione Nel complesso, gli studi non hanno ancora portato alla decolonizzazione diffusa.

Gli autori hanno concluso che abbiamo bisogno di una migliore educazione per il personale sanitario, abbiamo bisogno di una migliore spiegazione ai pazienti e ai familiari e, dove possibile, dobbiamo evitare di avere infermieri che si occupino contemporaneamente di pazienti isolati e non isolati. Secondo Butterfield, c’è anche la possibilità di “sorvegliare attentamente il paziente in isolamento senza camice e guanti, cioè delimitando una zona appena dentro la stanza del paziente in cui si può entrare senza precauzioni”. Indipendentemente da ciò, la questione dell’isolamento e del deisolamento merita la nostra continua attenzione.

7. In chiusura

Questa breve rassegna non è un appello ad abbandonare i PI né ad ignorare i PI una volta in vigore. Tuttavia, sembra che la questione dei PI non sia chiara, che le linee guida abbiano bisogno di una revisione regolare, e che abbiamo bisogno di un meccanismo di diffusione se si rendono disponibili nuove prove. Contemporaneamente al raddoppio degli sforzi per migliorare l’igiene delle mani, potremmo anche evidenziare i potenziali effetti negativi dei PI inappropriati. Infine, gli ospedali hanno le loro politiche per implementare e rimuovere le precauzioni. Un approccio più unificato potrebbe aiutare i lavoratori in prima linea, potrebbe standardizzare la raccolta dei dati e potrebbe aumentare l’efficienza e il rendimento.

Interessi concorrenti

Gli autori dichiarano di non avere interessi concorrenti.