Alai

David A. Sherris, MD; Jon Fuerstenberg, MD: Daniel Danaher. MD, PhD; Peter A. IIilgee, MD

Obiettivo: Per segnalare tecniche di successo per la ricostruzione della columella nasale.

Metodi: Revisione retrospettiva della cartella clinica di pazienti sottoposti a ricostruzione della columella da due di noi (D.A.S. e P.A.H.) dal 1 gennaio 1982 al 31 dicembre 2000. Le fotografie prima della resezione del tumore o del trauma, dopo la resezione o il trauma e dopo la ricostruzione sono state esaminate da chirurghi plastici facciali mascherati ai casi e sono state valutate su una scala analogica visiva di 10 cm.

Risultato: Sono stati identificati sedici pazienti, la maggior parte dei quali aveva difetti columellari riparati con lembi della fronte, lembi nasolabiali o lembi del solco nasofacciale. Il miglioramento medio sulla scala analogica visiva di 10 cm è stato di 2,0 da prima della resezione del tumore o del trauma a dopo la ricostruzione, e di 5,0 dalla resezione del tumore o del trauma a dopo la ricostruzione.

Conclusione: Innesti cutanei, innesti compositi e diversi lembi, compresi i lembi nasolabiali, del solco nasofacciale e della fronte, sono utili nella riparazione dei difetti della columella nasale.

La ricostruzione nasale è stata eseguita per secoli, con le prime ricostruzioni avvenute prima del 500 a.C.’ In tempi moderni, la pratica della ricostruzione è stata avanzata dal lavoro di chirurghi come Burget e Menick,’ che hanno proposto il principio delle subunità di ricostruzione nasale. Hanno scoperto che i cambiamenti nei tessuti molli e nei contorni ossei del naso hanno portato a subunità nasali distinte e coerenti, tra cui il dorso, la punta, la columella, 2 pareti laterali, 2 alae e 2 triangoli di tessuto molle! Questi autori hanno scoperto che se manca più del 50% di una subunità estetica del naso, è meglio resecare il resto della subunità e ricostruirla nella sua interezza. Questo articolo si concentra sulla ricostruzione della subunità columellare nasale.

La columella nasale è stata tradizionalmente una subunità difficile da riparare a causa dei suoi contorni unici, della limitata disponibilità di pelle adiacente e della tenue vascolarizzazione. Gli approcci riportati includono l’uso di innesti cutanei a tutto spessore, innesti compositi dall’orecchio, lembi nasolabiali, lembi nasofacciali e lembi della fronte.’-‘ I lembi nasolabiali, unilaterali, bilaterali o bifidi, sono i più frequentemente descritti.

Abbiamo rivisto le ricostruzioni della columella eseguite da due di noi (D.A.S. e P.A.H.). Diverse tecniche sono descritte, insieme alle informazioni di follow-up riguardanti le ricostruzioni. Sono riportati i risultati estetici e funzionali a lungo termine di queste ricostruzioni della columella.

RESULTATI

Sono stati identificati sedici pazienti che soddisfano i criteri di inclusione. I difetti riparati variavano da difetti columellari isolati a rinectomie quasi totali. La resezione del cancro della pelle era la ragione predominante che richiedeva la ricostruzione della columella (Tabella 1). Anche se diversi pazienti avevano piccoli difetti, la maggior parte aveva difetti significativi che coinvolgevano più subunità nasali e strati di tessuto (Tabella 2). I lembi della fronte erano i lembi più comunemente usati, seguiti da lembi del solco nasofacciale e lembi nasolabiali (Tabella 3). I risultati delle ricostruzioni sono stati valutati su una scala analogica visiva da 0 a 10 cm (Tabella 4). Dodici dei 16 pazienti avevano fotografie postoperatorie disponibili per la valutazione. Tre pazienti non avevano fotografie, e 1 paziente aveva una fotografia solo del difetto. Dei 12 valutati, 3 avevano fotografie prima della resezione e

PATIENTI E METODI

Questo studio era una revisione retrospettiva della cartella clinica dei pazienti che avevano subito una ricostruzione nasale che coinvolgeva la columella nasale da 2 di noi (D.A.S. e P.A.H.) tra il gennaio I , 1982, e il 31 dicembre 2000. Il coinvolgimento della columella è stato determinato dalla revisione delle cartelle chirurgiche scritte e delle fotografie preoperatorie e intraoperatorie.

I risultati degli interventi sono stati determinati rivedendo le note operative, le fotografie postoperatorie e le note cliniche che descrivono in dettaglio gli appuntamenti di follow-up. Ad un gruppo di chirurghi facciali esperti, esclusi noi, sono state mostrate fotografie del naso prima e dopo l’intervento ed è stato chiesto di valutare l’estetica nasale su una scala analogica visiva di 10 cm, con un’attenzione specifica alla columella. Un punteggio di 0 rappresentava l’aspetto peggiore e 10, il migliore.

Diverse tecniche sono state utilizzate nella ricostruzione della columella nasale, tra cui lembi della fronte, lembi nasolabiali e lembi del solco nasofacciale. Segue una descrizione di queste tecniche. Una descrizione più approfondita si trova in letteratura.

Tecnica del lembo frontale
Il lembo frontale paramediano è centrato sull’arteria sopratrocleare controlaterale al difetto; l’ultrasonografia Doppler può essere usata per identificare il vaso. Per determinare la forma del lembo si usa una sagoma in lamina, con la lunghezza determinata dalla distanza dalla base del peduncolo al sito distale del difetto.

Lembi di mucosa nasale, lembi epidermici di turn-in, e lembi settali possono essere usati per il rivestimento nasale. In alcuni casi che coinvolgono la columella e il setto caudale, il lembo utilizzato per la ricostruzione può essere usato come rivestimento nasale per il setto caudale. La struttura cartilaginea del naso viene ricostruita con innesti di cartilagine autogena. Il terzo distale del lembo frontale viene assottigliato fino allo strato subdermico prima di essere inserito. Bisogna fare attenzione nei fumatori, perché questo assottigliamento può aumentare il rischio di necrosi del lembo distale. Se la pelle portante dei capelli viene prelevata con il lembo, i follicoli piliferi devono essere tagliati o strappati dal basso prima dell’inserimento del lembo. Il sito donatore viene solitamente chiuso con una W-plastica in esecuzione e con lembi di avanzamento della fronte bilaterali. I grandi difetti del donatore possono essere chiusi parzialmente e il difetto risultante può essere chiuso da una guarigione per intenzione secondaria nel corso di diverse settimane.

Circa 3 settimane dopo, il peduncolo viene diviso e il resto del lembo viene assottigliato al derma e inserito. Se necessario, l’intera unità nasale viene dermabradata circa 4-6 settimane dopo la ricostruzione originale. Occasionalmente, viene effettuata una revisione minore dell’area ricostruita da 3 mesi a 1 anno dopo. Se al lembo crescono peli sul suo aspetto più distale, questi possono essere trattati con elettrolisi o ablazione laser.

Tecnica del lembo nasolabiale
Il modello per il lembo nasolabiale (melolabiale) a 2 stadi con base superiore” viene creato in modo simile alla procedura del lembo della fronte.10 Il bordo inferiore del lembo è la piega nasolabiale (melolabiale). Il lembo nasolabiale viene inciso attraverso la pelle, con l’estremità distale sollevata nel piano sottocutaneo sopra la muscolatura facciale. La pelle mediale prossimale viene lasciata intatta come peduncolo sottocutaneo. Il lembo ha quindi la forma di una banana. Il sito do-nor viene chiuso facendo avanzare un lembo di guancia fino al solco nasolabiale. Due o tre settimane dopo, il peduncolo viene diviso e il lembo viene assottigliato e inserito. Il peduncolo viene asportato e chiuso nella piega nasolabiale.

Tecnica del lembo nasolabiale
Questa è una nuova tecnica di lembo sviluppata da uno di noi (P.A.H.). Si fa un’incisione ellittica nel solco nasofacciale appena sotto il canthus mediale. L’incisione viene portata fino al periostio medialmente e lateralmente. Inferiormente, l’incisione è fatta nei tessuti sottocutanei superficiali al piano muscolare (Figura 1). La dissezione inferiore al lembo viene eseguita nel tessuto sottocutaneo superficiale con una dissezione principalmente smussata per evitare lesioni all’arteria e alla vena facciale. L’arteria facciale, la vena e i tessuti muscolari investenti sono isolati fino alla piega alare. L’estremità superiore della dissezione del lembo viene portata fino al periostio, poi in profondità al lembo. I vasi angolari all’estremità superiore del lembo vengono divisi e si usa la cauterizzazione bipolare per l’emostasi. Si esegue quindi un’incisione lungo il davanzale della narice omolaterale e si crea un tunnel sottocutaneo che si collega al tunnel adiacente alla piega alare (Figura 2). A questo punto, l’isola cutanea ellittica viene tirata attraverso il tunnel sottocutaneo e nel difetto columellare. Dopo che l’isola cutanea è stata tirata attraverso il davanzale della narice, viene avvolta intorno a un pezzo di cartilagine autogena, che viene utilizzata come puntone columellare per il supporto della punta o il contorno del columello, se necessario, e suturata in posizione. Questo forma una struttura a tubo. Il sito del donatore viene chiuso principalmente.

Dopo la ricostruzione, 4 avevano fotografie del difetto e dopo la ricostruzione, 4 avevano tutte e 3 le fotografie (prima, del difetto e dopo), e 1 aveva fotografie solo dopo la ricostruzione. I risultati estetici sono riassunti nella tabella 4.

Il follow-up medio documentato dei pazienti era di 17,2 mesi (range, 1-30 mesi) dopo la ricostruzione. Le complicazioni derivanti dalle ricostruzioni includevano stenosi della narice, 3; metastasi, 2; diminuzione della funzione, 2; e abrasioni corneali, I . Non ci sono stati fallimenti di innesti o lembi. I seguenti 2 casi illustrano ulteriormente le procedure utilizzate e i risultati delle ricostruzioni della columella.

CASO 1
Un bambino bianco di 4 anni aveva subito la riparazione dell’atresia choanale diversi anni prima. Gli stent bilaterali erano stati legati attraverso la base della columella, con conseguente necrosi da pressione ed eventuale perdita del tessuto columellare e settale (Figura 3). Non aveva alcuna ostruzione nasale e nessun’altra storia medica o chirurgica degna di nota. La riparazione della perforazione del setto caudale di 1.5 X 2.0 cm è stata rinviata, ma la ricostruzione della columella è stata raccomandata.

Un lembo del solco nasofacciale è stato eseguito come de-scritto nella sezione “Pazienti e metodi”. Un’incisione è stata fatta nel solco nasofacciale il 20% più lungo della base columellare (Figura 1). L’incisione è stata portata clown attraverso il tessuto muscolare medialmente e lateralmente. La pelle nella porzione inferiore dell’incisione è stata minata fino al solco alare nei tessuti sottocutanei. Fu quindi praticata un’incisione lungo il davanzale della narice destra, e fu creato un tunnel sottocutaneo che si collegava al tunnel adiacente alla piega alare. A questo punto, l’isola cutanea ellittica è stata mobilizzata sul peduncolo del vaso angolare e tirata attraverso il tunnel sottocutaneo (Figura 2). Dopo che l’isola cutanea è stata tirata attraverso il davanzale della narice, è stata avvolta intorno a un innesto di cartilagine auricolare, che è stato utilizzato come puntone columellare. Dopo più di 6 mesi, il lembo era ben guarito, senza contrazione, e non sono state necessarie procedure secondarie (Figura 4).

CASO 2
Un uomo di 65 anni è stato visto 10 anni dopo una precedente resezione della pelle del columello per un carcinoma basocellulare e un innesto di pelle a tutto spessore. Aveva un carcinoma a cellule basali di 2.4X 3.0 cm che coinvolgeva la columella, il setto caudale e il labbro superiore (Figura 5). È stato sottoposto a una resezione micrografica Mohs, che ha portato a un difetto a tutto spessore del terzo anteriore del setto, dell’intera columella nasale, della punta nasale e del terzo medio del labbro superiore (Figura 6). È stato sottoposto a lembi di avanzamento pert-alari crescentici e all’escissione del labbro centrale a tutto spessore (Figura 6 e Figura 7). È stato sottoposto a ricostruzione nasale con lembo frontale. La cartilagine settale è stata utilizzata come innesto combinato per la ricostruzione del setto caudale e come puntone columellare. La cartilagine conchigliare è stata utilizzata per la ricostruzione crurale mediale e per un innesto di punta a scudo. Il lembo della fronte è stato girato per ricostruire la copertura mucosa del setto caudale. Il lembo della fronte è stato utilizzato anche per riaffiorare l’intera columella nasale, la punta e il dorso. Il paziente è ritratto 1 anno dopo l’intervento (Figura 8).

COMENTO

A nostra conoscenza, questo studio rappresenta la più grande raccolta di casi di ricostruzione della columella in letteratura. I 16 casi ben documentati dimostrano che sono possibili ricostruzioni soddisfacenti attraverso diverse tecniche.

Tabella 4. Risultati estetici*
Sottogruppo	Prima	Defetto	Dopo	Prima a Dopo	Defetto a Dopo
Dimensione del difetto Solo pelle	NA	NA	NA	NA	NA
Pelle, cartilagine
Pelle, cartilagine, rivestimento
Tecnica utilizzata (No.) Lembo frontale (8)
Lembo nasolabiale (1)
Lembo del solco nasale (3)	NA			NA
Tutto

*I dati sono dati come punteggio tra 1 e 10. NA indica non disponibile.

Per i difetti columellari solo cutanei, gli innesti cutanei sono un metodo ricostruttivo ragionevole. Alcuni autori sostengono l’uso di innesti auricolari compositi condrocutanei per difetti columellari compositi. Nessuno è presentato in questa serie perché i difetti trattati erano solo cutanei o coinvolgevano una quantità così significativa di cartilagine nasale strutturale (piedi crurali mediali o setto caudale) che i chirurghi hanno giudicato un innesto composito inadeguato per la ricostruzione strutturale. Inoltre, il letto ricevente per l’innesto composito sarebbe tipicamente solo moderatamente vascolare, come il setto caudale o i piedi crurali mediali opposti, e potrebbe non sostenere l’innesto. Infine, le tecniche dei lembi sono abbastanza semplici e la morbilità del sito donatore abbastanza bassa che sarebbero più utili nella maggior parte dei casi.

Per la maggior parte dei difetti compositi della columella, il lembo della fronte, il lembo nasolabiale (melolabiale) a 2 fasi con base superiore e il lembo del solco nasofacciale sono le migliori opzioni di ricostruzione. Tutti i lembi si sono dimostrati utili e affidabili nella riparazione di difetti nasali semplici e complicati. Quando le subunità nasali columellari e di punta, con o senza altre subunità nasali adiacenti, sono coinvolte nel difetto, il lembo frontale è la migliore opzione di ricostruzione. Il lembo della fronte può essere utilizzato per ricostruire tutte le subunità nasali coinvolte.

Nei difetti di sola columella, i 3 lembi menzionati possono essere utilizzati. Il lembo della fronte ha probabilmente la migliore vascolarizzazione, con un’alimentazione assiale da parte del fascio vascolare sopratrocleare, e può essere il lembo di scelta nei fumatori o nei pazienti in cui i problemi di vascolarizzazione sono una preoccupazione. Il lembo nasolabiale e il lembo del solco nasofacciale sono lembi sup-ply casuali con un orientamento assiale. Nelle donne o negli uomini con peli facciali chiari, il lembo nasolabiale è eccellente per ricostruire la columella e la mucosa del setto caudale. Occasionalmente, la columella ricostruita con un lembo nasolabiale devia verso il lato del peduncolo a causa della contrattura del lembo durante la fase di guarigione. Un modo per evitare questo è quello di pianificare il lembo per essere dal 10% al 20% più lungo di quanto sia effettivamente necessario e poi inserirlo in modo che non ci sia tensione dal peduncolo sulla columella.

Il lembo del solco nasofacciale è meglio indicato nei pazienti con un setto caudale intatto in cui deve essere ricostruita la sola columella. La crura mediale può essere ricostituita con un innesto di cartilagine autogena avvolta nel lembo. Questo lembo è anche utile nei pazienti per i quali la procedura a 2 fasi è discutibile.

Infine, sebbene Burget e Menick2 sostengano la rimozione del resto di una subunità intatta quando il 50% o più è coinvolto nel difetto, questo può non essere vero nella ricostruzione della columella. In alcuni casi, il 50% della subunità è stato resecato, specialmente in combinazione con la subunità della punta, e il resto della subunità columellare è stato lasciato intatto. Questi casi hanno dato risultati soddisfacenti, e la cicatrice attraverso la columella è guarita adeguatamente. Poiché la columella è una struttura anatomica così sensibile e unica, la conservazione della pelle intatta della subunità è utile. Tuttavia, quando il 50% o più della punta è coinvolto in un difetto columellare, il resto della subunità della punta dovrebbe essere resecato e ricostruito insieme al difetto columellare, il tutto con lo stesso lembo (di solito il lembo paramediano della fronte), se possibile.

Figura 6. Tumore dopo la resezione. La marcatura scura sul labbro superiore indica l’area della resezione a tutto spessore per chiudere principalmente il difetto del labbro.

Quando le fotografie erano disponibili, i risultati sono stati giudicati sull’aspetto estetico. La valutazione dell’estetica nasale è una misurazione soggettiva, con la possibilità di distorsioni. Detto questo, i risultati estetici di queste ricostruzioni non solo hanno eguagliato l’aspetto predefinito, ma hanno anche mostrato un apparente miglioramento dell’estetica nasale in tutti i casi. A causa delle dimensioni ridotte del gruppo, non è stato possibile effettuare un’analisi statistica in questo studio. Per quanto riguarda la funzione, 2 dei 16 pazienti hanno lamentato un’ostruzione nasale legata alla ricostruzione. Questo gruppo rappresentava i due terzi dei pazienti che avevano una stenosi delle narici secondaria all’edema del lembo o alla contrattura. La stenosi delle narici è la complicazione più comune della ricostruzione della columella.

In conclusione, i nostri risultati dimostrano che il lembo frontale paramediano, il lembo nasolabiale e il lembo del solco nasale possono essere utilizzati per ricostruire efficacemente la columella nasale. I lembi sono affidabili e i risultati sono accettabili per quanto riguarda l’estetica e la funzione.

Accettato per la pubblicazione il 10 luglio 2001.

Ringraziamo Denise Rogers per il suo aiuto nella raccolta delle informazioni sui pazienti e Kelly Amunrud per la preparazione del manoscritto.

Autore corrispondente e ristampe: David A. Sherris, MD, Division of Facial Plastic Surgery, Department of Otorhinolaryngology, Mayo Clinic, 200 First St SW, Rochester, MN 5590.5 (e-mail_ sherris.david@mayo. eau).

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