Le risposte a questa domanda abbracciano una vasta gamma di problemi, comprese le fantasie di salvataggio; gli errori dei principianti; le impasse di transfert/controtransfert; la spinta o il bisogno di completare un compito una volta iniziato; i problemi di potere; i conflitti intorno all’abbandono; e le dinamiche narcisistiche, sadiche o erotiche nel terapeuta e/o nel paziente. Spesso queste difficoltà si manifestano attraverso violazioni dei confini. Inoltre, i pazienti possono, in alcuni casi, impiegare una varietà di strategie mirate a resistere alla terminazione, comprese le minacce di suicidio, la violenza, o il contenzioso e altre forme di reclamo.
La terminazione è la fine appropriata della terapia, ma sfida anche le emozioni di entrambe le parti nella diade.1-5 Ci concentriamo qui sul problema del terapeuta, riconoscendo che la particolare chimica della diade può essere la fonte dei problemi che portano all’impasse. Pertanto, anche se i pazienti possono avere difficoltà a lasciare il trattamento, questa analisi affronta la questione dal lato del terapeuta.
Il trattamento a lungo termine non è inappropriato, anche se è difficile da raggiungere nell’ambiente di oggi. Il punto è che il trattamento a un punto morto può essere prolungato in modo inappropriato in certe condizioni – condizioni che possono portare a varie forme di problemi medici.
Il caso presentato qui è un composto di casi reali incontrati dagli autori. Anche se il caso presenta un paziente che ha un disturbo di personalità, i problemi di terminazione possono verificarsi con un ampio spettro di condizioni.
Le sezioni in corsivo nel caso hanno lo scopo di indicare quelle idee e posture che sono state cruciali per il cattivo risultato, ma i problemi, naturalmente, si estendono ben oltre questo unico esempio.
Caso vignetta
La signora J è una donna sposata di 42 anni con depressione ricorrente e persistente. Dice al suo psichiatra, il dottor S, che ha terminato il trattamento con i suoi 2 terapeuti precedenti per frustrazione perché non le hanno dato abbastanza sostegno e non hanno capito adeguatamente la sua depressione. Rifiuta di dare al dottor S. il permesso di contattare qualsiasi terapeuta precedente, preoccupata che quei documenti “avvelenino” questo trattamento. Il dottor S. sente che non c’è paziente che non possa trattare, registri o no, e decide di salvarla dal suo attuale stato depressivo che apparentemente è stato gestito male dai precedenti terapeuti. Accetta di curarla nel suo studio privato, a cui si accede da un’entrata separata nella sua casa. La signora J passa frequentemente davanti ai figli del dottor S. e interagisce con loro mentre utilizza questo ingresso.
All’inizio della terapia, la signora J dice al dottor S. che lui è un lavoratore miracoloso che, lei spera e prega, non la abbandonerà mai. Il dottor S, accettando volentieri questa descrizione di se stesso, rassicura ripetutamente la signora J che non penserebbe mai di abbandonarla.
Con il passare del tempo, la signora J esige che il dottor S sostituisca le sedute se è in ritardo, che cambi l’orario delle sue sedute alla fine della giornata, e che venga a casa sua per una seduta, più tardi, per ogni altra seduta. Dopo aver rifiutato tutte queste richieste all’inizio, la dottoressa S. alla fine le accetta tutte, desiderando non essere la terapeuta deludente come i suoi precedenti terapeuti. In una visita, lei gli offre del vino, che lui prima rifiuta, poi accetta. Quando lei lo invita a nuotare nella sua piscina, lui decide di andarsene. Considera di terminare la terapia, ma sente di doverla portare a termine, specialmente a causa dell’evidente sensibilità della sua paziente all’abbandono.
Invitato in modo esigente a visitare di nuovo in un’occasione successiva, rifiuta per motivi etici. La paziente, infuriata e sostenendo che può essere curata solo nel suo ambiente domestico, afferma che, dopo tutto, lui è venuto prima e se gli interessa davvero, verrà di nuovo. Quando lui non lo fa, lei lascia diversi messaggi affermando che se lui non richiama immediatamente, lei si toglierà la vita. Il dottor S rifiuta l’idea della consultazione perché la percepisce come un segno di debolezza. Quando lui chiama, lei nega che le sue minacce siano vere e afferma che sta “mettendo alla prova la sua lealtà”. Lei gli ricorda puntualmente tutte le sedute che si sono concluse con abbracci reciproci e tutte le lettere e le e-mail firmate “Amore”, come per dire: “Sei arrivato fin qui…”. Il dottor S decide di consultare l’avvocato del suo assicuratore.
Il dottor S scrive alla paziente una lettera in cui indica che, poiché le sue chiamate e le molestie hanno reso la terapia impraticabile, crede che sarà nel suo migliore interesse andare avanti con un altro terapeuta. Offre 3 sessioni di terminazione e una fornitura di 30 giorni di farmaci. La lettera di ritorno della paziente è piena di recriminazioni, minacce, resoconti di consultazioni con altri terapeuti e avvocati di parte civile, e ricordi della sua promessa di non abbandonarla mai. Non così sottilmente, lei lo minaccia con denunce del Consiglio di registrazione, cause civili e reclami per violazioni etiche. Lei lo implora di continuare il trattamento, promettendo un comportamento cambiato secondo le sue regole; se lui rifiuta, può assolvere i suoi obblighi con una lettera di scuse e un rimborso completo.
Non è necessaria alcuna formazione specialistica per riconoscere quanto presto la situazione nel caso qui presentato è andata fuori controllo. Chiaramente, quando la decisione di terminare arriva molto tardi nel gioco, spesso non “prende”. Ci imbattiamo ripetutamente in fattori che ritardano la decisione di terminare – anche quando questa risposta è l’unica appropriata.6
Materie narcisistiche e fantasie di salvataggio
I medici entrano nel campo della salute per aiutare gli altri e ne traggono soddisfazione. Hanno un senso della loro disponibilità e competenza. Tuttavia, questi lodevoli atteggiamenti possono andare fuori strada nel narcisismo patologico e nelle fantasie di salvataggio. Il consenso informato rappresenta il nucleo del lavoro terapeutico e dovrebbe stare chiaramente all’inizio.
La paziente in questo caso ha rifiutato di permettere che i suoi precedenti documenti entrassero nel trattamento. Il rifiuto di un paziente di concedere il permesso di ottenere la documentazione del passato (o, come minimo, di parlare con il precedente terapeuta) dovrebbe innescare una discussione attiva su questo argomento. Alla fine può essere un ostacolo alla continuazione del trattamento, specialmente quando il paziente richiama l’attenzione sui problemi del trattamento precedente. Molte insidie minacciose ed errori terapeutici o impasse possono essere rivelati dalle registrazioni di, o dalle osservazioni su, anche i trattamenti precedenti falliti. Naturalmente, una grande difficoltà può accompagnare la localizzazione dei precedenti terapeuti e l’ottenimento dei registri, ammesso che essi li abbiano tenuti.
Atteggiamenti magnanimi e forse controfobici hanno portato il dottor S. a procedere con il trattamento, nonostante non fosse in grado di ottenere i registri precedenti del paziente. La fantasia di salvataggio espressa (“io salverò questo paziente”) e gli sforzi competitivi con i precedenti curanti svalutati (“loro hanno fallito, io no”) hanno anche giocato un ruolo nella decisione. La visione narcisistica che “io posso curare chiunque” è errata quanto “chiunque può essere curato”
Transfert/controtransfert
Il transfert iniziale del paziente che idealizza il transfert si è incontrato con una reciproca auto-idealizzazione da parte del terapeuta. Questa reciprocità può creare la cosiddetta bolla magica,7 una sfera concettuale che inizia con una società di ammirazione reciproca che contiene il super-paziente e il medico delle meraviglie. Il medico diventa allora impermeabile alla consultazione, alla supervisione, al buon senso e al buon senso.
Possiamo dedurre un certo conflitto dinamico intorno a sentimenti sadici derivati dal controtransfert nel dottor S., che si piega all’indietro, per così dire, per evitare l’abbandono – anche quando la terminazione responsabile e il rinvio avrebbero evitato quella forma di malpractice, sebbene questo non fosse il sentimento soggettivo del paziente al riguardo. I terapeuti consultati spesso riferiscono di temere la rabbia del paziente se dovessero suggerire la cessazione. La rabbia non neutralizzata degli individui con disturbo di personalità ha l’apparente capacità di intimidire anche i terapeuti esperti.8
Oltre all’aggressività, la libido può giocare un ruolo nel ritardare la terminazione; sentimenti e fantasie erotiche gratificanti possono spiegare il prolungamento di alcune terapie oltre il punto appropriato. L’idealizzazione del terapeuta da parte di un paziente può avere una forza erotica.
Un comune precipitante ai problemi di transfert/controtransfert è una crisi personale nella vita del terapeuta – per esempio, una grave malattia, un divorzio o la morte di una persona cara. Tali fattori di stress possono facilmente indebolire l’obiettività del terapeuta e la capacità di porre limiti in anticipo.9
I trabocchetti comuni
Si è arrivati a questo punto . . . Alcune caratteristiche del caso presentato sopra si incontrano comunemente e meritano un’attenzione particolare. Una è l’approccio “sei già andato così lontano…”, in cui il paziente sottolinea che alcuni confini sono già stati attraversati e quindi ulteriori trasgressioni sono richieste o pretese. In questa situazione, il senso di colpa del terapeuta per le passate trasgressioni dei confini può essere la forza trainante per accettare di continuare. Al contrario, le minacce di denuncia sui primi problemi di confine possono spaventare o costringere il terapeuta a continuare o espandere le trasgressioni.
I clinici che incontrano “sei andato così lontano” riportano una reazione complementare di “è troppo tardi per cambiare”. In realtà, non è mai troppo tardi per cambiare il proprio approccio e terminare e fare riferimento come indicato, anche se in realtà questa risposta potrebbe non evitare conseguenze spiacevoli. La distanza presa “troppo lontano” porta troppo spesso a risultati molto indesiderati.
Selfie di controtransfert. La capacità di dire “No” alle richieste di un paziente, sapendo che questa risposta frustrerà, farà arrabbiare o ferirà i sentimenti del paziente, richiede che il terapeuta sia a suo agio con i sentimenti sadici, dato che uno causerà dolore ad un altro. Suggeriamo che il declino ampiamente riconosciuto nella consapevolezza e nell’insegnamento della teoria dinamica ha lasciato molti terapeuti non familiari e a disagio con questa risposta di controtransfert comune ma problematica.
Le questioni di potere e controllo possono anche spiegare la difficoltà a terminare. Alcuni terapeuti possono essere riluttanti a rinunciare ad una posizione di potere sul paziente e così continuano a resistere.
Fobia della consultazione. Un numero significativo di casi su cui ci siamo consultati rivelano una riluttanza altamente inquietante del terapeuta ad ottenere una consultazione, violando così un principio sovrano della gestione del rischio, “mai preoccuparsi da soli”. Questa riluttanza deriva empiricamente da 3 fonti principali: sentimenti di vergogna e senso di colpa per ciò che è già accaduto nella terapia; paura delle conseguenze della denuncia (al Board o ai comitati etici) se i dettagli vengono rivelati; e, più spiacevolmente, paura che il consulente dica al terapeuta di uscire dalla relazione.
Non riuscire a mantenere la risoluzione. Mentre la flessibilità e la disponibilità a negoziare sono segni distintivi di una buona terapia, una terminazione necessaria e indicata dovrebbe essere sostenuta, anche contro le pressioni psicologiche e di altro tipo del paziente per ritrattare, con tanto di promesse di cambiamento, come nell’esempio del caso. Alcuni pazienti possono tentare di esercitare pressioni sull’attuale terapeuta rifiutando di vedere terapeuti successivi, anche se questa è una scelta del paziente. La consultazione può essere utile per rafforzare la determinazione del terapeuta.
Problemi di documentazione. Una documentazione appropriata è estremamente importante nelle situazioni incriminate descritte, ma la nostra esperienza è che la registrazione può tagliare in due modi. Registrare il comportamento inappropriato da parte del paziente, e il fallimento del paziente nel rimediare a tale comportamento dopo molto tempo e assistenza, può essere estremamente utile per confutare le accuse di negligenza o abbandono. L’inclusione nella documentazione di tutte le lettere e le e-mail da e per il paziente evita l’apparenza di nascondere materiale potenzialmente dannoso. Tuttavia, le e-mail e le lettere del terapeuta che mostrano un tono inappropriato, eccessiva informalità, accenni di intimità, ed espressioni di affetto sono dannose piuttosto che protettive.
Il bisogno di finire. Anche quei terapeuti che non sono altamente compulsivi possono esprimere un comprensibile desiderio di finire ciò che hanno iniziato: resistono all’idea di terminare prima che la terapia sia “completata”. Questo punto di vista agisce come un forte deterrente alla terminazione necessaria.
Il beneficio del dubbio. Gli sforzi dovrebbero essere sempre fatti prima, al servizio del consenso informato, per negoziare una relazione terapeutica basata sull’alleanza e che rispetti i limiti. Spiegazioni chiare dei limiti professionali dovrebbero essere date liberamente. A parte l’attacco fisico o la seria minaccia da parte del paziente, che può richiedere la cessazione improvvisa della terapia, la maggior parte delle interruzioni dovrebbe essere discussa in anticipo, negoziata e attuata in un processo professionale. Una terminazione responsabile con un appropriato rinvio non costituisce un abbandono.
Raccomandazioni
Data la complessità della relazione terapeuta-paziente, questa breve revisione può solo indicare particolari punti problematici conosciuti; non può coprire l’intera questione in modo completo. Tuttavia, l’ubiquità di questo problema nel portare problemi ai terapeuti richiede almeno un avvertimento.
Tutti noi che ci sforziamo di essere buoni terapeuti vogliamo essere d’aiuto, restare con il paziente nei momenti difficili, finire un lavoro una volta iniziato, e assistere il paziente nel soddisfare i suoi bisogni clinici. Ma non possiamo aiutare tutti, e in alcuni casi, potremmo aver bisogno di smettere. Rompere è, infatti, difficile da fare, soprattutto in un campo che si basa in gran parte su relazioni sostenute. A certi punti, tuttavia, è necessario. Non tutti possono curare tutti; non tutti possono essere curati. La consapevolezza delle questioni qui annotate può essere utile ai clinici che lottano con differenze essenzialmente inconciliabili con i loro pazienti. La sezione 6 dei Principi di Etica Medica con annotazioni particolarmente applicabili alla psichiatria afferma10:
Un medico deve, nella fornitura di cure appropriate, eccetto nelle emergenze, essere libero di scegliere chi servire, con chi associarsi, e l’ambiente in cui fornire cure.
Disposizioni simili sono contenute in altre specialità di salute comportamentale.
Un approccio prevede che il terapeuta descriva un piano di trattamento all’inizio della terapia che richiede elementi di base come sedute puntuali, telefonate limitate per le emergenze, rilascio di documenti precedenti e un approccio che rispetti i limiti in futuro. Il consenso del paziente a questo piano viene richiesto (e di solito dato). Se il piano viene violato, il terapeuta spiega che il paziente sta violando il piano di trattamento concordato, e il terapeuta non può continuare a fornire il trattamento a quelle condizioni. Un tale approccio rende il consenso informato il cuore del contratto, come dovrebbe essere.
L’evitamento della consultazione è un problema particolare. Tutti noi abbiamo qualche esitazione nell’esporre il nostro lavoro al controllo, ma l’importanza e il chiaro valore della consultazione, non solo come consiglio ma anche come protezione, dovrebbe essere sottolineato per i tirocinanti e incoraggiato per i pari tra i professionisti. Che si consulti per paura o meno, non si dovrebbe mai temere di consultare. Un paziente che si rifiuta di consultare dovrebbe essere fortemente sollecitato a seguire quel consiglio. (Allo stesso modo, un paziente dovrebbe considerare di terminare con un clinico che si rifiuta di consultare.)
Un punto a volte perso di vista dai clinici in crisi è questo: se ci si rende conto che si sta praticando, con qualsiasi mezzo, al di sotto del proprio standard di cura, non si può difendere la propria pratica come se fosse al di sopra dello standard di cura necessario. Non importa quanto si teme di essersi smarriti, non è mai troppo tardi per cambiare le proprie abitudini al servizio del benessere del paziente.
Poche cose sono così preziose nelle situazioni descritte come i consigli di un avvocato esperto in diritto sanitario, preferibilmente uno che ha familiarità con le questioni psichiatriche. Oltre a preziosi consigli, un avvocato può scrivere lettere di terminazione ai pazienti e intervenire se il paziente si rifiuta di smettere, minaccia, chiama eccessivamente, o riempie la vostra segreteria telefonica in misura tale da costituire una molestia o altri atti criminali.
In sintesi, i clinici devono rendersi conto che in alcuni casi, la migliore terapia è lasciare andare.
1. Levinson H. Cessazione della psicoterapia: alcune questioni salienti. Social Casework. 1977;58:480-489.
2. Hynan DJ. Ragioni ed esperienze del cliente nel trattamento che influenzano la cessazione della psicoterapia.J Clin Psychol. 1990;46:891-895.
3. Hiatt H. Il problema della fine della psicoterapia. Am J Psychother. 1965;19:607-615.
4. Martin ES, Schurtman R. Termination anxiety asit affects the therapist. Psicoterapia. 1985;22:92-96.
5. Dewald PA. La fine della psicoterapia. Psichiatria Dig. 1967;28:33-43.
6. Gutheil TG, Brodsky A. Prevenire le violazioni dei limiti nella pratica clinica. New York: Guilford Press; 2008
7. Gutheil TG, Gabbard GO. Il concetto di confini nella pratica clinica: dimensioni teoriche e di gestione del rischio. Am J Psychiatry. 1993;150:188-196.
8. Gutheil TG. Insidie medicolegali nel trattamento dei pazienti borderline. Am J Psychiatry. 1985;142:9-14.
9. Norris DM, Gutheil TG, Strasburger LH. Questo non potrebbe accadere a me: problemi di confine e cattiva condotta sessuale nella relazione di psicoterapia. Psychiatr Serv. 2003;54:517-522.
10. Associazione Psichiatrica Americana. The Principles of Medical Ethics With Annotations Especially Applicable to Psychiatry. Arlington, VA: American Psychiatric Publishing; 2010.
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