Discussion
タバコ、特にニコチンには催吐作用があることが一般に認められています。 タバコを初めて吸うと、ほとんどの人が吐き気や下痢を経験する。 Greenlandらのメタアナリシスでは、ニコチンパッチも吐き気の発生率が高くなることが示されている。 一方、我々や他の研究者は、喫煙がPONVの発生を減少させること、この減少は1日当たりの喫煙本数と関係があることを実証しています。 また、喫煙やニコチン経鼻により術後疼痛の重症度が低下することを示す研究もある。
タバコの煙には、これらの術後作用の原因となる物質が数多く含まれていると考えられる。 しかし、本研究の結果は、ニコチンがPONVの予防に重要な役割を果たす可能性を示している。 10mgの経皮的ニコチン投与を受けた患者では，非喫煙者と比較してPONVの発生率が有意に減少した。 ニコチンパッチは、過去に喫煙者であったが、少なくとも5年前に禁煙した患者を対象に適用された。 ニコチンパッチを貼付した非喫煙者群を含めることで、より確かな結果が得られたと思われるが、非喫煙者への使用は推奨されない。
ニコチンのほか、タバコの煙から得られる他の物質（一酸化炭素、アナビン、アナボシン、アルコール類、多環芳香族炭化水素など）が制吐効果に寄与していると考えられる。 そこで、非喫煙者のPONVの発生率を、タバコの煙に慢性的に暴露している患者群と比較し、これらの患者とニコチンパッチ群との間に起こりうる差異を評価することも行われました。 しかし、腹腔鏡下胆嚢摘出術後のPONVの発生率の減少について、ニコチンパッチ装着患者と喫煙者の間に統計的な差は認められませんでした。
ニコチンの制吐効果のメカニズムは完全に解明されているわけではありません。 おそらくニコチンはセロトニン5-HT3受容体を阻害し、吐き気や嘔吐に影響を与えると思われる。 また，消化管運動に対する刺激作用が悪心・嘔吐の症状に影響を与える可能性がある。 非喫煙者の健康なボランティアにニコチンを経皮投与したところ、直腸S状結腸の運動が促進された。
もう一つの可能なメカニズムは、揮発性麻酔薬の肝代謝に対するニコチンの影響である。 術後2時間以内のPONVの主な原因は揮発性麻酔薬であることが証明されている。 ハロタンを含む揮発性麻酔薬は肝臓のチトクロームP450 2E1酵素経路で代謝されるが、ニコチンによってこの酵素経路が誘導される。 この研究が行われた当時、ルーマニアではハロタンが広く使用されており、麻酔科医は成人におけるハロタンの使用について非常に経験が豊富であった。 その後，イソフルランやセボフルランが使用されるようになったが，本研究の開始時点では，当院ではこのような状況ではなかった． いずれにせよ，PONVに対するハロタンの効果は他の揮発性薬剤の効果と同様であり，ハロタンの使用が結果に影響を与えたとは考えられない。 揮発性麻酔薬の代謝が促進されると、薬物動態に影響を与え、その結果、術後早期のPONV誘発能に影響を与える可能性がある。 しかし、16時間の経皮ニコチン投与が肝代謝を誘発するかどうかは疑問である。
肝代謝の誘発は、オピオイドの代謝もより速くなり、術中および術後の鎮痛剤の必要量が増加することにつながるだろう。 実際、喫煙者ではペチジンやモルヒネの必要量が増加することを示すデータがある。 しかし、我々の研究では、研究グループ間でオピオイドの必要量に有意差はなかった。 興味深いことに、ニコチンによる鎮痛作用は、マウスやラットを用いた実験的研究で証明されている。
我々の結果に影響を与えたかもしれないもう一つの要因は、研究当時我々の病院で広く行われていた麻酔導入時のドロペリドールの予防投与であった。 2001年に米国FDAからドロペリドール使用に関する注意書きが出されたが，本研究当時はドロペリドールの使用が広く受け入れられていた。 また、少量（導入時に1.25mg）を使用したためか、本薬剤による副次的な作用は認められませんでした。 しかしながら、非喫煙者とニコチンまたはタバコの煙にさらされた人との間で観察された違いは、ニコチンとdroperidolの相互作用の結果であった可能性があります（非喫煙者にもdroperidolは投与されましたが）。 また、droperidolに加え、ベンゾジアゼピン系薬剤（diazepam、midazolam）、抗コリン剤としてのatropineの使用は制吐作用があり、それらの組み合わせが試験結果に影響を与えた可能性がある。
確かに、この研究で使われた麻酔技術は現在の標準的な技術とは比較にならないし、使われた薬剤のいくつかは現在では使われていないので、この研究の結果は転用できないかもしれない。 とはいえ，研究デザインは麻酔技術の観点から均質な3群を作り出し，ここで論じた限界は研究の主要な結果を変えるものではない
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