Alai

Abstract

Transsexualism is complex condition that person experienced inconsistent between the desired gender and their biological gender are now. 男性から女性へのトランスセクシャルでは，膣がないことが致命的である。 新膣の形成は、このような患者さんにおける主な外科的問題です。 歴史的には、新膣形成術の始まりは、Mayer-Rokitansky症候群や肛門異常、特定のインターセックス疾患、膣悪性腫瘍、重度の膣外傷などの治療がルーツですが、最近では男性から女性への性転換手術に大きな目的を見いだしています。 これまでにも多くの手術方法が報告されていますが、理想的なものはありません。 そのため、新しい改良された解決策の模索が続けられています。 膣外陰部形成術では、膣外陰部複合体の再建がその実体として行われます。 男性から女性への性転換手術における新膣再建のゴールドスタンダードは、陰嚢フラップを伴うか伴わない陰茎皮膚反転術で、これにより新膣の十分な感覚、良好な新膣深度、陰核の優れたエロチック感度、審美的に受け入れられる小陰唇および大陰唇が可能になります

1. はじめに

トランスセクシャルという病態は、広く誤解されている。 性同一性障害の観点から，ニューハーフは一般に情緒不安定な人，日常生活に対処できない人と認識されている。 ニューハーフという言葉は、1950年代に専門家および一般社会で使われるようになり、性別適合手術を受けたかどうか、ホルモン治療を受けているかどうかにかかわらず、解剖学的に反対の性別で生きることを望む人、または実際に生きている人を指すようになりました。 しかし、近年では、一般社会でもニューハーフに対する認識が高まり、受け入れられつつあります。 国際疾病分類（ICD-10）では、「トランスセクシュアル」とは、異性として生き、受け入れられることを望むもので、通常、解剖学的性別に対する不快感や不適切さを伴い、自分の体をできるだけ自分の好む性別に一致させるために手術やホルモン治療を受けたいと望むものとされています。 一般人口におけるトランスセクシュアルの有病率は、男性で1：7400～1：42000、女性で1：30040～1：104000と、異なる研究がなされています。 性別適合手術（SRS）は、個人が希望する性別に移行するための最後のステップです。 これは、個人の身体を希望する性別の外見を持つ身体に形成し直す外科的処置で構成されています。

女性から男性へ、そして後に男性から女性への性別適合手術を成功させた最初の外科医の一人が、形成外科医のハロルド・ギリーズ（Sir Harold Gillies）であった。 254>

男性から女性への性器再指定手術では、カリムらが結論づけたように、傷跡や外傷性の術後神経腫がなく、できるだけ女性らしい外見の膣と外陰部器官を作ることが目的である 。 尿道は短縮され、座位で尿道が下を向くようになります。 この手術では瘻孔や狭窄を作らないことが重要である。 理想的な新膣は、湿っていて弾力性があり、毛がなく、深さが10cm以上、直径が3-4cm程度で、内膜の狭窄がないものであるべきである。 その神経支配は、性交中に満足のいくレベルのエロティックな刺激を達成するために、適切な感覚を提供する必要がある。 クリトリスは小さくて見えにくいが、敏感で、患者に完全な興奮を与えるものでなければならない。 小陰唇と大陰唇は、できるだけ女性の外陰部と同じで、かさばらないものでなければなりません。

腟の再建にはさまざまな外科的オプションがあります。 この記事では、いくつかの異なる再建アプローチについて概説します。

現在、新膣再建術として最も普及しているのは、陰嚢フラップを併用する、または併用しない「陰茎反転法」と、腸管ペディクル移植の使用、の2つの技術です。 その重要性から、この2つの術式について、他の術式と比較してより詳しく説明します。 膣形成術の手術手技

2.1. 皮膚移植

Abrahamによって紹介されたトランスセクシャル患者の新膣再建における最初の技術の1つは、1930年代のもので、皮膚移植の使用から成っています。 これは19世紀にAbbeが先天性膣欠損症で発表し、その後1938年にBanisterとMcIndoeによって一般化された手法と同じである。 分割厚み皮膚移植術は一般的に低病変率で行われる。 この方法は比較的簡単であるため、世界中で受け入れられました。 この方法の利点は、一度の手術で十分な深さと幅の無毛の新膣が得られ、術後合併症の危険性が低いことである。 欠点としては、新膣脱、ドナー部分の瘢痕、新膣内径に存在する円形の瘢痕、皮膚移植の縮小傾向、コンジローム症、ヒト乳頭腫ウイルス（HPV）と組み合わせた上皮内新生物、癌、貧しいエロゲネス感覚と自然の潤滑の欠如があります＜254＞＜8529＞2.2。 ペニス皮膚移植

Fogh-Anderson は、1956年に性転換者の男性から女性への性別適合手術として、ペニス皮膚から採取した全厚皮膚移植から新膣を作ることを最初に報告しました。 この皮膚移植は、”McIndoe technique “に従って型に固定された。 この術式も一段階手術で、もう一つの利点は、毛のない陰茎の皮膚を用いて新膣を作るため、ドナー部分の傷跡がほとんど目立たないことである。 また、全層皮膚移植は分割皮膚移植に比べて収縮しにくいため、術後合併症のリスクも低くなります。 それでも、これらの患者さんでも、新膣の収縮を防ぐために、術後数ヶ月間は間欠的な拡張術が必要です。 さらに、コンジローム症、HPVと組み合わせた上皮内新生物、癌、エロージナルな感覚の低下、自然な潤滑の欠如など、厚みのある新膣の患者さんと同じ術後合併症を発症する可能性があります。 生殖器皮弁

前述のように、GillesとMillardは1957年に男性から女性への性転換者の新膣形成に陰茎皮弁を使用することを報告しました。 この方法は、新しい膣を形成するためにいくつかの副手術を必要とします。 通常の両側睾丸切除術に続いて、陰茎は解剖学的構成要素、すなわち、海綿体、尿道と神経血管束を持つ亀頭蓋、血管を持つ陰茎皮膚に解剖されます。 その後、この術式にはかなりの数の改良が加えられ、現在でも男性から女性への性転換手術におけるゴールドスタンダードとなっています。 このような改良は一般に3つのグループに分けられる。 (b) 陰茎皮弁を分割して長方形の皮弁を作成し、この皮弁に後方から陰嚢皮弁を追加して新膣の大きさを大きくする方法。 (c) 陰茎皮弁は、長い血管を持つ尿道皮弁を採取し、陰茎皮弁に埋め込んで大きくすることも可能です。 陰茎皮弁法の利点は、皮膚移植法と比較して、収縮傾向が少ないこと、ペディクルにより感覚が得られること、フラップに毛がないこと、新膣脱の発生がはるかに少ないことなどがあげられます。 デメリットとしては、術後少なくとも6ヶ月間は指示に従い膣拡張器を使用する必要があります。 ペニスの長さが制限されるため膣の深さが制限され、ペディクルを動かすと前交連が広くなり、クリトリスがより露出し、回復時にはより敏感になり、時には痛みを伴うこともあります。 陰茎の皮膚の長さが不十分な場合、陰嚢皮膚フラップを使用することができますが、術前にこの部位をレーザー脱毛しない限り、部分的に毛深い新膣になってしまうでしょう。 海綿体が非常に長い症例では、海綿体を切除し、残りの海綿体（勃起組織）を破壊して、吸収性縫合糸で縫合します。 これにより、術後の勃起が将来の性交の妨げになったり、興奮時に新膣内径が狭くなったりすることを防ぐことができます。 新しい膣を構築するために、陰茎本体と包皮（未開放の患者）の皮膚を採取し、血管のある島状チューブフラップに成形します。 管のための長い血管性ペディクルを得ることが重要であるため、切開は動員された陰茎皮膚の基部から<2cm上で行われる。 この時点では皮下組織が緩んでいるため、血管の通った長いペディクルを形成することができる。 ペディクルの基部では、尿道フラップを移植するために小さな切開が行われる。 管状フラップの背側の皮膚は切開し、血管のある皮下組織はそのまま残す。 新膣が形成されたら、直腸を傷つけないように注意しながら、Denonvilliers筋膜の前方で膣腔の鈍的な剥離を行う。 2-0吸収性縫合糸をあらかじめセットした柄の長いDeschamps ligature carrierを用い、仙棘靭帯を坐骨棘の内側に刺入する。 陰核神経や内陰核血管を傷つけないように、縫合糸を坐骨棘に近づけないように注意する。 縫合糸の両端を出し、固定糸を結ぶ。一方は皮膚に通し、もう一方は新膣の遠位3分の1に位置する部分の尿道フラップに通し、縫合糸を結んだ後、固定糸を結ぶ。 このようにして、仙棘靭帯への膣固定術が行われ、新膣は会陰腔に深く設置される。 これにより、新膣の脱出を避け、新膣をうまく配置することができる（図1、2、3、4、5、6および7）

2.4. Nongenital Skin Flaps

男性から女性への性器再建手術が発展するにつれ、患者と術者の双方にとってより受け入れやすい手術法を模索し、nongenital skin flapsを使用することになった。 例えば、CairinsとDe Villiersは性転換患者の新膣再建に大腿内側皮弁を使用し、Huangは新膣の形成に鼠径皮弁を使用するなど、異なるセンターからのアプローチがあった。 これらの術式の利点は、十分な深さの新膣を作ることができ、非性器皮膚移植術式と比較して、収縮のリスクが少なく、術後の拡張期間が短いことである。 欠点としては、ドナー部位の瘢痕化、技術的に非常に困難な手術、フラップの嵩張り、新膣口の縮小、自己潤滑性がないことなどが挙げられる。 しかしながら、Karimらは、非性器皮膚フラップは、膣形成術が失敗した場合の代替手術法としてのみ考慮されるべきであり、pedicled intestinal transplantは依然として彼らの選択する方法であると信じています。 8451>

Bowel vaginoplastyは、1892年にSneguireffが膣先天異常の治療で直腸を使って最初に説明した。 その後、1904年にBaldwinが先天性膣欠損症の治療に回腸セグメントの使用を報告したが、S状結腸を同じ目的に使用する可能性も示唆した 。 男性から女性へのトランスセクシュアルにおいて、腸膣形成術が初めて言及されたのは1974年で、MarklandとHastingsが盲腸とS状結腸の移植を行った時である … 回腸は多くの外科医によって頻繁に使用されているが、その粘膜はS状結腸よりも豊富で潤滑性のある分泌物を産生しない。 直腸S状結腸膣形成術は、均整のとれた自己潤滑性の新膣を形成し、術後長期間拡張を必要としない。 直腸S状結腸を新膣形成術のためのフラップとして使用することは、十分な長さのグラフトを得ることができ、収縮や狭窄などの合併症を予防するための優れた血液供給が得られることから、効果的であると考えられます。 この部分は肉厚で直径が大きく、小腸や膀胱、皮膚移植よりも外傷に強く、その結果、性交後の出血のリスクも減少します。 また、同じ理由から、S状結腸膣に近い位置にフラップがデザインされています。 これは通常、尿道後方で “U “字型の切開を行うことで実現します。 血管のあるフラップを完全に動員するのは、内膜開口部ができるだけ高い位置にあるようにし、粘膜の脱出を防ぐためと、吻合部が深くセットされ不明瞭になるため、より美しい審美的な結果を達成するためである。 (図8、9、10）術後の管理はシンプルで簡単です。 粘液の産生は過剰な排出をもたらすが、S状結節の長さに関係なく3-6ヶ月後には劇的に減少する。 Filipasらは、粘液を排出するために、1ヶ月間、毎日膣内洗浄を行うことを推奨している。 新膣開存を維持するための膣拡張器の使用は一時的なものであり、大多数の患者にはよく耐えられるものである。 腸膣形成術の欠点は、術前の腸管準備と腸管吻合による追加の腹部手術が必要なことで、術後イレウスのリスクが高くなることです。 さらに、低頻度ではあるが、diverion colitis、新膣腺癌、内膜狭窄、粘液嚢腫、便秘などが報告されている

Kim et al. 最近、Limaらによって報告されたように、ペニス全摘術と睾丸摘出術を受けたことのある男性から女性へのニューハーフ、あるいは以前に皮膚膣形成術が失敗した人、Mayer-Rokitansky症候群の患者には直腸膣形成術が最良の選択だと結論づけました.

2.6. クリトリス・ラビオプラスティ

性器再建手術は、患者が性交に従事できるような新膣を作る最良の技術を見つけることに主に焦点を当てていましたが、近年、患者と外科医の両方が、外陰部と新陰茎の作成の美的結果、および適切なエロゲーションの感覚を与える能力について、ますます関心を寄せるようになってきました。 陰茎の皮膚基部の一部が小陰唇を形成するために使用され、それは新陰唇の脱上皮した領域に縫合されます。 余分な陰嚢の皮膚は切除され、残った部分は大陰唇の形成に使用される。 Karimらにより提唱された逆Y字切開の後方基部を小さくすることにより、審美的に魅力的な後面交連を形成することができる。

非常に重要な手術のステップは、膣の一次再建の際に、十分に血管の通った新陰唇を作成することです。 クリトリスの構築に関する最初の報告は、1976年にBrownによって発表され、縮小した亀頭を陰茎背側の神経血管ペディクルに装着したものでした。 Brown自身によって報告された高い割合のクリトリス壊死は、他の著者を刺激し、クリトリス形成術の新しいまたは修正された技術を求めました . 1995年まで、新陰核の作成は、MTF性転換手術の手術基準の重要な部分ではなかった。 現在では、亀頭蓋は腹側と背側に分けられ、亀頭の背側の部分は、亀頭の側面をそのまま残して、中央の腹側組織を切除することで縮小されます。 亀頭の側面切除は、亀頭蓋の後腹側に入り込む神経血管束を傷つけないようにするため、推奨されない。

完璧な結果を求めて追加的な切開や修正を行うと、陰茎の皮膚血液供給や新陰茎の生存が危険にさらされ、縫合線の緊張による肥厚性瘢痕形成、創傷剥離、フラップの一部または全体の壊死を引き起こすことがあります。 多くの場合、これ以上の手術は必要ないため、創傷治癒が完了するまで修正処置を待つ方が良いというのが、広く受け入れられている意見です。 大陰唇の間の腹側スペースが広すぎる場合、同時に恥骨下二重Z形成術を行うことで、大きな成功を収めることができます。

3. 性生活の質

トランスセクシャル患者に関する研究のほとんどは、長期の心理的、外科的、身体的健康に焦点を当てているが、性器再割当手術後の性生活に焦点を当てているものはごく少数である .

男性から女性への膣形成術後の性的満足度の報告があり、70-80%でオーガズムを達成することができたという。 LiefとHubschmanによって結論付けられたように、患者は性的機能が不十分であっても、SRS後に性的な満足を得ることができます。 私たちのグループも、陰茎皮膚と尿道フラップを組み合わせた膣形成術を受けた男性から女性へのトランスジェンダー患者の79%に満足のいく結果を報告しました。 Labusらは、女性性機能指数（FSFI）によると、患者の72.2%に性機能障害がなく、22.2%にうつ症状があると報告しています。 Borkowskiらは、Krzeskiの膀胱膣形成術の機能的結果と患者の満足度を18のパラメータを用いて評価した。 著者らは、研究グループの患者の約90％が性生活と女性らしさの改善で全体的な満足感を得たと報告した。

患者が性的変化と新しい性器の新しい機能に対処するのを助けるために、性的な期待は、術前準備で患者と慎重に議論されるべきである。 美的結果、性的覚醒、潤滑性、および性交中の痛みがないことは、男性から女性への手術が成功するための重要なポイントです。 Weyersらの研究では、平均してニューハーフの女性は女性であることに非常に満足していることが報告されています。 FSFIによって評価された性的機能と性的満足度は、患者の性的指向によって研究グループで異なっており、同性愛を好むトランスセクシュアル女性では著しく低いことが示されました。 一般的な結論として、著者らは、トランスセクシュアル女性の性的機能と困難を十分に理解するために、トランスセクシュアル女性用のFSFI質問票の修正を作成する必要があると述べている。 また、構造化面接や標準化質問紙による心理・社会的評価も、この種の研究の一環であるべきである。 しかし、これらの患者には様々な状況や過去の外科的治療歴があるため、このような研究にはまだ一定の限界がある。 さらに、比較のための対照群を特定することは困難である。 また、長期的な合併症や性機能などの転帰を記録するための標準的な方法がないため、結果を直接比較する可能性にも限界があります。 したがって、膣置換術の理想的な方法についてのコンセンサスは得られないかもしれませんが、これらの患者を長期的に追跡調査する理想的な方法についてのコンセンサスに達するよう努力すべきです。 結論

男性から女性への性転換手術を受けた患者の機能的満足は、新膣の適切な深さと、オーガスムに達するために必要な新陰核の感覚に大きく依存する。 患者の全体的な満足度は、新生膣の美的外観、傷跡の可視性および再手術の必要性にも関連している。

男性から女性への性別適合手術に関わる外科医の目標は、患者の美的および機能的期待を満たす新膣になるような手術に到達することであるべきです。

利益相反

著者らは、本論文の発表に関して利益相反がないことを宣言する。

謝辞

本論文は、セルビア共和国教育・科学・技術開発省、プロジェクト番号175048により支援されたものです。