By Leave a Comment on Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV)

Introduction

良性発作性頭位めまい症（BPPV）は頭位めまい発作の再発を特徴とする内耳障害です1）。

めまいとは、真の動きがないのに、自分自身や周囲が動いているという錯覚的な感覚を指す3

めまい。 位置性めまいは、重力に対する頭の位置の変化（例えば、ベッドで寝返りを打つ、前かがみになって上を向くなど）により、回転する感覚を誘発する。4

内耳の解剖学

内耳は、骨性迷路と膜性迷路という2つの部分からなる（図1）。 骨性迷路は側頭骨の腹側部分にある空洞からなる。 蝸牛、前庭、半規管などが入っている。 膜性迷路は、骨性迷路の内側に位置する。 蝸牛管、半円管、耳小骨、仙骨からなる。 蝸牛は聴覚の螺旋器官とみなされている。 5076>

半円管は、半円管の中に3つの部分があり、前庭の仙骨の前方にある小輪でつながっています（図1）。 この3つの部品は、解剖学的な位置関係から、前半円管、外側半円管、後半円管と名付けられている。 これらの半円管の平面は、互いに対して鈍角を形成している。 これらの管は、内リンパと呼ばれる液体で満たされています。 また、これらの管は、尿膜に達すると端が大きくなり、アンプールと呼ばれます。 この管には感覚受容器があり、頭の動きによる内リンパの流れの変化を感知しています。 8,9

内耳の解剖学
図1. 骨迷路、膜迷路、前庭蝸牛神経の構成要素を含む内耳の解剖学7

前庭系のもうひとつの重要な構成要素は耳小骨です。 これは、耳小骨と仙骨に存在する生体結晶です（図2）。 耳介は、耳小骨と仙骨に存在する感覚上皮の有毛細胞（キノ繊毛とステレオ繊毛）の上に位置している。 耳介は頭の動きによって変位し、感覚有毛細胞の脱分極を引き起こす。 さらに、電気信号が発生し、前庭神経によって中枢神経系に伝達される。 10

図2. 膜性迷路の小丘と小嚢における感覚系のミクロ解剖学11

病態生理

なぜ患者にBPPVが起こるかについてはさまざまな説があり、これは半規管内の問題の特定の位置に依存する。 BPPVでは、後円路が最もよく影響を受ける。 しかし、外側、前側、または複数の管が影響を受けることがあります。 後半規管に関する最も理解され、受け入れられている理論の1つが、半規管結石症です。 これは、黄斑部から遊離した耳介の粒子が変位し、後半規管に捕捉されることを説明します。 剥離した耳介の破片は、内リンパに加えて、頭の動きを止めた後も有毛細胞を刺激し続けることがあります。 このため、患部である半規管の平面内で頭を動かすと、異常なめまい感や眼振が生じます1,2,3,12。

原因

BPPVのほとんどは特発性である。

その他、BPPVの原因として知られているものは以下の通りである。

  • 頭部外傷
  • 前庭神経炎（ウイルス性疾患後）
  • 迷路炎（迷路の加齢変性による）
  • 乳様突起／茎手術の合併

危険因子

BPPV発生の危険因子としては以下のものがあげられる。

  • 高齢（40～60歳での発症が一般的）。
  • 女性（女性は男性に比べて2倍BPPVになりやすい）
  • メニエル病（通常30％の症例でBPPVと同時に診断）
  • 片頭痛や不安障害のある患者2

病歴および検査

病歴

最もよく見られる症状としては以下のものがあります。

  • 通常30秒から1分間続く短いめまいのエピソード
  • ベッドで寝返りを打つ、上を見る（e…）などの頭の動きで誘発される症状

    • めまいの症状。前かがみになる（例：棚の上に物を置くとき）。

あまり一般的ではない症状：

  • 吐き気
  • 軽い頭痛、平衡感覚(結果として、患者は転倒を呈することがあります。したがって、転倒歴に前庭機能不全を鑑別診断として加えることが重要です。こちらのGeeky Medicsガイドを参照してください。)。

臨床検査

最も多い所見：

  • Dix-Hallpike test陽性-回転性めまいと眼振につながる

検査

現在、耳介の場所と動きを描写できる検査は存在しない。 BPPVを誘発するために行われる唯一の標準的な検査は、Dix-Hallpikeテスト（DHT）です。 DHTが陽性であれば、感度82％、特異度71％の後半規管BPPVと確定される。13 適切な訓練を受けた臨床医のみが、DHTを実施すべきである。 DHTの実施方法については、こちらのGeeky Medicsのガイドとビデオをご覧ください。

検査が陽性の場合、次のような症状が現れます:

  1. 潜伏期間-5～20秒後の眼振の発現
  2. めまい
  3. 回転性および垂直眼振（上方振動および患耳方向）

これらの症状は潜伏期間とともに徐々に始まり、激しく増加したのち疲労により徐々に低下していきます。 座位に戻ると、めまいが長引き、眼振が反転する。 これらの特徴のいずれかがない場合（潜時なし、めまいなし、眼振持続）、中枢性の原因がないか調べる。 また、BPPVは一般に片眼性であるため、陽性反応は片方の眼に現れることが多い。 もし、両側で陽性であれば、外側半規管性BPPV、前庭神経炎、または中枢性の原因を示唆する。

DHTの禁忌は以下の通りです。

  • 首や背中に関連する病気がある患者（重度の関節リウマチ、頸部狭窄、脊髄損傷、椎骨動脈疾患、頸動脈狭窄など）2

差別診断

他の疾患を指す可能性があるので、陰性症状を除外することが重要です。 確立すべき重要な陰性症状は以下の通りである。

  • 持続するめまい-メニエール病
  • 耳鳴り、難聴、耳閉感-メニエール病、迷路炎
  • 長く徐々に起こる、ウイルス性の前兆-前庭神経炎を示唆するものです。 視覚、言語、運動、感覚の喪失 – CNS病変を示唆
  • 垂直・下拍動眼振 – CNS病変を示唆

一般的な耳鼻科疾患、神経疾患、その他の疾患を区別する特徴を表 1 に示します。

表1. BPPV

の鑑別診断 特徴的な鑑別症状
耳科疾患 メニエル病 持続的めまい
メニエル病 持続しためまい。 変動性難聴、耳閉感、患耳の耳鳴り
前庭神経炎 ウイルス性前駆症状に続き、難聴と潜在的耳鳴りがある。 緩やかな発症
迷路炎 ウイルス性の前駆症状に続き、耳鳴りが起こる可能性がある。 緩やかな発症
神経疾患
前庭片頭痛 症状は5分から72時間続く、現在の片頭痛歴（他の特徴を持つ – e. col.g. 頭痛、羞明、前兆など）
脳幹/小脳卒中（または一過性虚血発作） 非常に突然の発症、その他の神経症状-構音障害、嚥下困難。 感覚・運動障害
その他の疾患
頸椎めまい 頸椎変性疾患
薬剤によるもの誘発性 カルバマゼピン。 フェニトイン、降圧剤などの副作用として、めまいや立ちくらみが生じることがある

管理

保存的管理

BPPVはしばしば自己限定性であり、症状は発症から6カ月以内に治まることがある。3

  • めまいの症状を誘発するような姿勢を避ける
  • 症状が再発する可能性があることを患者に伝えるべきである。 14

医学的管理

症状が持続する場合は、前庭リハビリテーションを実施する必要がある。 5076>

Repositioning techniques

  • 後管性BPPVに推奨される方法の1つはEpley manoeuvreである。 その目的は、ずれた耳介の粒子を後管から声帯に戻すことです。 Geeky MedicsのEpley manoeuvreの方法に関するガイドとビデオはこちら
  • その他のテクニックとしては、Semont manoeuvre、Brandt-Daroff exercises、modified Epley manoeuvre（後者は手順を教えれば、患者が自宅で行うことができる）です。

薬物療法

  • 制吐剤-プロクロルペラジンまたはサイクリジン
  • 前庭鎮静剤-シナリジンまたはベタヒスチン（ヒスタミンアナログ）

しかし、文献ではこれらの薬物は症状の抑制にほとんど効果がないことが指摘されています15。 それゆえ、再ポジショニング法が臨床家にとって頼みの綱となっている。

外科的管理

外科的介入は通常、再ポジショニング法の繰り返しに反応しない難治性の症状を持つ患者にのみ行われる。 5076>

  • 後半規管の神経切断（単神経切断による）
  • 後半規管の切除（経乳様突起アプローチによる）2

その他

患者の生活の他の側面についても相談することが重要である。

  • めまいがするとき、あるいは運転が発作を誘発するときは、車を運転しないように助言する。
  • 職業上の危険（例：機械作業、高所作業など）がある場合は、雇用者に知らせるよう患者に助言する。

キーポイント

  • BPPVは体位性めまいの繰り返しを特徴とする内耳障害です
  • めまいは寝返り、上を向くなど特定の頭の動きで誘発されます

    • 女性に多い（2.5歳以下）。

  • BPPVのほとんどの症例は特発性であり、既知の二次的原因には頭部外傷や前庭神経炎／迷路炎がある
  • 症状は、頭の動きによって誘発され、30秒から1分続くめまいと、それに伴う吐き気、軽い頭痛、平衡感覚障害などである。
  • 主な検査はDix-Hallpikeテストである。
  • 管理は通常、支持療法である。
  • 症状が持続する場合は、Epleyの操作で治療することがある。
  • BPPVは一般に自己限定的である。 BPPVです。
  • Benign Paroxysmal Positional Vertigo（良性発作性頭位めまい症）。 2016年に出版された。
  • Bhattacharyya,Nほか.クリニカルプラクティスガイドライン: 良性発作性頭位めまい症（更新版）. 2017年発行。
  • Joseph Furman、Stephen Cass. 良性発作性頭位めまい症. 1999年発行。
  • Baloh RW, Honrubia V, Jacobson K. Benign positional vertigo: clinical and oculographic features in 240 cases.の項参照。 1987年に発表。
  • Lopez-Escamez JA, Gamiz MJ, Fernandez-Perez A, et al. 良性発作性頭位めまい症の長期予後と健康関連のQOL(生活の質). 2005年掲載。
  • Bruce Blaus. 内耳の解剖学。
  • エックデールEG. 胎生哺乳類の骨性迷路（内耳）の比較解剖学的研究． 2013年発行。
  • クリステン・デイヴィス. 内耳の話。 2018年発行
  • Lundberg YW, Xu Y, Theissen KD, Kramer KL. 耳石器および耳石器発生のメカニズム． 2015年に掲載されました。
  • オープンスタックスカレッジ. マクラと平衡
  • アンドリュー・ボールドウィン、ニナ・ヒェルデ、シャーロット・グーマラッツー、ギル・マイヤーズ. オックスフォード・ハンドブック・オブ・クリニカル・スペシャリティーズ第10巻耳鼻咽喉科. 2016年発行
  • Lopez-Escamez JA, Lopez-Nevot A, Gamiz MJ, et al. 構造化臨床歴を用いためまいの一般的な原因の診断. 2000年発行。
  • コクラン・ライブラリ。 良性発作性頭位めまい症に対するEpley（管状体位変換）操作法。 2014年に掲載されました。
  • コクラン・ライブラリ. 後管性良性発作性頭位めまい症（BPPV）に対するEpley（管状突起再位置決め）操作法の修正。 2012年掲載

    • 査読者

    Ms Shadaba Ahmed and Dr Elizabeth Cotzias

    コンサルタントENT外科医およびENTレジストラ

    編集

    Hannah Thomas

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