Discussion
我々の知る限り、多数の患者（5000人以上）を用いて尿沈渣に少なくとも1個の精子が認められるかどうかを調べ、この所見と臨床背景因子との関連を評価した最初の研究である。 これまで、尿沈渣中の精子の存在は、臨床的な意義はほとんどなく、通常、性行為やマスターベーションの後に尿道に滞留した精液成分が混ざり合い、精子が尿中に取り込まれた生理学的な状況で見られるものとして扱われてきた。 本研究では、尿沈渣検体の1.6％（339/20,937）に少なくとも1個の精子が含まれており、尿沈渣検査を受ける一般臨床患者の5.6％（282/5,005）が少なくとも1個の精子を含む検体を提出していることが示された。 さらに、尿沈渣中に少なくとも1個の精子が存在することは、射精障害の危険因子として知られている糖尿病、結腸癌の骨盤手術歴、TURP歴、α1ブロッカーまたはSSRIの使用と独立して関連していることが判明した 。 尿沈渣中に少なくとも1個の精子が存在することと関連する因子とREと強く関連する因子との間にかなりの重複があることがわかった . 射精障害に関連する医学的要因を評価する研究は数多く存在する。 しかし、問題なのは、文献上の射精障害の定義が標準化されていないことと、ほとんどの研究で射精障害の割合が検証されていない自己報告式の質問票によって主観的に評価されていることである 。 例えば、REの強い関連因子として知られているα1ブロッカーの使用に関しては、REの定義が異なることやREの評価方法が異なることにより、REの発生率は0.9％から28.1％と幅広く報告されている。 本研究の目的は、尿沈渣の発生率や危険因子を明らかにすることではなく、実際の臨床現場において「尿沈渣中に少なくとも1個の精子が存在すること」とどのような臨床背景が関連し得るかを明らかにすることにある。 興味深いことに，「尿沈渣中に少なくとも1個の精子が存在する」場合の関連因子は，いわゆるREに関するものと類似していることが分かった。
したがって，尿沈渣中に少なくとも1個の精子が存在することと上記の臨床因子との密接な関連については，2つの仮説が提案され得る。 第一の可能性は，慢性的な神経障害または神経経路の直接的な損傷により，内尿道括約筋の機能不全が生じ，内尿道開口部の閉鎖が不十分になって精子が後尿道へ漏出することである． 我々の研究では、尿沈渣中に少なくとも1個の精子が存在する割合は、糖尿病患者および大腸癌の骨盤内手術を受けた患者でそれぞれ8.1％（135/1,663）および18.9％（10/53）であった。 糖尿病性自律神経障害は、射精障害を含む幅広い臨床障害の一因であり、糖尿病男性の約 3 分の 1 が罹患していると報告されている。 さらに、大腸がんに対する骨盤内手術の既往がある患者さんでは、射精に関わる神経経路の損傷が射精障害の主な原因であると言われています 。 特に糖尿病患者においては、糖尿病治療の種類と尿沈渣中の精子1個以上の検出率が有意に関連していることが本研究で示された。 実際、インスリン治療を受けている患者は、経口血糖降下剤で治療を受けている患者よりも有意に高い検出率を示した。 このことは、糖尿病の重症度が尿沈渣中の精子1個以上の検出率と関連している可能性があるとの推測から、一部説明できるかもしれない。 また、HbA1c値、糖尿病罹病期間、糖尿病関連合併症の有無などの様々な要因が、尿沈渣中の少なくとも1個の精子と関連するかどうかを今後の研究で評価する予定である。
第2の説明は、外傷性または薬剤による障害が、射精時の膀胱頸部の内尿道開口部の閉鎖に直接影響するということである． 我々の研究では，尿沈渣中に少なくとも1個の精子が存在した場合の発生率は，α1ブロッカー使用者，SSRI使用者，TURP歴者でそれぞれ7.1％（72/1,015），11.4％（10/88），10.6％（12/113）であることが実証された。 また、SSRIなどの向精神薬は、勃起不全、無オルガスム症、REなどの性機能障害と関連することが報告されている。 我々はさらに、α-1ブロッカーの種類が尿沈渣中の少なくとも1個の精子の発生率に影響を与えるかどうかを検討した。 その結果，シロドシン投与群では，タムスロシンやナフトピジルなどの他のα-1ブロッカー投与群に比べ，尿沈渣中の精子1個以上の検出率が有意に高かった． 興味深いことに、シロドシンで治療された患者の尿沈渣中の少なくとも1つの精子の検出率は、我々の研究では10.4％であり、過去の報告におけるシロドシンによるREの発生率（14.2％〜28.1％）よりも低かった … さらに、REはTURPの主な合併症の一つであり、TURP後のREの発生率は膀胱頸部切除の程度により36％から100％と幅がある＜9264＞＜2790＞本研究にはいくつかの長所がある。 まず、サンプルサイズが大きく（5,000人以上）、選択バイアスのリスクを低減することができた。 第二に、本研究で使用された精子検出方法は非常に正確であった；すなわち、精子は尿中成分分析器を用いて検出され、陽性所見は研究の目的を知らない訓練を受けた医療技術者により確認された。 以前、我々は自動分析器を用いて検査した尿中の精子の検出率を、検査技師が評価したものと比較した。 150人の患者を対象として、検査技師が尿沈渣中に少なくとも1個の精子を検出した患者は4人であり、そのうち自動分析装置が精子を検出できた患者は1人だったので、分析装置による偽陰性率は75%であった。 検査技師が尿沈渣中に精子を認めなかった患者は146名であり、このうち自動分析装置は精子を検出できなかったので、分析装置による偽陽性率は0％であった。 全体の一致率は98％であった。 しかし、本研究の限界についても言及しておく必要がある。 まず、尿沈渣の総検査回数が被験者によって異なっていたことである。 興味深いことに、精子群の患者のうち、すべての検体から精子が検出されたわけではなかった。 そこで、観察期間中に尿検査と尿沈渣検査を2回以上実施した患者のみを対象とした。 患者あたりの平均検査回数は4.2回であり、尿沈渣検査のうち30.1±15.4%が精子の有無の評価を含むものであった。 次に，尿沈渣中の精子1個以上の有無に関する7つの独立した指標のうち，4因子（若年（4720>65），総検査回数（≥4），糖尿病，α1ブロッカー使用）はオッズ比2以下の弱い独立因子であり，これらの因子が何らかのバイアスを持って抽出された可能性は否定できない． 第三に，尿沈渣中の精子の存在と強く関連する性交や自慰の直後に尿を採取したかどうかなど，患者の性行為に関するデータがないことである． 最初の数滴は尿道口のゴミで汚染される可能性が高いので、最初の尿サンプルは廃棄し、2回目の尿サンプルを提出するように患者に指示した。 また、尿道内に残った精子によって検体が汚染される可能性を最小限に抑えることができます
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