Alai

Inleiding

Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV) is een binnenooraandoening die wordt gekenmerkt door steeds terugkerende korte aanvallen van positievertigo.1 BPPV is de meest voorkomende oorzaak van vertigo.2

Het gebruik van het woord ‘goedaardig’ weerspiegelt de goede prognose van BPPV, aangezien de oorzaak waarschijnlijk perifeer en niet centraal is.5 Studies hebben echter aangetoond dat ongediagnosticeerde en onbehandelde gevallen van BPPV klinische gevolgen kunnen hebben voor patiënten, zoals een risico op vallen, en psychologische gevolgen, zoals problemen met de kwaliteit van leven.6 Paroxysmale vertigo verwijst naar het plotseling en snel optreden van vertigo bij bepaalde hoofdbewegingen.3

Vertigo is een illusoir gevoel van beweging van zichzelf of van de omgeving in afwezigheid van echte beweging.3 Positionele duizeligheid is het uitlokken van een draaierig gevoel door veranderingen in de positie van het hoofd ten opzichte van de zwaartekracht (bijv. omrollen in bed, vooroverbuigen en omhoog kijken).4

Anatomie van het binnenoor

Het binnenoor bestaat uit twee delen – het benige labyrint en het membraneuze labyrint (Figuur 1). Het benig labyrint bestaat uit holten in het petrosale deel van het slaapbeen. Het bevat het slakkenhuis, het voorportaal en de halfcirkelvormige kanalen. Het membraneuze labyrint bevindt zich binnen het benige labyrint. Het bestaat uit het slakkenhuis, de halfcirkelvormige kanalen, het utricle en de saccule. Het slakkenhuis wordt beschouwd als het spiraalvormige orgaan voor het gehoor. De halfcirkelvormige kanalen, de saccule en de utricule vormen het vestibulaire apparaat, dat bijdraagt tot het evenwicht.

De halfcirkelvormige kanalen, binnen de halfcirkelvormige kanalen, bestaan uit drie afzonderlijke delen die samenkomen in de utricle (gelegen anterieur aan de saccule in het vestibule) (Figuur 1). De drie onderdelen worden genoemd naar hun anatomische positie – anterior, lateral en posterior halfcirkelvormige kanalen. De vlakken van deze halfcirkelvormige kanalen vormen stompe hoeken ten opzichte van elkaar. Deze kanalen zijn gevuld met een vloeistof die endolymfe wordt genoemd. Zij hebben ook vergrote uiteinden wanneer zij de utricle bereiken, ampullae genaamd. De ampulla bevat sensorische receptoren die veranderingen in de stroom van endolymfe bij hoofdbewegingen waarnemen. Dit zendt signalen naar de hersenen voor evenwichtscontrole.8,9

Een ander belangrijk onderdeel van het vestibulaire systeem zijn de otoconia. Dit zijn biokristallen die aanwezig zijn in de utricel en de saccule (figuur 2). Zij bevinden zich boven de haarcellen (kinocilia en stereocilia) in de macula (sensorisch epitheel), die zich in de utricel en de saccule bevindt. De otoconia worden verplaatst bij bewegingen van het hoofd, hetgeen leidt tot depolarisatie van de sensorische haarcellen. Dit genereert elektrische signalen die door de nervus vestibularis worden doorgegeven aan het CZS. Dit stimuleert op zijn beurt het CZS om met passende reacties te reageren en zorgt voor de handhaving van het evenwicht.10

Pathofysiologie

Er zijn verschillende theorieën over waarom BPPV optreedt bij patiënten, en dit is afhankelijk van de specifieke locatie van de problemen binnen de halfcirkelvormige kanalen. Het posterieure kanaal is het meest aangetast bij BPPV. Het laterale, anterieure of meervoudige kanaal kan echter ook aangetast zijn. Een van de meest begrepen en aanvaarde theorieën voor het achterste halfcirkelvormige kanaal is canalolithiasis. Dit beschrijft de verplaatsing van vrij zwevende otoconiumdeeltjes uit de macula die vervolgens vast komen te zitten in het posterieure kanaal. De losgemaakte otoconiumdeeltjes kunnen, samen met de endolymfe, de haarcellen blijven stimuleren, zelfs nadat de hoofdbewegingen zijn gestopt. Dit leidt tot een abnormaal gevoel van duizeligheid en nystagmus wanneer het hoofd beweegt in het vlak van het aangetaste halfcirkelvormige kanaal.1,2,3,12

Oorzaken

De meeste gevallen van BPPV zijn idiopathisch.

Andere bekende oorzaken van BPPV zijn:

• Letsel aan het hoofd
• Vestibulaire neuronitis (post-virale ziekte)
• Labyrinthitis (als gevolg van leeftijdsgebonden degeneratie van het labyrint)
• Complicaties van mastoïd/stemband chirurgie

Risicofactoren

Risicofactoren voor het ontstaan van BPPV zijn onder andere:

• Oldere leeftijd (begin vaak tussen 40 en 60 jaar).
• Vrouwelijk geslacht (vrouwen hebben twee keer zoveel kans op BPPV in vergelijking met mannen)
• De ziekte van Genière (meestal in 30% van de gevallen gediagnosticeerd naast BPPV)
• Patiënten met migraine en/of angststoornissen2

Geschiedenis en onderzoek

Geschiedenis

De meest voorkomende symptomen zijn:

• Korte episoden van duizeligheid die meestal 30 seconden tot 1 minuut duren
• Symptomen die worden uitgelokt door bewegingen van het hoofd, zoals omrollen in bed, omhoog kijken (bijv.b.v. een voorwerp op een plank leggen), voorover buigen (b.v. bij het strikken van schoenveters, gaan zitten)

Minder vaak voorkomende symptomen zijn:

• Nausea
• Licht in het hoofd, onevenwichtigheid (als gevolg hiervan kunnen patiënten zich presenteren met een val – vandaar dat het cruciaal is om vestibulaire disfunctie als differentiële diagnose in uw valanamnese te hebben; zie de Geeky Medics gids voor de beoordeling van valincidenten hier).

Klinisch onderzoek

meest voorkomende bevindingen:

• Dix-Hallpike test positief – leidend tot draaiduizeligheid en nystagmus

Onderzoeken

Er zijn momenteel geen onderzoeken die de plaats en beweging van otoconia kunnen aantonen. Het enige gouden-standaard onderzoek dat wordt uitgevoerd om BPPV aan te tonen is de Dix-Hallpike Test (DHT). Een positieve DHT bevestigt BPPV van het achterste halfcirkelvormige kanaal, met een gevoeligheid van 82% en een specificiteit van 71%.13 Alleen een goed opgeleide clinicus mag de DHT uitvoeren. Bekijk de Geeky Medics gids en video over hoe de DHT uit te voeren hier.

Als de test positief is, zal er sprake zijn van:

1. latentieperiode – het begin van nystagmus na 5 tot 20 seconden
2. Vertigo
3. Rotatoire en verticale nystagmus (omhoog kloppend en in de richting van het aangedane oor)

Deze symptomen zullen geleidelijk beginnen met de latentieperiode, dan intens toenemen en geleidelijk afnemen als gevolg van de vermoeidheid. Zodra de patiënt weer gaat zitten, is er langdurige duizeligheid en omkering van de nystagmus. Als een van deze kenmerken afwezig is (geen latentie, geen vertigo en aanhoudende nystagmus), onderzoek dan naar een centrale oorzaak. Bovendien is BPPV over het algemeen unilateraal, zodat positieve bewegingen vaak in één oog zullen zijn. Indien de test bilateraal positief is, kan dit wijzen op BPPV van het laterale halfcirkelvormige kanaal, neuritis vestibularis, of een centrale oorzaak.2

Contra-indicaties voor DHT zijn:

• Patiënten met nek- of ruggerelateerde pathologie (d.w.z. ernstige reumatoïde artritis, cervicale stenose, ruggenmergletsel, vertebrale slagaderziekte of carotisstenose).2

Differentiële diagnoses

Het is belangrijk om negatieve symptomen uit te sluiten, aangezien deze op andere aandoeningen kunnen wijzen. Cruciale negatieven die moeten worden vastgesteld zijn:

• Persisterende duizeligheid – indicatief voor de ziekte van Menière
• Tinnitus, gehoorverlies of aurale volheid – indicatief voor de ziekte van Menière, labyrinthitis
• Lang en geleidelijk begin, viraal prodroom – indicatief voor vestibulaire neuronitis, labyrinthitis
• Visueel, spraak-, motorisch of sensorisch verlies – indicatief voor een CNS laesie
• Verticale/down-beating nystagmus – indicatief voor een CNS laesie

Verder onderscheidende kenmerken tussen veel voorkomende otologische, neurologische en andere aandoeningen zijn te vinden in tabel 1.

Tabel 1. Differentiële diagnoses van BPPV

Differentiële diagnoses van BPPV	Karakteristieke onderscheidende symptomen
Otologische ziekten
De ziekte van Ménière	Aanhoudende duizeligheid, fluctuerend gehoorverlies, oorsuizen in het aangedane oor
Vestibulaire neuritis	Volgt een viraal prodroom, met gehoorverlies en mogelijk oorsuizen; geleidelijk begin
Labyrinthitis	Volgt een viraal prodroom, tinnitus kan optreden; geleidelijk begin
Neurologische aandoeningen
Vestibulaire migraine	Symptomen kunnen 5 min. tot 72 uur aanhouden, huidige voorgeschiedenis van migraine (met andere kenmerken – bijv.g. hoofdpijn, fotofobie, visuele aura enz)
Hersenstam/cerebellaire beroerte (of transient ischaemic attack)	Zeer plotseling begin, andere neurologische symptomen – dysarthrie, dysfagie, sensorisch/motorisch verlies
Andere ziekten
Cervicale vertigo	Geschiedenis van degeneratieve cervicale wervelkolom ziekte
Medicatie-veroorzaakte	Carbamazepine, fenytoïne, antihypertensiva kunnen bijwerkingen hebben zoals duizeligheid en/of vertigo

Behandeling

conservatieve behandeling

BPPV is vaak een zelflimiterende aandoening en de symptomen kunnen binnen 6 maanden na het begin verdwijnen.3 Patiënten moet worden geadviseerd om:

• posities te vermijden die vertigo-symptomen kunnen uitlokken
• Aan te geven dat de symptomen kunnen terugkeren. Eén studie stelde vast dat 36% van de symptomen binnen 48 maanden terugkeerden.14

Medisch beheer

Als de symptomen aanhouden, moet vestibulaire revalidatie worden uitgevoerd. Dit kan worden gedaan met:

Repositietechnieken

• Een van de aanbevolen technieken voor BPPV achter in het kanaal is de Epley-manoeuvre. Het doel is om de verplaatste otoconiale deeltjes terug te plaatsen in de utricle vanuit het posterieure kanaal. Zie de Geeky Medics gids en video over hoe de Epley manoeuvre uit te voeren hier.
• Andere technieken zijn de Semont manoeuvre, de Brandt-Daroff oefeningen en de gemodificeerde Epley manoeuvre (de laatste twee kunnen thuis worden uitgevoerd door de patiënten als ze eenmaal de stappen zijn geleerd).

Medicijnen

• Anti-emetica – prochlorperazine of cyclizine
• Vestibulaire sedativa – cinnarizine of betahistine (histamine analoog)

De literatuur suggereert echter dat deze medicamenten weinig effect hebben op het onder controle houden van de symptomen.15 Chirurgische behandeling

Chirurgische interventie wordt gewoonlijk gereserveerd voor patiënten met hardnekkige symptomen, die niet reageren op herhaalde repositieprocedures. De twee chirurgische opties zijn:

• Denervatie van het achterste halfcirkelvormige kanaal (door enkelvoudige neurectomie)
• Obliteratie van het achterste kanaal (via een trans-mastoïde benadering)2

Anderen

Het is belangrijk om ook advies te geven over andere aspecten van het leven van een patiënt:

• Adviseer de patiënt niet te rijden als hij zich duizelig voelt of als het rijden de episodes uitlokt.
• Adviseer de patiënt om zijn werkgever in te lichten wanneer dit een beroepsrisico kan inhouden (bv. werken met machines, op hoogte enz.).

Kernpunten

• BPPV is een binnenooraandoening die wordt gekenmerkt door herhaalde episoden van positieduizeligheid
• De duizeligheid wordt uitgelokt door bepaalde hoofdbewegingen, zoals omrollen in bed, omhoog kijken enz…
• Het komt vaker voor bij vrouwen (2:1), en patiënten >40 jaar oud
• De meeste gevallen van BPPV zijn idiopathisch; bekende secundaire oorzaken zijn hoofdletsel en vestibulaire neuronitis/labyrinthitis
• Symptomen zijn duizeligheid, uitgelokt door hoofdbewegingen, die 30 seconden tot 1 minuut duurt, met bijbehorende misselijkheid, licht gevoel in het hoofd en onevenwichtigheid.
• Het belangrijkste onderzoek is de Dix-Hallpike-test.
• De behandeling is meestal ondersteunend. Als de symptomen aanhouden, kunnen patiënten worden behandeld met de manoeuvre van Epley.
• BPPV is over het algemeen zelflimiterend

1. GP Notebook. BPPV.
2. Benigne Paroxysmale Positionele Vertigo. Gepubliceerd in 2016.
3. Bhattacharyya, N et al. Clinical Practice Guideline: Benigne Paroxysmale Positionele Vertigo (Update). Gepubliceerd in 2017.
4. Joseph Furman en Stephen Cass. Benigne Paroxysmale Positionele Vertigo. Gepubliceerd in 1999.
5. Baloh RW, Honrubia V, Jacobson K. Benign positional vertigo: clinical and oculographic features in 240 cases. Gepubliceerd in 1987.
6. Lopez-Escamez JA, Gamiz MJ, Fernandez-Perez A, et al. Long-term outcome and health-related quality of life in benign paroxysmal positional vertigo. Gepubliceerd in 2005.
7. Bruce Blaus. Interne Oor Anatomie.
8. Ekdale EG. Comparative Anatomy of the Bony Labyrinth (Inner Ear) of Placental Mammals. Gepubliceerd in 2013.
9. Kristen Davies. Het binnenoor. Gepubliceerd in 2018.
10. Lundberg YW, Xu Y, Theissen KD, Kramer KL. Mechanismen van Otoconia en Otolith Development. Gepubliceerd in 2015.
11. OpenStax College. Maculae en Equilibrium.
12. Andrew Baldwin, Nina Hjelde, Charlotte Goumalatsou en Gil Myers. Oxford Handbook of Clinical Specialties 10th Ear, Nose and Throat. Gepubliceerd in 2016.
13. Lopez-Escamez JA, Lopez-Nevot A, Gamiz MJ, et al. Diagnosis of common causes of vertigo using a structured clinical history. Gepubliceerd in 2000.
14. Cochrane Library. De Epley (canalith respositioning) manoeuvre voor benigne paroxysmale positionele vertigo. Gepubliceerd in 2014.
15. Cochrane bibliotheek. Modificaties van de Epley (canalith repositioning) manoeuvre voor posterieur kanaal benigne paroxysmale positionele vertigo (BPPV). Gepubliceerd in 2012.

Reviewers

Mrs Shadaba Ahmed en Dr Elizabeth Cotzias

Consultant KNO-chirurg en KNO-registrar

Editor

Hannah Thomas