Discussie
Het is algemeen aanvaard dat tabak en nicotine in het bijzonder een emetogeen effect hebben. De meeste mensen ervaren misselijkheid en diarree bij hun eerste sigaret. Een meta-analyse van Greenland et al. gaf aan dat nicotinepleisters ook geassocieerd zijn met een verhoogde incidentie van misselijkheid. Wij en anderen hebben daarentegen aangetoond dat roken de incidentie van PONV vermindert en dat deze vermindering verband houdt met het aantal sigaretten dat per dag wordt gerookt. Er zijn ook studies die aantonen dat roken en intranasale nicotine de ernst van postoperatieve pijn verminderen.
Er zijn talrijke stoffen in sigarettenrook die verantwoordelijk zouden kunnen zijn voor deze postoperatieve effecten. De resultaten van de huidige studie wijzen er echter op dat nicotine een belangrijke rol kan spelen bij de preventie van PONV. Bij patiënten die 10mg transdermale nicotine toegediend kregen, was de incidentie van PONV significant verminderd in vergelijking met niet-rokers. De nicotinepleister werd aangebracht bij patiënten die in het verleden rokers waren, maar die minstens 5 jaar voordien gestopt waren met roken. Inclusie van een groep niet-rokers die de nicotinepleister kregen, zou meer robuuste resultaten hebben opgeleverd, maar het gebruik van dergelijke pleisters wordt niet aanbevolen bij niet-rokers.
Naast nicotine kunnen ook andere stoffen uit sigarettenrook (zoals koolmonoxide, antabine, anabosine, alcoholen en polycyclische aromatische koolwaterstoffen) bijdragen aan het antiemetische effect. Daarom werd de incidentie van PONV bij niet-rokers ook vergeleken met een groep patiënten met chronische blootstelling aan sigarettenrook om mogelijke verschillen tussen deze patiënten en de nicotinepleistergroep te evalueren. We vonden echter geen statistisch verschil tussen patiënten met nicotinepleisters en rokers in het verminderen van de incidentie van PONV na laparoscopische cholecystectomie.
Het mechanisme van het antiemetische effect van nicotine wordt niet volledig begrepen. Vermoedelijk remt nicotine de serotonine 5-HT3 receptoren, die misselijkheid en braken kunnen beïnvloeden. Een stimulerend effect op de gastro-intestinale motiliteit zou de symptomen van misselijkheid en braken kunnen beïnvloeden. Transdermale toepassing van nicotine bij gezonde niet-rokende vrijwilligers versnelt de motiliteit van het rectosigmoïd colon.
Een ander mogelijk mechanisme is de invloed van nicotine op het hepatisch metabolisme van vluchtige anesthetica. Het is aangetoond dat vluchtige anesthetica de belangrijkste oorzaak zijn van PONV in de eerste 2 postoperatieve uren. Vluchtige anesthetica, waaronder halothaan, worden gemetaboliseerd door de cytochroom P450 2E1 enzymroute in de lever, die wordt geïnduceerd door nicotine. Ten tijde van deze studie werd halothaan veel gebruikt in Roemenië en hadden anesthesisten veel ervaring met het gebruik ervan bij volwassenen. Sindsdien wordt isofluraan en sevofluraan gebruikt, maar bij het begin van onze studie was dit niet de situatie in ons ziekenhuis. In elk geval zijn de effecten van halothaan op PONV vergelijkbaar met die van andere vluchtige geneesmiddelen, en daarom denken wij niet dat het gebruik van halothaan onze resultaten heeft beïnvloed. Verhoogd metabolisme van vluchtige anesthetica zou hun farmacokinetiek kunnen beïnvloeden en dus, misschien, hun vermogen om PONV te induceren in de vroege postoperatieve periode. Het is echter twijfelachtig of 16 uur transdermale nicotine het levermetabolisme zou induceren.
Inductie van het levermetabolisme zou ook resulteren in een sneller metabolisme van opioïden, wat zou leiden tot een verhoogde behoefte aan analgetica zowel intraoperatief als postoperatief. Er zijn inderdaad gegevens die een verhoogde behoefte aan pethidine en morfine bij rokers aantonen. In onze studie waren er echter geen significante verschillen in de behoefte aan opioïden tussen de onderzoeksgroepen. Interessant is dat nicotine-geïnduceerde analgesie is gedocumenteerd in experimentele studies op muizen en ratten.
Een andere factor die onze resultaten zou kunnen hebben beïnvloed was de toediening van een profylactische dosis droperidol bij de inductie van anesthesie, een veel gebruikte praktijk in ons ziekenhuis ten tijde van de studie. Hoewel in 2001 de US FDA caution statement betreffende het gebruik van droperidol werd uitgegeven, was ten tijde van deze studie het gebruik van droperidol algemeen aanvaard. Bovendien zagen we geen secundaire effecten met dit geneesmiddel, hoogstwaarschijnlijk omdat we een kleine dosis gebruikten (1,25mg tijdens inductie). Niettemin is het mogelijk dat de waargenomen verschillen tussen niet-rokers en degenen die werden blootgesteld aan nicotine of sigarettenrook het gevolg zijn van een interactie tussen nicotine en droperidol, hoewel droperidol ook werd toegediend aan niet-rokers. Naast droperidol kan het gebruik van benzodiazepinen (diazepam en midazolam) en atropine als anticholinergicum antiemetische effecten hebben gehad en hun combinatie kan de resultaten van het onderzoek hebben beïnvloed. De drie geneesmiddelen (diazepam, midazolam en atropine) werden echter toegediend aan alle patiënten in de drie studiegroepen, zodat niet kan worden verwacht dat het gebruik van deze geneesmiddelen verantwoordelijk is voor de waargenomen verschillen tussen de behandelingsgroepen.
Het is waar dat de in deze studie gebruikte anesthesietechniek niet vergelijkbaar is met de huidige standaardtechnieken, en de resultaten van de studie zijn misschien niet overdraagbaar omdat sommige van de gebruikte geneesmiddelen nu niet meer worden gebruikt. Niettemin werden door de studieopzet drie homogene groepen gecreëerd vanuit het oogpunt van anesthesietechniek en de hier besproken beperkingen veranderen niets aan de belangrijkste resultaten van de studie.